LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

(PSIKOSOSIAL)
KOPING INDIVIDU TIDAK EFEKTIF

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Jiwa

Dosen Pembimbing Siti Khodijah, S.Kep.Ns.M.Kep.

DISUSUN OLEH :
PAMUNGKAS
202003128

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
TAHUN AJARAN 2020-2021
A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Klien berjenis kelamin laki-laki bernama Tn. U umur 23 tahun, agama

islam, suku bangsa indonesia (Jawa), dengan status perkawinan belum
kawin dan pendidikan terakhir klien SMA. Klien tinggal di Kelurahan
Kedundung, Kecamatan Magersari, Mojokerto.

2. Keluhan
Klien merasa tidak dihargai keluarga suka membanding- bandingkan klien
dengan kakaknya oleh kakak iparnya. Klien malu dengan apa yang dialami
karena itu klien sudah tidak bekerja lagi. Tidak mau makan jika tidak di
suruh.

3. Faktor Predisposisi
Konflik emosional yang dialami individu dan tidak terselesaikan dengan
baik
Kurangnya motivasi dari kelurga karena klien slalu khawatir bila terjadi
sesuatu padanya

Masalah keperawatan: Cemas

4. Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik, TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, RR: 20

x/menit, S:360 C, BB: 68 kg, TB: 170 cm. keadaan umum sedang. Klien
tidak memiliki keluhan secara fisik. Tidak ditemukan masalah
keperawatan.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. Psikososial
a. Genogram

Keterangan:

: Laki- Laki : Perempuan

: Tinggal Serumah : Meninggal

: Klien

Klien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, klien tinggal dengan ayah,

ibu dan kakak perempuannya. klien sering dibanding-bandingkan dengan
kakak perempuannya.
Masalah keperawatan: koping keluarga inefektif

b. Konsep diri

1) Gambaran diri

klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. Klien

bercita-cita ingin menjadi TNI, tetapi tidak tercapai karena klien
selalu gagal saat tes.
2) Identitas diri
 Klien mengatakan dirinya adalah seorang anak, klien mengatakan
malu karena sudah beberapa kali gagal tes TNI.
3) Peran

Peran klien di rumah adalah sebagai anak, dan sering membantu

ibunya dirumah
4) Ideal diri

Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya

5) Harga diri

Klien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini, klien diterima

dalam keluarga dengan baik, tidak ada penolakan dari lingkungan
dan pergaulannya.

c. Hubungan sosial

1) Orang yang berarti

Orang yang paling berarti bagi klien adalah ibunya. Klien

mengatakan jika ada masalah klien bercerita pada ibunya.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun dirumah

karena malas.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan orang lain.

d. Spiritual

1) Nilai dan keyakinan

klien mengatakan beragama islam dan jarang beribadah.

2) Kegiatan ibadah

Klien mengatakan pada saat dirumah jarang sholat dan mengaji

karena malas.

6. Status mental

a. Penampilan
 Pada saat pengkajian, penampilan klien terlihat rapih, gigi tidak ada
caries, klien mengatakan mandi 2 kali /hari dengan menggunakan
sabun dan sikat gigi 2x sehari.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

b. Pembicaraan
Pada saat dikaji, klien terlihat lambat saat menjawab pertanyaan.

c. Aktivitas Motorik

Klien tampak khawatir

d. Alam perasaan

Alam perasaan klien sedih, klien mengatakan masih teringat saat dia
bekerja di salah satu toko bersama salah satu teman nya, namun klien
sudah tidak bekerja lagi.

e. Afek
Berdasarkan observasi selama interaksi, Afek klien datar.

f. Interaksi selama wawancara

Selama dilakukan wawancara klien kooperatif, interaksi berjalan dengan

baik.

g. Persepsi

Klien tidak memiliki gangguan persepsi.

h. Proses pikir

Klien tidak mempunyai gangguan pada proses pikir, klien mampu

menjawab pertanyaan

i. Isi pikir

Tidak ada masalah pada isi pikir klien.

j. Tingkat kesadaran

Tidak ada masalah pada tingkat kesadaran klien, klien tidak

mengalami diorientasi waktu, tempat, dan orang.

k. Memori
 Klien mampu mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan.
Klien mengatakan 2 bulan yang lalu dia pergi ke toko menjemput
teman nya

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berkonsentrasi saat diajak bicara, klien mampu berhitung

sederhana seperti 5 x 10 = 50.
m. Kemampuan penilaian

Kemampuan penilaian klien termasuk gangguan ringan, klien dapat

mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain,
seperti : jika diberi penjelasan klien dapat mengambil keputusan,
contohnya : klien berangkat dan pulang bekerja mengendarai sepeda
motor, jika klien merasa sedang tidak nyaman klien minta diantar oleh
ayahnya.

n. Daya tilik diri

Klien mengatakan sadar dengan apa yang di alami

7. Mekanisme koping

Klien mengatakan saat ada masalah, klien menyelesaikannya dengan cara

menghindar, minum alkohol bersama teman nya yang bekerja di toko,
serta jika ada masalah ditempat bekerja klien langsung pulang kerumah
walau jam kerja belum salesai.
Masalah keperawatan: Koping Individu Inefektif

8. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dukungan dengan kelompok, spesifik klien mengatakan

malas bergaul dengan orang lain. Masalah berhubungan dengan
lingkungan spesifik. Klien mengatakan tidak ada masalah di
lingkungannya.
b. Masalah dengan pendidikan.

Spesifik klien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikannya.

Pendidikan terakhir klien tamat SMA.
c. Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien mengatakan bekerja sebagai
Karyawan toko tetapi sudah berhenti.
d. Masalah dengan perumahan, spesifik klien mengatakan tidak ada
masalah dengan perumahan
e. Masalah ekonomi, spesifik klien mengatakan hidup dan makan tidak
ada masalah.
f. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien mengatakan tidak
ada masalah dengan pelayanan kesehatan.
g. Masalah lainnya, spesifik klien mengatakan tidak ada masalah
lainnya. Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik klien
mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan-lingkunganya.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 B. Analisa data

Data Fokus Masalah

Keperawatan
Ds: Klien mengatakan tidak dihargai Koping individu tidak
- Klien mengtakan jika ada masalah selalu menghindar efektif
- Klien mengatakan jika ada masalah diselesaikan
dengan minum alkohol

Do:
- Klien tampak tidak tau cara untuk
menyelesaikan masalahnya
 Data Fokus Masalah Keperawatan

Ds: Klien mengatakan khawatir dengan kndisinya Ansietas

saat ini

Do:
- Klien tampak khawatir
TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, RR: 20 x/menit,
S:360 C
 Data Fokus Masalah keperawatan

Ds: Koping keluarga inefektif

- Klien mengatakan keluarga suka

membanding- bandingkan klien dengan
kakaknya.

Do:

- Keluarga tampak tidak memberi suport

serta dukungan.
1. Pohon masalah

Ansietas Efek

Kegagalan Peran
Ketidakefektifan
koping individu Core problem

Perubahan status kesehatan Penyebab

2. Daftar diagnosa keperawatan

a. Diagnosa prioritas : Koping individu tidak efektif
b. Ansietas
Intervensi Keperawatan

Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan Tindakan

pada Pasien Keperawatan pada
Keluarga
Koping individu tidak SP 1 SP 1
efektif  Membina hubungan  Membina hubungan
saling percaya saling percaya
 Membantu klien  Menjelaskan
mengenal koping yang pengertian koping
tidak efektif tidak efektif
 Menganjurkan koping  Menjelaskan koping
konstruktif: bicara tidak efektif
terbuka dengan orang lain  Menjelaskan tanda
 Memasukkan ke JKH dan gejala koping
tidak efektif
SP 2
 Mengevaluasi SP 2
 Mengajarkan cara
pelaksanaan JKH
merawat klien: bicara
 Mengajarkan koping
terbuka dengan orang
konstruktif: melakukan
lain
kegiatan
 Mengajarkan cara
 Masukkan ke JKH
merawat klien:
melakukan aktivitas
SP 3
 Mengevaluasi pelaksaan yang konstruktif
JKH  Mengajarkan cara
 Mengajarkan koping merawat klien
konstruktif: latihan dengan latihan
fisik/olah raga fisik/olah raga

 Masukkan ke JKH
SP3
 Mengajarkan
keluarga melatih
klien mengatasi
koping tidak efektif:
bicara terbuka
 dengan orang lain
 Mengajarkan
keluarga melatih
klien mengatasi
koping tidak efektif:
melakukan aktivitas
konstruktif
 Mengajarkan
keluarga melatih
klien mengatasi
koping tidak efektif:
latihan fisik/olah
raga

SP 4
 Menganjurkan
keluarga merujuk
klien
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari, No. Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

Tanggal, Dx
Jam
Kamis, 04 SP1 1. Membina hubungan saling DS:
Februari percaya.
- Klien mengatakan
2021, 2. Menanyakan keluhan klien
namanya Tn. U, asalnya
10.00 3. Membantu klien dalam
dari Jawa.
WIB mengidentifikasi respon
- klien mengatakan tinggal
positif dari orang lain
dengan kedua orang tua
4. Mendukung pengungkapan
dan kakaknya.
secara verbal tentang
- klien mengatakan dekat
perasaan, persepsi, dan
dengan ibunya.
ketakutan
- klien mengatakan
5. Menjelaskan bagaimana
jika ada masalah klien
perilaku keluarga terhadap
menghindar dan minum
pasien
alkohol untuk
6. Mengenali dampak situasi
menenangkan diri.
kehidupan klien terhadap
- klien mengatakan tidak
peran dan hubungan
bisa mengambil
7. Menggali bersama pasien
keputusuan sendiri
metode yang digunakan pada
- klien mengatakan
masa sebelumnya dalam
takut dalam menghadapi
menghadapi masalah hidup
masalah dan lebih baik
8. Mengevaluasi kemampuan
menghindar
klien dalam membuat
keputusan
9. Memasukkan ke JKH
10. Mengajarkan keluarga cara
merawat klien: melakukan
aktivitas yang konstruktif :
bicara terbuka dengan orang
lain
 DO:

 Klien mau berjabat tangan

dan menyebutkan namanya
 Klien mau berbicara kepada
perawat
 Klien tampak masih belum
bisa menghadapi
masalahnya

A: Koping individu tidak

efektif (+) Planing Pasien

- Anjurkan klien untuk membuat
keputusan

P: Planing Perawat
- Modifikasi Sp. 1

Jumat, SP 1 1. Mengevaluasi DS:

05 pengetahuan
 Klien mampu menyebutkan
Februari klien tentang koping
tanda dan gejala koping
2021, individu tidak
individu tidak efektif
09,00 efektif yang
 Klien mengatakan
WIB dialaminya.
Memilih untuk
2. Mengevaluasi
menyelesaikan masalahnya
kemampuan klien
dengan berdiskusi dengan
 dalam membuat perawat dan ibunya
keputusan.  Klien mengatakan mau
3. Menganjurkan klien melakukan kegiatan dan
memasukkan menulisnya dalam jadwal
kegiatan klien kegiatan harian
dalam jadwal
DO:
kegiatan harian
 Klien nampak tenang
 Klien nampak senang
 Klien mau diajak
berbicara secara terbuka
 Klien melakukan kegiatan
kemudian memasukan
dalam jadwal harian

A: Koping individu tidak efektif

(+)

P: Planing Pasien

 Anjurkan klien untuk

mengungkapan secara
verbal tentang perasaan,
persepsi, dan ketakutan

P: Planning Perawat
 Evaluasi kemampuan dan
jadwal kegiatan klien
 Lanjut Sp. 2
Sabtu, 06 SP 2 1. Mengevaluasi jadwal DS:
Februari kegiatan harian klien  Klien mengatakan senang
2021, 2. Memberikan berbincang-bincang dengan
16.00 kesempatan kepada perawat
WIB klien untuk  Klien mengatakan saat ada
mengungkapkan metode maslah lebih baik menghindar
yang digunakan pada dan minum alkohol dengan
masa sebelumnya dalam teman nya untuk menenangkan
menghadapi masalah diri
hidup  Klien mengatakan mau berubah
3. Menganjurkan dan tidak mengulangi nya lagi
klien memasukkan ke  Klien mengatakan mau
dalam kegiatan harian memasukkan kegiatan dalam
jadwal harian

DO :
 Klien nampak tersenyum
ketika diajak berbincang-
bincang
 Klien mau diajak merubah
cara dalam menghadapi
masalah hidup
 Klien mampu memasukan
kegiatan dalam jadwal
harian
 A: Koping individu tidak efektif
(+)

P : Planing Pasien
 Anjurkan klien untuk
mengidentifikasi respon
positif dari orang lain
 Anjurkan klien untuk
memasukan kegiatan dalam
jadwal harian

P: Planning Perawat
 Evaluasi kemampuan klien
untuk mengidentifikasi respon
positif dari orang lain
 Lanjut SP 3

Minggu, SP 3 1. Mengevaluasi jadwal DS:

07 kegiatan harian klien
 Klien mengatakan sudah
Februari 2. Memberikan kesempatan mampu memasukan
2021, kepada klien untuk kegiatan dalam jadwal harian
10.30 Mengenali dampak  Klien bisa mengidentifikasi
WIB situasi kehidupan klien respon positif dari orang lain

terhadap peran dan  Klien mengatakan paham dan

hubungan telah mengetahahui dampak
dari situasi kehidupan klien
terhadap peran dan hubungan

DO:

 Klien nampak tidak ada beban

lagi
 Klien bisa menghadapi
masalah dengan cara
menyelesaikan nya
 Klien mampu untuk
mengambil keputusan

A: Koping individu tidak efektif

(-)
Planing Pasien

 Anjurkan klien untuk

berbicara secara terbuka
dengan orang lain

P: Planning Perawat
 Evaluasi kemampuan dan
jadwal kegiatan klien