Pankreatitis et causa Batu Empedu

Abstrak

Pankreatitis adalah reaksi peradangan pancreas. Etiologi penyakit ini ada banyak, namun
yang utama adalah karena batu empedu dan alcohol. Pathogenesis penyakit ini didasarkan pada
aktivitas enzim di dalam pancreas yang mengakibatkan autodigesti organ. Penyakit ini biasanya
menimbulkan gejala utama seperti nyeri epigastrium yang muncul secara tiba-tiba dan muntah.
Dan setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium biasanya didapatkan kadar amilase serum yang
meningkat. Penatalaksanaan yang dapa dilakukan meliputi terapi konservatih untuk kasusu
ringan dan pembedahan untuk kasusu berat.

Kata kunci: pankreatitis akut

Abstract

Pancreatitis is a reaction of pancreatic inflammation. This etiology exists a lot, but the main one
is due to gallstones and alcohol. Pathogenesis is done on the pancreas process that produces an
autodigestion organ. These diseases usually cause symptoms such as epigastrium that appears
suddenly and vomit. And after laboratory tests are usually found levels of increased serum
amylase. Treatments that may be performed include therapy for mild cases and surgery for
severe cases.

Key words: acute pancreatitis

Pendahuluan

Pankreas merupakan suatu organ yang mempunyai fungsi endokrin dan eksokrin,dan
kedua fungsi ini saling berhubungan. Fungsi eksokrin yang utama adalah untuk memfasilitasi
proses pencernaan melalui sekresi enzim-enzim ke dalam duodenum proksimal. Sekretin dan
kolesistokinin-pankreozimin merupakan hormone traktus gastrointestinal yang membantu dalam
mencerna zat zat makanan dengan mengendalikan sekret pankreas. Sekresi enzim pankreas yang
normal berkisar dari1500-2500 mm/hari. Pankreatitis (inflamasi pankreas) merupakan penyakit
yang serius pada pancreas dengan intensitas yang dapat berkisar mulai dari kelainan yang relatif
ringan dan sembuh sendiri hingga penyakit yang berjalan dengan cepat dan fatal yang tidak
bereaksi terhadap berbagai pengobatan. Pada makalah ini penulis akan membahas tentang apa itu
pankreatitis akut, epidemiologi, etiologi, prognosis, serta tatalaksananya.

Anamnesis

Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan
memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non-verbal mengenai riwayat penyakit si pasien.
Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiaannya yaitu segala hal
yang diceritakan penderita.
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis
atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan teknik autoanamnesis yaitu
anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab
semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik
karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia
rasakan1
Untuk individu dewasa, riwayat komprehensif mencakup mengidentifikasi data dan sumber
riwayat, keluhan utama, penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, dan
riwayat pribadi dan sosial. Pasien yang baru dirawat di rumah sakit atau klinik patut dilakukan
pengkajian riwayat kesehatan komprehensif, akan tetapi dalam banyak fasilitas akan lebih tepat
bila dilakukan wawancara yang lebih terfokuskan atau berorientasi masalah yang
pelaksanaannya fleksibel.1
Dalam kasus ini, dokter melakukan autoanamnesis kepada ibu yang berumur 45 tahun tersebut.
Riwayat kesehatan yang perlu dikumpulkan meliputi:
(1) Identifikasi data meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan,
dan status perkawinan;
(2) Keluhan utama yang berasal dari kata-kata pasien sendiri yang menyebabkan pasien mencari
perawatan;
(3) Penyakit saat ini meliputi perincian tentang tujuh karakteristik gejala dari keluhan utama
yaitu lokasi, kualitas, kuantitas, waktu terjadinya gejala, kondisi saat gejala terjadi, faktor yang
meredakan atau memperburuk penyakit, dan manifestasi terkait (hal-hal lain yang menyertai
gejala);
 (4) Riwayat kesehatan masa lalu seperti pemeliharaan kesehatan, mencakup imunisasi, uji
skrining dan penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit yang dialami saat dewasa
lengkap dengan waktunya mencakut empat kategori yaitu medis, pembedahan, obstetrik, dan
psikiatrik;
(5) Riwayat keluarga yaitu diagram usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab kematian dari
setiap hubungan keluarga yang paling dekat mencakup kakek-nenek, orang tua, saudara
kandung, anak, cucu
(6) Riwayat Pribadi dan Sosial seperti aktivitas dan gaya hidup sehari-hari, situasi rumah dan
orang terdekat, sumber stress jangka pendek dan panjang, pekerjaan dan pendidikan.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dievaluasi keadaan umum dan derajat kesadaran, tanda-tanda
vital. Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan
dalam anamnesis. Tehnik pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan visual atau pemeriksaan
pandang (inspeksi), pemeriksaan raba (palpasi), pemeriksaan ketok (perkusi) dan pemeriksaan
dengar dengan menggunakan stetoskop (auskultasi). Pemeriksaan inspeksi yaitu melihat perut
baik bagian depan ataupun belakang (pinggang). Inspeksi ini dilakukan dengan penerangan
cahaya yang cukup sehingga didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak, bentuk
atau kontur, ukuran, kondisi dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) dan pergerakan
dinding perut. Pemeriksaan palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya
kelainan dalam rongga abdomen. Palpasi dilakukan secara sustematis dengan seksama, pertama
kali ditanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan. Pada pemeriksaan didapatkan nyeri
tekan di daerah epigastrium atau sebelah kiri garis tengah ditemukannya ulkus gaster sementara
nyeri di sebelah kanan garis tengah didapatkan ulkus duodenum, hanya saja lokasi nyeri ini tidak
dapat dijadikan patokan karena sering kali yang ditemukan seperti demikian. Pemeriksaan
perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih
banyak cairan atau udara. Dalam keadaan normal, suara perkusi abdomen yaitu timpani, kecuali
di daerah hati suara perkusinya adalah pekak. Pemeriksaan auskultasi ini untuk memeriksa
suara/bunyi usus.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pada pankreatitis akut, amilase serum atau aktivitas lipase lebih dari tiga kali batas
normal, dapat membantu diagnosis pankreatitis akut dengan akurasi sekitar 95%. Keuntungan
dari pengukuran serum lipase adalah aktivitasnya akan tetap meningkat untuk jangka waktu lebih
lama dari amilase dan lebih spesifik dari pada amilase serum. Peningkatan kimiawi liver
(bilirubin, alkali fosfatase, dan transaminase) dapat terjadi ketika terjadi obstruksi batu empedu
di ampula. Pengukuran serum bilirubin adalah salah satu tes laboratorium yang paling dapat
diandalkan untuk membedakan penyebab galstone pankreatitis dengan etiologi lainnya.
Peningkatan bilirubin dua kali lipat nilai normal sangat bermakna menyebabkan pankreatitis akut
yang disebabkan sumbatan batu empedu. Demikian pula, tingkat transaminase, terutama SGPT
lebih dari 60-80 IU / L adalah kemungkinan mengarah pada galstones pankreatitis. Sebuah pola
yang sangat sugestif adalah peningkatan bermakna pada kimiawi liver pada awal serangan,
diikuti dengan penurunan lebih cepat selama 1-2 hari. Peningkatan secara persisten dari kimiawi
liver secara terus menerus dapat mempengaruhi obstruksi batu duktus biliaris. 1,2
Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) abdomen adalah metode yang murah dan handal
untuk mendeteksi batu empedu di dalam kantung empedu. Temuan batu empedu di dalam
kantung empedu sangat berpengaruh menyebabkan galstones pankreatitis akut. Dilatasi common
bile duct (CBD), serta edema dan nekrosis pankreas, juga dapat dideteksi, meskipun dengan
akurasi yang kurang. Keakuratan dari USG abdomen terbatas pada pankreatitis akut karena
biasanya terdapat gas usus di atasnya. USG abdomen dapat membantu pada kasus galstones
pankreatitis akut, Jika seorang pasien dengan riwayat batu empedu dan juga hasil laboratorium
yang menunjang pankreatitis akut terus menerus meningkat atau saluran empedu melebar pada
USG, umumnya diperlukan ERCP urgent.3
Gambar 2 (Sumber dari Morgan dan Ariel : Acute Biliary Pancreatitis)

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP adalah Teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras,
instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang
terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat
sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi,
sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu. Studi terkini MRCP
menunjukkan nilai sensitivitas antara 91% sampai dengan 100%, nilai spesifisitas antara 92%
sampai dengan 100% dan niali prediktif positif antara 93% sampai dengan 100% pada keadaan
dengan dugaan batu saluran empedu. Nilai diagnostic MRCP yang tinggi membuat Teknik ini
makin sering dikerjakan untuk diagnosis atau eksklusi batu saluran empedu khususnya pada
pasien dengan kemungkinan kecil mengandung batu.4

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP adalah suatu x-ray khusus dari CBD. Untuk tes ini suatu tabung fleksibel yang
Panjang dimasukan melalui kerongkongan pasien ke dalam usus kecil melalui lambung. Suatu
zat pewarna disuntukan ke dalam CBD, dan x-rays diambil. ERCP memungkinkan untuk
visualisasi langsung dari empedu dan saluran pankreas. Ini mungkin diperlukan untuk
menentukan etiologi pankreatitis dan mendeteksi batu empedu atau tumor, tetapi ERCP paling
sering digunakan untuk terapi bukan diagnosis. ERCP adalah metode yang paling sensitif untuk
menentukan etiologi empedu dari pankretitis akut dan dapat mendeteksi batu saluran empedu
atau batu empedu di hampir semua pasien dengan galstones pankreatitis akut. Visualisasi dari
saluran empedu secara umum didapat 94-98% pasien tanpa pankretitis akut tetapi hanya sekitar
80-90% pasien dengan pankretitis akut. Pada gambar dibawah ini tampak dilatasi CBD dan
tambak batu CBD berupa gambaran filling defek.6
Working Diagnosis
Pankreatitis akut ec batu empedu
Differential Diagnosis
Kolesistitis Akut
Kolesistitis merupakan peradangan yang terjadi pada kadung empedu. Kolesisititis akut
adalah suatu reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut
kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Faktor yag mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis
akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di ductus sistikus dapat menyebabkan
kolesistitis akut, masuk belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperi
kepekatan cairan empedu, kolesterol dan prostaglandin yang merusak laposan mukosa dinding
kandung empedu diikuti oleh reasi inflamasi dan supurasi. Gejala klinisnya dapat berupa nyeri
perut kanan atas, nyeri tekan dan kenaikan suhu tubuh disertai menggigil. Rasa sakit menjalar ke
pundak atau scapula kanan dan dapat berlangsung selama 60 menit tanpa reda. Berat ringannya
keluhn bervariasi tergantung dari beratnya inflamasi. Tanda radang peritoneum juga dapat
ditemukan pada kolesistitis akut apabila penderita merasa nyeri semakin bertambah pada saat
menarik nafas dalam. Selain itu, terdapat juga anoreksia, mual dan muntah.4,7

Kolangitis
Kolangitis akut adalah sindrom klinis yang ditandai dengan demam, sakit kuning, dan
nyeri perut yang berkembang sebagai akibat dari stasis/sumbatan dan infeksi di saluran empedu.
Kolangitis pertama kali dijelaskan oleh Charcot sebagai penyakit yang serius dan mengancam
jiwa, namun sekarang diakui bahwa keparahan dapat berkisar dari ringan sampai mengancam.
Koledokolitiasis atau adanya batu diadalam saluran empedu/bilier merupakan penyebab utama
kolangitis akut. Kolangitis akut terjadi sebagai hasil dari obstruksi bilier saluran (kolelitiasis) dan
pertumbuhan bakteri dalam empedu (infeksi empedu).7
Pankreatitis akut
Pankreatitis adalah radang pancreas yang disertai oleh manifestasi local dan sistemik,
kebanyakan bukan disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus melainkan akibat autodigesti oleh
enzim pancreas yang keluar dari asinus ke parenkim pancreas dan merembes ke organ
sekitarnya. Pancreas akut ringan cukup diatasi secara konservatif, seperti puasa agar pancreas
beristirahat, pemberian cairan infus dan pereda nyeri, akan sembuh dalam beberapa hari saja.
Karena itu penyakit ini disbeut juga “penyakit sepekan”. Bila penyebabnya batu empedu,
dianjurkan dilakukan kolesistektomi untuk mencegah kekambuhan. Namun, 10-20% kasus dapat
memburuk menjadi pankreatitis akut berat (nekrotikans) dan menimbulkan berbagai komplikasi,
kematian dapat mencapai 30% untuk pasien yang dirawat di ICU.

Epidemiologi
Pankreatitis akut dapat terjadi pada semua golongan umr namu penyebab terjadinya
dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, ras dan indeks massa tubuh. Dinegara barat pankreatitis
akut terbanyak didapatkan pada peminum alcohol (80-90%) dan batu empedu (75%), sisanya
pankreatitis indiopatik. Disamping ketiga penyebab ini, sebanyak 10% dapat diakibatkan oleh:
- Trauma pancreas
- Tukak peptic yang menembus pancreas
- Obstruksi saluran pancreas yang fibrosis
- Penyakit-penyakit metablik sperti hipertrigliseridemi, diabetes hipierkalsemia, gagal
ginjal, hemokromatis, pankreatitits herediter, steroid
- Infeksi virus
- Penyakit vaskuler primer
- Pasca ERCP
- Obat-obatan: azotioprin, tiazid, dan estrogen
Di indonesia, penyebab terbanyak adalah batu bilier, diikuti oleh infeksi (tifoid, DBD, leptospira,
askaris, apendisitis akut, sepsis), idiopatik, penyakit metabolic, dll.7

Etiologi dan pathogenesis

Pathogenesis dari pankreatitits akut belum sepenuhnya dikertahui. Mekanisme yang
menunjukkan perjalana batu empedu sampai bisa menginduksi pancreas juga belum diketahui
secara pasti. Tetapi etiologi yang paling sering adalah batu empedu (40-70%) dan alkohol (25-
35%). Hal yang mungkin dapat menyebabkan batu empedu pada ductus pankreatitis adalah
karena obstruksi semantara ampula selama perjalanan batu empedu. Karena prevalensi yang
tinggi dan pentingnya pencegahan, USG abdomen untuk menilai kolelitiasis harus dilakukan
pada semua pasien pankreatitis akut. Pankreatitis karena batu empedu biasanya merupakan
kejadian akut, dan sembuh apabila batu telah disingkirkan atau lewat/lepas secara spontan.
Apabila tidak ada riwayat batu empedu dan minum alkohol, medikasi, agen infeksius, dan
penyebab metabolik seperti hiperkalsemia dan hiperparatiroid dianggap sebagai penyebab.
Beberapa obat termasuk azotioprin, tiazid, dan estrogen dapat menyebabkan pankreatitis akut.8,9
Pada tahun 1901, Eugene Lindsey Opie mempredikisikan bahwa batu empedu di ampula
vateri menyebabkan hubungan antara pankreas dan duktus biliaris dimana empedu bisa mengalir
ke duktus pankreatikus sehingga menyebabkan pankreatitis. Studi anatomi menunjukkan bahwa
hubungan antara duktus pankreatikus dengan Common bile duct (CBD) sangat pendek (<6mm)
untuk menyebabkan terjadinya refluks bilier ke dalam duktus pankreatikus, serta batu empedu
yang terjepit akan lebih mengobstruksi baik duktus pankreatikus maupun duktus biliaris
komunis. Pada kondisi ini, tekanan sekresi pankreas akan melebihi tekanan biliaris,sehingga
pankreatik juice akan mengalir ke duktus biliaris daripada empedu mengalir ke duktus
pankreatikus. Akibatnya, empedu tidak akan mengalir ke duktus pankreatikus hingga 24-48 jam
setelah obstruksi total.10

Gambaran klinis
Nyeri perut, seringkali sangat berat, terjadi mendadak, biasanya di epigastrium atau
sepanjang perut bagian atas disertai penjalaran ke punggung atau bahu. Nyeri menyebar ke
seluruh bagian perut, yang ditandai oleh adanya nyeri tekan dan nyerilepas. Hipotensi disertai
berkeringat dan sianosis ditemukan pada serangan yang berat. Bisa ada memar pada umbilicus.6

Prognosis
Spektrum klinis pankreatitis akut luas dan bervariasi dari ringan dapat sembuh sendiri
sampai fulminan, yang cepat menimbulkan kematian dan refrakter terhadap semua pengobatan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, untuk pendekatan terapi yang rasional diperlukan
identifikasi dini pasien mana yang beresiko tinggi bagi timbulnya prognosis yang mematikan.

Tatalaksana
Tindakan konservatif masih dianggap terapi dasar pankreatitis akut stadium apa saja dan
terdiri atas, pemberian analgesic yang kuat seperti petidin beberapa kali sehari, pancreas
diistirahatkan denga cara pasien dipuasakan, diberikan nutrisi parenteral total berupa cairan
elektrolit, nutrisi, cairan protein plasma, penghisapan cairan lambung pada kasus berat untuk
mengurangi penglepasan gastrin dari lambung dan mencega isi lambung memasuki duodenum
untuk mengurangi rangsangan pada pancreas. Pemasangan pipa nasogastric ini berguna untuk
dekompresi bula terdapar ileus paralitik, mengendalikan muntah-muntah, mencegah aspirasi.
Antibiotik tidak rutin diberikan dan diberika bila pasien panas tinggi selama lebih dari 3 hari atau
bila pasein menderita pankreatitis karena batu empedu atau pankreatitis yang berat.4
Kesimpulan
Pankreatitis adalah radang pancreas yang disertai oleh manifestasi local dan sistemik,
kebanyakan bukan disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus melainkan akibat autodigesti.
Penyebab pankreatitis bisa karena alcohol dan karena batu empedu. Pancreatitis akut ringan
cukup diatasi secara konservatif, seperti puasa agar pancreas beristirahat, pemberian cairan infus
dan pereda nyeri, akan sembuh dalam beberapa hari saja. Bila penyebabnya batu empedu,
dianjurkan dilakukan kolesistektomi untuk mencegah kekambuhan.
Daftar Pustaka
1. Steinberg WM, Goldstein SS, Davis ND, et al. Diagnostic assays in acute pancreatitis.A
study of sensitivity and specificity. Ann Intern Med; 2007.h. 576–580.
2. Ventrucci M, Pezzilli R, Gullo L, et al. Role of serum pancreatic enzyme assaysin
diagnosis of pancreatic disease. Dig Dis Sci; 2009.h. 39–45.
3. Block S, Maier W, Bittner R, et al. Identification of pancreas necrosis in severeacute
pancreatitis: imaging procedures versus clinical staging. Gut; 1986.h. 1035–1042.
4. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Jilid III. Edisi ke-IV. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h. 1853-9.
5. Jong J, Sjamsuhidajat. Buku ajar ilmu bedah system organ dan tindak bedahnya. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2016.h. 734-6.
6. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes kedokteran klinis. Jakarta: Penerbit
Erlangga; 2007.h. 271.
7. Dr. Suzanna Ndaraha. Appendicitis akut. In Gastroenterohepatologi. Jakarta, 2013.h.
p69-75.
8. Pratama H, Tatalaksanan pankreatitis akut. 2016; 43(3): 191.
9. Hazem ZM, Acute biliary pancreatitis. Saudi J Gastroenterol. 2009 Jul; 15(3): 147-155.
10. DiMagno EP, Shorter RG, Taylor WF, et al. Relationships between
pancreaticobiliaryductal anatomy and pancreatic ductal and parenchymal histology.
Cancer; 2008.h. 361–368.