Anda di halaman 1dari 2

KLINIK SEJATI

(SIPB : 445.5/IKP-3969-DPMPTSP/XII/2017)
KP.CISEUREUH RT 04/02 DESA CIBODAS KEC.BUNGURSARI
KAB. PURWAKARTA 41181

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 05/0130U073/II/2021

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Neneng Maryamah, S.ST, M.Kes


NIP/NRP/NomorPegawai :-
Jabatan : Kepala Klinik Sejati

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyarat kandalam rangka pengajuan klaim


pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit
sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3. Adapun rincian pengajuan klaim adalah sebagai berikut :

Jumlah
No. Jenis Klaim Bulan Layan
Kasus Biaya
1. September 2020 1 Rp. 700.000
2. Oktober 2020 6 Rp. 4.200.000
3. November 2020 71 Rp. 49.700.000
4. Desember 2020 68 Rp. 47.600.000
Persalinan
5. Januari 2021 26 Rp. 18.200.000
6.
7.

TOTAL 172 Rp. 120.400.000

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Purwakarta, 03 Februari 2021


Kepala FKTP Klinik Sejati

NenengMaryamah, S.ST, M.Kes


I. F
II. F
III. F
IV. F
V. F
VI. F
VII. F
VIII. F
IX. D
X. S
XI. F
XII.