PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL
>>Max 20 Kata pada Judu dan tidak boleh menggunakan AKRONIM/singkatan
tidak baku<<

BIDANG KEGIATAN
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan oleh :

Nama Lengkap Ketua NIM Tahun Angkatan

Nama Lengkap Anggota 1 NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap Anggota 2 NIM Tahun Angkatan

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021

i
 PENGESAHAN PKM-KARSA CIPTA

1 Judul Kegiatan : ……..

2 Bidang Kegiatan : PKM-KC
3 Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ……..
b. NIM : ……..
c. Jurusan : ……..
d. Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : ……..
f. Alamat Email : ……..
4 Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : …….. Orang
5 Dosen Pendamping
Nama Lengkap dan Gelar : ……..
NIDN : ……..
Alamat Rumah dan No Tel./HP : ……..
6 Biaya Kegiatan Total:
a. Kemristekdikti : Rp. ……..
b. Sumber lain : -
7 Jangka Waktu Pelaksanaan : …….. Bulan

Malang, tgl Bulan 2021

Menyetujui,
Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan Ketua Pelaksana Kegiatan,

ttd ttd

(Nama Lengkap Wakil Dekan III) (Nama Lengkap Ketua)

NIP. xxxxxxxx xxxxxx x xx NIM. xxxxxxxxxxxxxxx

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan, Dosen Pendamping,

Ttd & cap ttd

(Prof. Dr. Abdul Hakim, M.Si) (Nama Lengkap Dosen)

NIP. 19610202 198503 1 006 NIDN. Xxxxxxxxxx

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................iv
DAFTAR TABEL...................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................vi
BAB 1. PENDAHULUAN.....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...............................................................................................x
1.2 Rumusan Masalah.........................................................................................x
1.3 Tujuan ...........................................................................................................x
1.4 Manfaat..........................................................................................................x
1.5 Luaran yang Diharapkan...............................................................................x
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................x
2.1........................................................................................................................x
2.2........................................................................................................................x
<<dst.>>
BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN.......................................................................x
3.1 Waktu dan Tempat Pelaksanaan....................................................................x
3.2 Tahap Pelaksanaan........................................................................................x
<<dst.>>
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.....................................................x
4.1 Anggaran Biaya.............................................................................................x
4.2 Jadwal Kegiatan.............................................................................................x
<<dst.>>
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................10
LAMPIRAN-LAMPIRAN..................................................................................11

iii
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. ………………………………………………………. X
Gambar 2. ………………………………………………………. X
Gambar 3. ………………………………………………………. X
Gambar 4. ………………………………………………………. X
Gambar 5. ………………………………………………………. X

iv
 DAFTAR TABEL <<JIKA ADA>>

Tabel 1. ………………………………………………………. X
Tabel 2. ………………………………………………………. X
Tabel 3. ………………………………………………………. X
Tabel 4. ………………………………………………………. X
Tabel 5. ………………………………………………………. X

v
 DAFTAR LAMPIRAN
 
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pembimbing…........ X
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan……………………………….. X
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas…. X
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana…………………………... X
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkembangkan........ X

vi
 1

BAB 1. PENDAHULUAN <<Maksimal 10 Hal. sampai Daftar Pustaka>>

Pada bagian ini uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah yang akan
dicari solusinya yang merujuk pada berbagai sumber pustaka, pandangan singkat
dari para penulis lain yang pernah melakukan pembahasan topik terkait dapat
dikemukakan di sini. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik,
sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan
dilakukan. Uraikan secara singkat pada bagian mana karsa cipta yang ditawarkan
mampu memberikan nilai atau manfaat jangka panjang kepada pihak sasaran.
Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus
disajikan pada bab ini.
 2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan
gagasan menciptakan yang didasari atas karsa dan nalar mahasiswa. Tunjukkan
keberadaan produk-produk teknologi yang mendukung pada ide PKM-KC.
Uraikan juga literatur yang memiliki keterkaitan dengan ide atau gagasan yang
ditawarkan dan jika ada kemiripan, pada bagian mana karsa cipta yang
ditawarkan memiliki perbedaan atau keunikan. Karsa cipta yang ditawarkan harus
bersifat konstruktif dan mampu menghasilkan suatu sistem, desain,
model/barang atau prototip dan sejenisnya serta memiliki daya guna yang jelas.
 3

BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraikan metode yang digunakan dalam pelaksanaan
program (cara koleksi data awal, rekayasa keteknikan, cara uji keandalan karya,
teknik koleksi, pengolahan, analisis data dll) secara rinci. Selain itu, uraikan juga
tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian
tujuanprogram.
 4

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan format Tabel 4.1.
Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya
No Biaya (Rp)
. Jenis Pengeluaran
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (20-30%).
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan (30-
40%).
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
(Maks.15%).
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
sebutkan (Maks.15%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan antara 3 (tiga) sampai 5 (lima) bulan dan disusun dalam
bentuk bar chart untuk rencana kegiatan yang diajukan dan sesuai dengan
format pada Tabel 4.2.
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan
Bulan
No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 <<Nama Kegiatan 1>>
2 <<Nama Kegiatan 2>>
3 …………
4 …………
5 …………
6 <<Kegiatan ke-n>>
 5

DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun brdasarkan system nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam proposal penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka
Contoh:
Alihar, F. 2018. Penduduk dan Akses Air Bersih di Kota Semarang. Jurnal
Kependudukan Indonesia 13 (1): 67-76.
 6

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

1. Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) …
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi …
4 NIM …
5 Tempat dan Tanggal Lahir …
6 Alamat E-mail …
7 Nomor Telepon/HP …

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam Waktu dan
No Jenis Kegiatan
Kegiatan Tempat
1 … … …
2 … … …

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 … … …
2 … … …
2. Biodata Anggota 1 (format sama dengan biodata ketua)
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-KC

Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota TIM

Tanda tangan
 7

(Nama Lengkap)

Lampiran 2. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) …
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi …
4 NIP/NIDN …
5 Tempat dan Tanggal Lahir …
6 Alamat E-mail …
7 Nomor Telepon/HP …

B. Riwayat pendidikan
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan / Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 … … …
2 … … …

Penelitian
No. Jenis Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 … … …
2 … … …

Pengabdian Kepada Masyarakat

Judul Pengabdian
No. Penyandang Dana Tahun
kepada Masyarakat
1 … … …
2 … … …

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-KC
 8

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Tanda tangan
(Nama Lengkap)

Lampiran 3. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Perlengkapan yang dibutuhkan

Material Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Peralatan penunjang 2
Peralatan penunjang 3
Peralatan penunjang n
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai
Material Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

Material 2
Material 3
Material n
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan
Material Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

Material 2
Material 3
Material n
SUB TOTAL (Rp)

Material Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

Material 2
Material 3
Material n
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain- lain
 9

Harga Satuan
Material Volume Nilai (Rp)
(Rp)

Material 2
Material 3
Material n
SUB TOTAL
(Rp)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Program Alokasi Waktu Uraian

No Nama/NIM Bidang Ilmu
Studi (jam/minggu) Tugas
1 <<Uraian
<<Nama
<<Program Tugas 1,
Ketua / <<Peminatan>> X
Studi>> Uraian
NIM>>
Tugas 2
2 <<Uraian
<<Nama
<<Program Tugas 1,
Anggota <<Peminatan>> X
Studi>> Uraian
1 / NIM>>
Tugas 2
3 <<Uraian
<<Nama
<<Program Tugas 1,
Anggota <<Peminatan>> X
Studi>> Uraian
2 / NIM>>
Tugas 2
10
 11

KOP SURAT UNIVERSITAS BRAWIJAYA (Dapat diminta di jurusan)

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….
NIM : ……………………
Program Studi : …………………….
Fakultas : …………………….
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KC saya dengan judul :

<<Judul PKM-KC>>

yang diusulkan untuk tahun anggaran <<Tahun Depan>> bersifat original dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.

Mengetahui, <<Malang, tanggal-bulan-2021>>

Dosen Pendamping Yang menyatakan,

tanda tangan Materai Rp6.000

Tanda tangan

<<Nama Dosen Pendamping>> <<Nama Lengkap Ketua>>

<<NIP>> <<NIM Ketua>>

Mengetahui,
Wakil Dekan III
Bidang Kemahasiswaan Fakultas xxxx
Cap dan tanda tangan
 12

(Nama Lengkap)
NIP/NIK.
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan
Berisi informasi singkat terkait teknologi yang akan dibuat. Bisa berupa
sketsa, model, atau penjelasan naratif (Gambar Teknik dari alat).