SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI

Berdasarkan perkembangan situasi pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19),
diperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran Pendidikan profesi ners di RSUD Prof Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto /RSUD Banyumas/RSU Goeteng Tarunadibrata/RSU
Ajibarang/RSU Siti Aminah Bumiayu/RSI-Purwokerto/RSI-Banjarnegara sebagai Rumah Sakit
Tempat Praktek Mahasiswa Ners. Sehubungan dengan hal tersebut ;
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
No. Hp : ………………………………………………………………………………………………….
Sebagai orang tua kandung / wali dari mahasiswa :
Nama :……………………………………………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti pendidikan
profesi ners di Fikes UMP dan mengikuti Praktek di RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto /RSUD Banyumas/RSU Goeteng Tarunadibrata/RSU Ajibarang/RSU Siti Aminah
Bumiayu/RSI-Purwokerto/RSI-Banjarnegara dengan ketentuan dan konsekuensi sebagai
berikut:
a. Mengikuti model pembelajaran masing-masing Lab/KSM
b. Risiko kontak dengan covid 19
c. Mematuhi persyaratan yang berlaku di RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto /RSUD
Banyumas/RSU Goeteng Tarunadibrata/RSU Ajibarang/RSU Siti Aminah Bumiayu/RSI-
Purwokerto/RSI-Banjarnegara.
d. Wajib memakai APD sesuai standar, menerapkan social dan physical distancing
e. Mempersiapkan Pembelajaran Jarak jauh (PJJ) jika sewaktu-waktu terjadi perubahan zona
covid-19,
Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini dan akan
menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan tidak
akan menuntut kepada siapapun dan dalam bentuk apapun kepada pihak Fikes UMP/RSUD Prof
Dr. Margono Soekarjo Purwokerto /RSUD Banyumas/RSU Goeteng Tarunadibrata/RSUD
Ajibarang/RSU Siti Aminah Bumiayu/RSI-Purwokerto/RSI-Banjarnegara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
…………., ..............................2020

Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

…………………………………...
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pendidikan profesi ners di Fikes UMP dan
akan melaksanakan Praktek di RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto /RSUD
Banyumas/RSU Goeteng Tarunadibrata/RSUD Ajibarang/RSU Siti Aminah Bumiayu/RSI
Purwokerto/RSI Banjarnegara dengan ketentuan dan konsekuensi sebagai berikut:

a. Mengikuti model pembelajaran masing-masing Lab/KSM

b. Risiko kontak dengan covid 19
c. Mematuhi persyaratan yang berlaku di RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto /RSUD
Banyumas/RSU Goeteng Tarunadibrata/RSU Ajibarang/RSU Siti Aminah Bumiayu/RSI
Purwokerto/RSI Banjarnegara.
d. Wajib memakai APD sesuai standar, menerapkan social dan physical distancing
e. Mempersiapkan Pembelajaran Jarak jauh (PJJ) jika sewaktu-waktu terjadi perubahan zona
covid-19,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan
ini. Saya akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung
jawab dan tidak akan menuntut pihak pihak Fikes UMP/RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto /RSUD Banyumas/RSU Goeteng Tarunadibrata/RSU Ajibarang/RSU Siti Aminah
Bumiayu/RSI-Purwokerto/RSI-Banjarnegara.

Purwokerto,...........................2020

Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

…………………………………...
NIM.