KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA
POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

Kode Dokumen : FR–JUR-014.02

Revisi :0

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PPK

Nama Mahasiswa : …………………………………MELDA

ANDRIANI…………………………
NIM :
PO.71.20.2.19.018……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………DIII KEPERAWATAN
BATURAJA………………………
Jurusan :
KEPERAWATAN……………………………………………………………
Semester / Th. Akademik : …3…….. /

2019………………………………………………..

Alamat : …………………………………Desa GUNUNG

AGUNG…………………………
Telepon :
…………………………………085382732247…………………………
Alamat Asal : ……………………………………DESA GUNUNG
AGUNG,KEC SEMNDE DARAT TENGAH,KAB MUARA ENIM………………………
Telepon :
……………………………………085382732247………………………
Dosen Pembimbing : ……………………………………………………………
Pernah mengikuti program Laboratorium Skill : ya / tidak
Apakah Program PPK tsb sesuai/relevan dengan bidang anda : ya / tidak
Lokasi PPK yang direncanakan dan waktu pelaksanaannya :

NO WAKTU
LOKASI

Catatan khusus :
 Baturaja​, ………………………
Peserta PPKD

Melda andriani.
_______________