INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 440/ /SOP – UKP

No. Revisi :C
SOP Tanggal Terbit : 28 Januari 2018
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas
Perawatan Karunia Nente
Manggar Baru
1.Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
dan atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang
berkaitan dengannya.
2.Tujuan Sebagai acuan untuk langkah- langkah mendapatkan persetujuan
dari pihak pasien terhadap tindakan klinis yang akan dilakukan oleh
tenaga medis dan paramedis di Puskesmas
3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Manggar Baru Nomor :
188.445/ /Pkm-Mgr.Br/2019 Tentang Pelayanan Klinis
4.Referensi a. UU. nomor 29 thn 2016 tentang Praktik Kedokteran
b.PERMENKES No. 290/MENKES/PER/III/ 2017 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
5.Prosedur 1. Petugas klinis menjelaskan pengertian, prosedur, tindakan
yang akan dilakukan pada pasien.
2. Petugas klinis memberikan kesempatan pasien untuk
bertanya tentang prosedur yag akan dilakukan.
3. Petugas klinis memberikan lembar informed consent kepada
pasien untuk dibaca secara teliti lembar informed consent
yang akan dilakukan.
4. Pasien diberi kesempatan untuk memberika keputusan
setuju atau tidak prosedur yang akan dilakukan.
5. Pasien mengisi informed consent dengan cara melingkari
persetujuan pabila setuju dilakukan tindakan atau
melingkasi penolakan apabila tidak bersedia atau menolak
dilakauakn tindakan.
6. Pasien/keluarga pasien memberikan tandatangan pada
belangko informed consent
7. Petugas klinis memberikan tanda tangan pada lembar
informed consent.

8. Petugas klinis menyimpan hasil lemabar informed consent

adala rekam medis pasien.
9. Petugas klinis melaksanakan prosedur selanjutnya.
6.Diagram Alir

Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan

Petugas menjelaskan
Petugas
tentang tindakan medis
menjelaskan
yang perlu dilakukan
tentang keadaan
klinis pasien

Petugas memberi kesempatan
pasien/keluarga untuk
mengambil keputusan
Petugas menjelaskan
tentang manfaat dan
resiko tindakan medis
tersebut

Petugas menyiapkan Petugas meminta

blangko informed consent pasien dan atau
keluarga untuk
menandatangani
blangko informed
consent

Petugas
melakukan
pencatatan di
RM

7.Unit Terkait a. Ruang Pelayanan Umum

b. Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut
c. Ruang Pelayanan KIA
d. Ruang Gawat Darurat (UGD)
e. Ruang Farmasi

8.Rekaman
Perubahan
No. Yang Isi Perubahan Tanggal Mulai
diubah diberlakukan
1. Kebijakan Penomoran SK dan SOP 28 Januari 2018
mengacu pada peraturan
PERWAL dan tatanaskah
dinas
2. SPO Kop SOP UPTD Puskesmas 28 Januari 2018
(Puskesma Perawatan Manggar Baru
s Manggar
3. No. Dok 440/ /SOP-UKP 28 Januari 2018

4. No. SK 188.445/ /Pkm-Mgr.Br 28 Januari 2018