BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA

A. IDENTITAS DIRI (Diisi oleh siswa)

Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah (SMA)

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi dalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional
bidang Olahraga) Nasional, Daerah, dsb)

Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang olahraga (misalnya Piagam, Medali, atau
Sertifikat) dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian ( scanning)
atau foto yang disertai dengan surat Keterangan dari penyelenggara.

Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses verifikasi ditemukan
adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami
bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh panitia seleksi
SNMPTN-SBMPTN 2021 di PTN pilihan.

.................................2021

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Sekolah Siswa Peserta SNMPTN 2021
SMA/MA/SMK...........................................

Materai Materai
6000 6000

(..........................................)** (.....................................................)*

Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN

** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah