STIKES PATRIA HUSADA BLITAR

Standar Operating Procedure (SOP)

TRIAGE, PENILAIAN AWAL DAN EWSS DI UNIT GAWAT DARURAT PADA
MASA PANDEMI COVID 19

Pengertian Triage adalah tindakan untuk memiliah/mengelompokkan korban

berdasar beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan
tindakan berdasar sumber daya (SDM dan sarana) yang tersedia.
Tujuan 1. Untuk memastikan bahwa pasien dirawat sesuai urutan urgensi
klinisnya
2. Untuk memastrikan perawatan itu tepat dan tepat waktu
3. Untuk mengalokasikan pasien ke area penilaian dan mengobatan
yang paling sesuai
Petugas 1. Dosen S1 Keperawatan STIKes Patria Husada Blitar
2. Perawat
3. Mahasiswa S1 Keperawatan
Persiapan Pasien 1. Menjelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
3. Memasang sketsel/tirai
Persiapan 1. Mencuci tangan
lingkungan 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Gunakan sketsel saat melakukan posedur
4. Gunakan masker dan APD
Konsep Triage 1. Memilih korban berdasar :
- Beratnya cidera
- Besarnya kemungkinan untuk hidup
- Fasilitas yang ada/kemungkinan keberhasilan tindakan
2. Triase tidak disertai tindakan
3. Triase dilakukan tidak lebih dari 60 detik/pasien dan setiap
pertolongan harus dilakukan sesegera mungkin
4. System triage
- Nondisaster untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin
bagi setiap individu pasien
- Disaster untuk menyediakan perawatan yang lebih efektif untuk
pasien dalam jumlah banyak
Penatalaksanaan Tingkat kegawatan darurat pasien di nilai dengan indakator A-B-C-D
Triage scale ada 4 yang menjadi indicator metriage pasien berdasarkan
tingkat kegawat darurat :
a. MTS ( marchester Triages Scale) DARI INGGRIS
b. ATS ( AUSTRSIAN TRIAGE SYSTEm) DARI
AUTRALIA
c. ESI ( EMERGENCY SEVERITY INDIKATOR) DARI
AMERIKA
d. CTAS ( CANADIAN TRIAGES AND AQUITY SCALE)
DARI CANADA
Prinsip Triage pada masa pandemic covid-19
perawatan Pembeda triage sehari-hari dengan covid-19 adalah pada tingkat
virulensi pasien dan indicator EWS Screening covid-19
Ada 2 tingkat yang perlu dilakukan selama covid-19 yaitu :
a. Tingkat kegawatan pasien dengan indicator (A-B-C-D-E)
b. Screening tingkat virulensi pasien dengan indicator yang
terdapat pada EWS :
- Tanda pneumonia dengan CT-scan paru
- Riwayat kontak dengan pasien terkonfirm covid-19
- Demam
- Usia
- Jenis kelamin
- Suhu maksimal
- Gejala gangguan respirasi
- Rasio neutrophil dan limfosit
Tujuan EWS screening covid19 digunakan untuk mendeteksi pasien
yang dicurigai covid19.

Persiapan Alat a. Sarana non medis :

1. Ruang triase
2. Brancart
3. Meja kursi
4. Alat tulis (bolpoin., penghapus, penggaris)
5. Rekam medic minimal
6. Tempat sampah non medis beralas plastic
7. Tempat sampah medic beralas plastic dan tertutup, tutup dapat
dibuka dengan menginjak pembuka tutup di bagian bawah
tempat sampah
8. Label/bendera 4 warna (merah,kuning,hijau,hitam) masing-
masing warna minimal 10 biji (kasus KLB)
b. Sarana medis
1. Kit pemeriksaan
- Tensimeter
- Stetoskop
- Reflek hammer
- Handscoon

Prosedur 1. Anamnesa
pelaksanaan 2. Pemeriksaan singkat dan cepat untuk menentukan derajat
kegawatdaruratnya
3. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya
4. Rujukan ke ruang tindakan
5. Kegiatan setelah triase
6. Pencatatan dan pelaporan
Melakukan A. Pemeriksaan singkat dan cepat untuk menentukan derajat
kegiatan kegawatan
1. Cuci tangan
2. Memakai APD
Alat pelindung diri :
 - Pelindung mata dan face shield
- Penutup kepala/headcape
- Masker NP 5
- Gown all cover dan apron
- Sarung tangan bedah karet steril sekali pakai
- Booth
3. Respons
Kaji respon / kesadaran dengan metode AVPU , mrliputi :
a. Alert (A) : berespon terhadap lingkungan sekitar / sadar
terhadap kejadian yang dialaminya
b. Verbal (V) : berespon terhadap pertanyaan perawat
c. Painfull (P) : berespon terhadap rangsangan nyeri
d. Unrespon (U) : tidak berespon terhadap stimulus verbal dan
nyeri
Cara pengkajian :
- Observasi kondisi pasien saat dating
- Tanyakan nama klien
- Lakukan penepukan pundak / penekanan daerah
sternum
- Lakukan rangsang nyeri misalnya dengan mencubit
4. Airway (Jalan Napas)
a. Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)
b. Buka jalan nafas, yakinkan adekuat
c. Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical denagn
menggunakan tehnik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati
pada korban trauma
d. Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
e. Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
f. Suctioning bila perlu
5. Breathing (Pernapasan)
Lihat, dengar, rasakn udara yang keluar dari hidung/mulut, apakah
ada pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas
nafas, keteraturan nafas atau tidak
6. Circulation (Pendarahan)
a. Lihat adanya pendarahan eksterna/interna
b. Hentikan pendarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress,
Elevation (istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat,
tinggikan)
c. Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill
time, nadi sianosis, pulsus arteri distal

Dari hasil pemeriksaan tentukan kategori pasien berdasar

pelayanan :
- Pelayanan cepat (merah)
- Pelayanan ditunda (kuning)
- Pelayanan berjalan (hijau)
- Meninggal – tak tertolong (hitam)
B. Pengelompokan pasien berdasar kegawatannya
1. Emergency (Label Merah)
 Pasien gawat dan darurat, pasien ini harus mendapat pertolongan
dengan prioritas penanganan pertama (P1) : Pasien di bawa
keruangan resusitasi dengan Waktu tunggu 30 detik. Contohnya
antara lain sebagai berikut:
a. Penderita tidak sadar
b. Distress pernafasan (RR > 30x/mnt)
c. Shock tipe apapun
2. Urgent (Label kuning)
Pasien dengan penyakit yang akut, pasien-pasien yang harus
dirawat dalam jangka waktu beberapa jam dengan prioritas
penanganan kedua (P2) dengan Waktu tunggu 30 detik. Contohnya
antara lain yaitu:
a. Cedera tulang belakang
b. Trauma capitis tertutup
c. Luka bakar < 25 %
3. Non Urgent (Label Hijau)
Pasien dengan fungsi hemodinamik yang stabil tetapi menderita
luka yang jelas mendapat prioritas penanganan ketiga P3.
Contohnya meliputi hal berikut.
a. Luka memar
b. Fraktur Extremitas atas
4. Expextant (Label Hitam)
Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski
mendapat prioritas pengangan P0 atau P4. Contohnya yaitu:
a. Luka bakar derajat tiga hampir seluruh tubuh
b. Kerusakan organ vital (tidak ada respirasi spontan, tidak ada
aktivitas jantung, hilangnya respon pupil terhadap cahaya)
c. Kasus kematian
C. Rujukan ke ruang tindakan
1. Memberi label pada pasien sesuai dengan kegawatannya
2. Menyertakan rekam medisnya
3. Membawa / merujuk brancart pasien ke ruang tindakan sesuai
labelnya
D. Kegiatan setelah triage
1. Membersihkan alat / bahan medis setelah dipakai (lihat SOP
Membersihkan Alat / Bahan Medis)
2. Membersihkan ruangan dengan cara :
a. Menyapu seluruh ruangan triase dari muka ke belakang.
b. Membuang sampah (medis dan non medis) ketempat sampah
masing-masing.
c. Mengepel seluruh lantai dengan menggunakan disinfektan/lisol.
d. Mengembalikan alat-alat pembersih pada tempatnya.
3. Mencuci tangan (lihat SOP Cuci Tangan)
4. Mengumpulkan / membuang sampah medis dan non medis pada
tempatnya (lihat SOP Membuang Sampah Medis dan Non Medis).
5. Mengembalikan alat/bahan yang telah digunakan pada tempat
semula (lihat SOP Mengembalikan Alat).

Evaluasi sikap 1. Menunjukka sikap sopan dan ramah

2. Menjamin privasi pasien
 3. Bekerja dengan teliti
4. Memperhatikan body mecanisme
Daftar Rujukan Daftar pustaka
Ardiyani, V.M., Andri, M.T., dan Eko, R. 2015. Analisis Peran
Perawat Triase Terhadap Waiting Time dan Length of Stay Pada
Ruang Triage di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dr.Saiful Anwar
Malang. Jurnal CARE 3 (1): 39- 50.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik-Direktorat Rumah Sakit Khusus
dan Swasta. 1992. Pedoman Pelayanan Gawat Darurat. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.