PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : 05/0130U073/II/2021
Yang bertandatangan di bawahini:
Nama : Neneng Maryamah, S.ST, M.Kes
NIP/NRP/NomorPegawai :- Jabatan : Kepala Klinik Sejati
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyarat kandalam rangka pengajuan klaim
pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
3. Adapun rincian pengajuan klaim adalah sebagai berikut :
Jumlah No. Jenis Klaim Bulan Layan Kasus Biaya 1. September 2020 1 Rp. 700.000 2. Oktober 2020 6 Rp. 4.200.000 3. November 2020 71 Rp. 49.700.000 4. Desember 2020 68 Rp. 47.600.000 Persalinan 5. Januari 2021 26 Rp. 18.200.000 6. 7.
TOTAL 172 Rp. 120.400.000
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Purwakarta, 03 Februari 2021
Kepala FKTP Klinik Sejati
NenengMaryamah, S.ST, M.Kes
I. F II. F III. F IV. F V. F VI. F VII. F VIII. F IX. D X. S XI. F XII.
