Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA IBU KL P1001 DENGAN POST PARTUM SPONTAN HARI KE 1


DI RUANG KEMUNING BRSU TABANAN

OLEH :

NI PUTU DESY PARAMITA DEWI


2014901066

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2021
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU KL. DENGAN P1001 POST PARTUM SPONTAN HARI 1
DI RUANG KEMUNING BRSU TABANAN
TANGGAL 27 s/d 29 Januari 2021
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Januari 2021 pukul 17.00 WITA di Ruang
Kemuning BRSU Tabanan dengan teknik wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi
dokumentasi
PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. KL Tn. SL
Umur : 28 Tahun 35 Tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah Suami
Agama : Hindu Hindu
Suku : Indonesia Indonesia
Alamat : Jln. Kecubung no 19 Denpasar Jln. Kecubung no 19 Denpasar
No CM : 2020376
Tanggal MRS : 27 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2021
Sumber Informasi: Pasien dan keluarga

2. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul, ibu mengeluh nyeri pada bagian
perineum dan terasa teriris-iris.

3. Riwayat Obstertri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 13 Tahun Siklus: (√) teratur
( ) tidak
 Banyaknya : 3x ganti pembalut perhari Lama : 5-7 hari
 Keluhan : Nyeri dirasakan pada saat hari pertama dan kedua
 HPHT : 20 April 2020
 TP : 27 Januari 2021
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali Lama: 1 Tahun
c. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi jenis KB pil.
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Dulu
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur
Pe- Penol Peny Lase Infe Perda
No Th Keha Jenis JK BB PJ
nyulit ong ulit rasi ksi rahan
milan
- - - - - - - - - - - - -

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas Yang Sekarang


1) Riwayat Kehamilan
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya dengan HPHT: 20
April 2020 dan tapsiran persalian pada tanggal 27 Januari 2021.
2) Riwayat Persalinan
Pada tanggal 27 Januari 2021 pukul 07.00 wita ibu mengeluh sakit perut
hilang timbul lalu ibu dibawa ke puskesmas terdekat, diobservasi dan
hasilnya baru bukaan 4 lalu dirujuk ke BRSU Tabanan pukul 12.00 wita
dan diterima di Ruang VK. Di ruang bersalin dilakukan pemeriksaan TD

: 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 oC terpasang


infus RL 20 tpm, DJJ 150 x/menit, His kuat 2x10 menit lamanya 20-25
detik. Pada pukul 13.45 wita ibu ingin mengedan dilakukan pemeriksaan

kembali TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 oC


TFU 3 jari dibawah proxesus xipoideus, His (+) 4 – 5 x/menit, DJJ 140
x/menit, VT pembukaan lengkap, ketuban (-), teraba kepala, UUK
depan. Pukul 13.55 wita ibu melahirkan bayi kembar berjenis kelamin
perempuan dengan lahir spontan belakang kepala, berat badan anak yang
pertama 2500 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala / lingkar dada
34 cm/34 cm, APGAR Score 7- 8-9, bayi yang kedua 2600 gram,
panjang badan 50 cm, lingkar kepala / lingkar dada 32 cm/30 cm,
APGAR Score 8-9 dan pukul 14.55 wita plasenta lahir spontan dan
komplit. Setelah dilakukan penjahitan pada perineum.
3) Riwayat Masa Nifas
Panggal 27 Januari 2021 pukul 15.10 dilakukan IMD, bayi mulai
menghisap pukul 15.30, IMD selesai pukul 16.10, keadaan bayi setelah
diberi ASI bayi merasa puas menetek. Ibu dipindahkan keruangan
Kemuning BRSU Tabanan pukul 17.00 wita untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut. Setelah mendapat pengawasan selama ±2 jam di
ruang bersalin kondisi ibu TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20

x/menit, S : 36oC TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus (+) baik,
perdarahan tidak aktif, mobilisasi (+), menyusui (+).

Diagnosa medis : P1001 Spontan Belakang Kepala PP Hari 1


Terapi saat pengkajian : Cefadroxil 2x500 mg dan Paracetamol 4x500 mg.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


a. Imunisasi
Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT
b. Riwayat Alergi
Ibu mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, ataupun yang
lainnya
c. Riwayat Kecelakaan
Ibu mengatakan ia tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
d. Riwayat Dirawat Di RS
Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
e. Riwayat Pemakaian Obat
Ibu mengatakan saat hamil ia mengkonsumsi obat-obatan seperti tablet FE

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti asma, penyakit jantung, diabetes militus ataupun penyakit
menular lainnya
6. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan tidak mengalami kesulitan saat
bernafas.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan atau
kesulitan saat bernafas.
b. Makan Dan Minum
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit ia
biasa makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk, dan juga
sayur sebanyak satu porsi setiap kali makan. Ibu
mengatakan biasa minum air mineral sebanyak 6-8
gelas/hari. Ibu mengatakan ia tidak mengkonsumsi
alcohol dan tidak merokok.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan saat dirawat di rumah sakit ia sudah
makan 1x sejak tadi pagi, klien mengatakan mampu
menghabiskan makanan sebanyak 1 porsi setiap kali
makan dengan jenis makanan yang disediakan oleh
rumah sakit. Saat pengkajian ibu mengatakan sudah
minum air putih sebanyak 4 gelas. Ibu juga mengatakan
tidak mengalami mual ataupun muntah, tidak ada
penurunan nafsu makan, dan tidak ada kesulitan saat
menelan ataupun mengunyah.
c. Eleminasi
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit biasa
BAB sebanyak 1x sehari dengan konsistensi lembek
dengan warna coklat kekuningan, bauk has fese, dan
BAK sebanyak kurang lebih 6-7x/hari, warna kuning
jernih dan bau khas urine.
Saat pengkajian : Ibu mengatakan belum bab sejak masuk rumah skit bak
sebanyak ± 3kali, warna kuning jernih dan bau khas urine
d. Gerak Dan Aktifitas
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit dapat
bergerak dan beraktivitas secara mandiri.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri,
duduk, dan berdiri secara mandiri dengan hati-hati
karena ibu masih merasakan nyeri pada bagian luka
jahitannya.
e. Istirahat Dan Tidur
Sebelum Pengkajian: Ibu mengatakan jumlah jam tidur 7-8 jam ketika
malam hari dengan kondisi nyenyak dan tidak ada
keluhan.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan selama dirawat di rumah sakit jumlah
jam tidurnya kurang lebih 6 jam, terbangun karena
anaknya menangis dan karena nyeri pada luka jahitan
perineum
f. Kebersihan Diri
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan di rumah biasa mandi 2x/hari dengan
menggunakan sabun mandi, cuci rambut 2-3
kali/minggu, menggosok gigi 2x/hari pagi dan malam
hari sebelum tidur, dan ganti baju 2 hari sekali secara
mandiri.
Saat Pengkajian : Saat pengkajian Ibu mengatakan dirinya baru mandi 1x
sejak tadi pagi dibantu oleh keluarganya, belum keramas
sejak masuk rumah sakit, gosok gigi baru 1x sejak tadi
pagi, sudah mengganti baju sebanyak 1 kali, kebersihan
kuku terjaga
g. Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan tidak ada masalah pada suhu
tubuhnya.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan badannya tidak panas, hasil
pemeriksaan suhu tubuh diperoleh 36°C.
h. Rasa Nyaman
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit ia
mengatakan nyaman dengan keadaannya, ia juga tidak
merasakan gatal ataupun nyeri pada area tubuhnya.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan merasa tidak nyaman karena nyeri
pada luka jahitan perineum, nyeri dirasakan seperti
terasa teriris-iris, nyeri di daerah perineum, skala nyeri
dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri
dirasakan saat bergerak selama beberapa detik. Ibu
tampak menahan nyeri saat beraktivitas
i. Rasa Aman
Sebelum Pengkajian: Ibu mengatakan merasa aman dengan keluarganya
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan merasa aman saat didampingi oleh
suami di rumah sakit
j. Data Sosial
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan tinggal bersama suami dan kedua
mertuanya. Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga
dan tetangga terjalin harmonis dan tidak ada masalah.
Saat Pengkajian : Jenis keluarga Ibu ialah keluarga besar. Peran Ibu
dalam keluarga ialah sebagai istri dan seorang ibu.
Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Ibu
mengatakan keluarganya harmonis, hubungan dengan
tetangga baik, lingkungan di sekitar rumah baik,
kemampuan ekonomi keluarga cukup untuk memenuhi
kebutuhan hidup. Ibu juga mengatakan hubungan
dengan perawat dan pasien lainnya selama di rumah
sakit terjalin baik.
k. Prestasi Dan Produktivitas
Sebelum pengkanjian : Ibu mengatakan tidak memiliki prestasi.
Saat pengkajian : Ibu mengatakan tidak dapat bekerja seperti biasanya
l. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Sebelum dirawat di rumah sakit Ibu mengatakan biasa
jalan-jalan dengan suaminya setiap akhir pekan.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan saat ini ia hanya bisa diam di kamar
rawat inap saja sembari mengurus bayinya. Ibu juga
mengatakan biasa mengobrol dengan keluarga maupun
pasien
m. Belajar
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum masuk rumah sakit dirinya
telah mengetahui tentang persiapan persalinan.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara
perawatan diri setelah melahirkan begitu juga bayinya,
karena ini merupakan anak pertamanya. Ibu juga
mengatakan sering bertanya kepada perawat mengenai
cara merawat bayinya. Ibu tampak kebingungan saat
ditanya mengenai cara perawatan diri dan bayinya
setelah melahirkan.
n. Ibadah
Sebelum Pengkajian : Ibu mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit biasa
sembahyang setiap hari pada sore hari dan juga saat
hari suci/hari raya.
Saat Pengkajian : Ibu mengatakan menganut agama Hindu dan selama
di rawat Ibu hanya dapat berdoa di atas tempat tidur.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Bangun Tubuh : Sedang
3) Postur Tubuh : Tegap
4) Cara Berjalan : Normal terkoordinasi
5) Gerak Motorik : Normal
6) Keadaan Kulit : Warna kulit sawo matang, kulit bersih, turgor
kulitelastis
7) Tanda – Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20

x/menit, S : 36oC
8) BB Sebelum Hamil : 52 kg
9) BB Saat Hamil : 65 kg
10) BB Setelah Melahirkan : -
11) TB : 165cm LILA : 30cm
b. Head To Toe
1) Kepala
Mesocephal, kulit kepala bersih, tidak terdapat nyeri tekan ataupun luka
2) Mata
Kunjungtiva merah muda dan tidak anemis, sklera putih, dan reflek pupil
baik
3) Hidung
Keadaan bersih, tidak terdapat secret ataupun polip, tidak terdapat nyeri
tekan dan tidak terdapat luka
4) Telinga
Keadaan tampak bersih, tidak terdapat nyeri, dan dan tidak terdapat
gangguan pendengaran
5) Mulut
Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tonsil normal, lidah bersih, dan tidak
terdapat pendarahan pada gusi
6) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba adanya
massa/benjolan
7) Thorax
Payudara : Bentuk payudara simetris, putting menonjol, areola
berwarna gelap, ASI sudah keluar, tidak terdapat
benjolan dan pembengkakan.
Jantung : Dada tampak simetris, tidak teraba massa, perkusi
dengan suara pekak, irama jantung regular
Paru : dada tampk simetris tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan perkusi terdengar sono, suara paru vesikuler
8) Abdomen
Tidak ada distensi abdomen, tidak ada benjolan disekitar perut, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, suara tympani, bising usus
8x/menit
9) Genetalia
Tidak terdapat edema, terdapat luka jaitan pada perinium, keadaan luka
basah dan luka tampak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
10) Anus
Keadaan bersih, tidak terdapat hemoroid
11) Ekstremitas
Atas : Bentuk tangan simetris, jari-jari tangan lengkap dan terpaang infus
RL 20 tpm di tangan kanan.
Odema : Tidak terdapat odema
Varises : Tidak terdapat varises
CRT : < 2 detik
Bawah :
Odema : Tidak terdapat odema
Varises : Tidak terdapat varises
CRT : < 2 detik
Hofman sign : Negatif

1. Pemeriksaan Penunjang
Hari/Tgl/ Jenis Nama Test Hasil Satuan Nilai
Jam pemeriksann Normal
lab
Rabu , 27 Darah lengkap Hb 13,5 g/dL 11,7-15,5
Januari HCT 38,2 % 35-47
2021 Leukosit 11, 8 103/UL 3,6-11,0
18.50 WIB Trombosit 262 103/UL 150-440
Eritrosit 4,55 106/UL 3,8-5,2
NEU% 79,0 % 50-70
LIM % 12,2 % 25-40
MONO% 7,3 % 2-8
EOS % 0,6 % 2-4
BASO % 0,9 % 0-1
MVC 84,0 fL 80-100
MCH 29,6 pg 26-34
MCHC 35,2 g/dL 32-36
RDW 11,3 % 11,5-14,5
MPV 7,7 fL 7,0-11,0

2. Data Bayi
Bayi kembar berjenis kelamin perempuan lahir dengan spontan belakang kepala
pada tanggal 27 Januari 2021, berat badan anak yang pertama 2500 gram, panjang
badan 51 cm, lingkar kepala / lingkar dada 34 cm/34 cm, APGAR Score 7- 8-9.
Bayi kedua dengan berat badan 2600 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala /
lingkar dada 32 cm/30 cm, APGAR Score 8-9. Bayi sudah diberikan salep mata
antibiotika profilaksis, suntikan vitamin K1, dan imunisasi Hb O. Bayi telah telah
dilakukan tindakan IMD dalam 1 jam pertama kelahiran. Bayi sudah BAB dan
BAK, tali pusat bersih dan tidak tampak tanda-tanda infeksi. Laktasi : ibu KL
mengatakan sudah menyusui anaknya, hisapan bayi kuat.
Analisa Data
Data subjektif Data objektif Kesimpulan
- Ibu mengatakan nyeri - Ibu tampak meringis Nyeri akut
pada luka jahitan - Ibu tampak menahan
- P : Ibu mengatakan nyeri saat beraktivitas.
nyeri pada luka jahitan - Hasil TTV :
didaerah perineum TD : 120/80 mmHg,
- Q : Nyeri dirasakan N : 80 x/menit
seperti diiris-iris RR : 20 x/menit
- R : Nyeri pada daerah S : 36oC
luka jahitan
- S : Ibu mengatakan
skala nyeri yang
dirasakan 4 dari 0-10
skala nyeri yang
diberikan
- T : Ibu mengatakan
nyeri dirasakan saat
bergerak selama
beberapa detik.
- Ibu mengatakan bahwa - Ibu tampak Defisiensi pengetahuan
ia belum paham dengan kebingungan saat
cara perawatan diri ditanya mengenai cara
setelah melahirkan perawatan diri dan
begitu juga cara bayinya setelah
perawatan bayinya, melahirkan.
karena ini merupakan
anak pertamanya
- Ibu mengatakan sering
bertanya kepada perawat
mengenai cara merawat
bayinya.

Rumusan Masalah
1) Nyeri Akut
2) Defisiensi Pengetahuan
Analisa Masalah
1) P : Nyeri akut
E : Agen cedera fisik
S : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan, P : Ibu mengatakan nyeri pada luka
jahitan didaerah perineum, Q : Nyeri dirasakan seperti diiris-iris, R : Nyeri pada
daerah luka jahitan, S : Ibu mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan, T : Ibu mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak selama
beberapa detik. Ibu tampak meringis, Ibu tampak menahan nyeri saat beraktivitas,

Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36oC


Proses Terjadinya : rangsangan (mekanik termal, kimia) diterima oleh reseptor
nyeri yang ada disetiap jaringan tubuh. Rangsangan ini diubah ke dalam bentuk
implus yang diantarkan ke pusat nyeri di korteks otak.setelah di proses dipusat nyeri
implus dikembalikan kedalam persepsi nyeri.
Akibat Jika Tidak Ditanggulangi : menyebabkan gangguan rasa nyaman dan
mengganggu aktivitas ibu
2) P : Defisiensi pengetahuan
E : Kurangnya Sumber Informasi
S : Ibu mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara perawatan diri setelah
melahirkan begitu juga cara perawatan bayinya, karena ini merupakan anak
pertamanya, ibu mengatakan sering bertanya kepada perawat mengenai cara
merawat bayinya, ibu tampak kebingungan saat ditanya mengenai cara perawatan
diri dan bayinya setelah melahirkan.
Proses Terjadinya : Adaptasi psikologis menimbulkan ketergantungan mandiri
maka harus belajar mengenai perawatan diri dan bayi sehingga membutuhkan
informsi untuk perawat diri dan perawat bayi.
Akibat Jika Tidak Ditanggulangi : ibu tidak bisa merawat bayinya dengan baik
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan Ibu mengatakan
nyeri pada luka jahitan, P : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan didaerah
perineum, Q : Nyeri dirasakan seperti diiris-iris, R : Nyeri pada daerah luka jahitan,
S : Ibu mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan, T : Ibu mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak selama beberapa detik.
Ibu tampak meringis, Ibu tampak menahan nyeri saat beraktivitas, Hasil TTV :

TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36oC


2) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi ditandai
dengan Ibu mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara perawatan diri setelah
melahirkan begitu juga cara perawatan bayinya, karena ini merupakan anak
pertamanya, bu mengatakan sering bertanya kepada perawat mengenai cara
merawat bayinya, ibu tampak kebingungan saat ditanya mengenai cara perawatan
diri dan bayinya setelah melahirkan.
C. PERENCANAAN
Prioritas masalah
1) Nyeri akut
2) Defisiensi pengetahuan
Rencana keperawatan
Rencana Keperawatan Pada Ibu KL Di Ruang Kemuning BRSU Tabanan
Pada Tanggal 28 S/D 29 Januari 2021

No Hari/Tgl/Ja Diagnosa keperawatan Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional


m

1 Kamis, 28 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
Januari 2021 asuhan kondisi klien sehingga
dengan agen cidera fisik
08.00 wita keperawatan dapat menentukan
ditandai dengan Ibu selama 2x24 jam rencana selanjutnya
diharapkan nyeri seperti peningkatan nasi,
mengatakan nyeri pada luka
dapat teratasi tekanan darah yang
jahitan, P : Ibu mengatakan dengan kriteria menunjukkan adanya
hasil : peningkatan atau
nyeri pada luka jahitan
1. Mampu mengontrol penurunanan akibat rasa
didaerah perineum, Q : nyeri sehingga
nyeri
merupakan indicator atau
Nyeri dirasakan seperti
2. Melaporkan bahwa derajat nyeri secara
diiris-iris, R : Nyeri pada langsung
nyeri berkurang
2. Berguna dalam
daerah luka jahitan, S : Ibu
dengan menggunakan 2. Kaji nyeri, catat lokasi, pengawasan keefektifan
mengatakan skala nyeri karakteristik, dan obat, kemajuan
menajemen nyeri beratnya (skala 0-10) penyembuhan.
yang dirasakan 4 dari 0-10
skala nyeri yang diberikan, 3. Mampu mengenali 3. Posisi yang nyaman
3. Berikan posisi yang dapat menghindarkan
T : Ibu mengatakan nyeri nyeri (skala, intesitas,
nyaman penekanan pada area
dirasakan saat bergerak frekuensi dan tanda luka/nyeri serta dapat
memperlancar sirkulasi
selama beberapa detik. Ibu nyeri)
darah
tampak meringis, Ibu 4. Menyatakan rasa 4. Melakukan penanganan
4. Ajarkan teknik nyeri non farmakologi
tampak menahan nyeri saat nyaman setelah nyeri pengendalian nyeri : dapat membantu
beraktivitas, Hasil TTV : bekurang. distraksi relaksasi mengurangi dalam
kebutuhan obat-obatan
TD : 120/80 mmHg, N : 80
analgesic
x/menit, RR : 20 x/menit, S 5. Analgetic memiliki
5. Kolaborasi dalam manfaat untuk
: 36oC pemberian analgetic mengurangi nyeri
(Paracetamol 4x500 mg) sehingga klien menjadi
lebih nyaman
2 Kamis, 28 Defisiensi pengetahuan Setelah diberikan 1. Kaji kemampuan klien 1. Mempermudah dalam
Januari 2021 asuhan mengenai cara perawatan memberikan penjelasan
berhubungan dengan
08.00 wita keperawatan diri setelah melahirkan pada klien
kurangnya sumber selama 2x24 jam dan perawatan bayi
diharapkan klien 2. Meningkatkan
informasi ditandai dengan 2. Jelaskan kepada klien
mengerti dengan pengetahuan klien
Ibu mengatakan bahwa ia perawatan diri mengenai cara perawatan mengenai perawatan diri
setelah melahirkan diri setelah melahirkan setelah melahirkan dan
belum paham dengan cara (kebersihan diri, istirahat,
dan perawatan mengurangi kecemasan
perawatan diri setelah bayi dengan latihan otot pinggul dan
kriteria hasil : panggul, gizi, serta cara
melahirkan begitu juga cara menyusui dan merawat
1. Klien menyatakan
perawatan bayinya, karena pemahaman mengenai payudara) 3. Meningkatkan
cara perawatan diri 3. Jelaskan kepada klien pengetahuan klien
ini merupakan anak
setelah melahirkan dan mengenai cara merawat mengenai cara perawatan
pertamanya, bu mengatakan perawatan bayi bayi (cara merawat tali bayi
2. Klien mampu pusat, cara memandikan
sering bertanya kepada
menjelaskan kembali bayi, cara membersihkan
perawat mengenai cara mengenai cara popok dan bagian
perawatan diri setelah kemaluan, jadwal
merawat bayinya, ibu
melahirkan dan cara pemberian ASI) 4. Mereview pengetahuan
tampak kebingungan saat perawatan bayi klien
4. Tanyakan kembali
ditanya mengenai cara pengetahuan klien
perawatan diri dan bayinya mengenai penjelasan
yang telah diberikan
setelah melahirkan.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi Keperawatan Pada Ibu KL Di Ruang Kemuning BRSU Tabanan
Pada Tanggal 28 S/D 29 Januari 2021

Hari/Tgl/Ja No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf


m Dx

Kamis, 28 1 Mengobservasi TTV DS : - Desy


Januari 2021 DO : Hasil TTV :
08.30 wita TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit,

S : 36oC
09.00 wita 1 Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, dan Desy
DS : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan didaerah
beratnya (skala 0-10)
perineum, nyeri dirasakan seperti diiris-iris, ibu
mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4 dari 0-
10 skala nyeri yang diberikan, ibu mengatakan
nyeri dirasakan saat bergerak selama beberapa
detik.
DO : Ibu tampak meringis, Ibu tampak menahan nyeri
saat beraktivitas.
09.30 wita 1 Memberikan posisi yang nyaman DS : Ibu mengatakan nyaman dengan posisi semi Desy
fowler yang diberikan
DO : Ibu tampak nyaman dan rileks
Mengajarkan teknik pengendalian nyeri distraksi
10.00 wita 1 relaksasi nafas dalam DS : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
Desy
memahami cara pengendalian nyeri
menggunakan teknik distraksi dan relaksasi
nafas dalam
- Ibu mengatakan nyerinya berkurang
DO : - Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat
diajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas
dalam
10.30 wita 2 Mengkaji kemampuan klien mengenai cara - Ibu tampak lebih nyaman.
Desy
perawatan diri setelah melahirkan dan perawatan bayi DS : Ibu mengatakan belum paham/mengerti
bagaimana cara perawatan diri setelah
melahirkan begitu juga dengan cara perawatan
bayinya
DO : Ibu tampak kebingungan saat ditanya mengenai
cara perawatan diri setelah melahirkan dan cara
11.00 wita 2 Menjelaskan kepada klien mengenai cara perawatan perawatan bayi
diri setelah melahirkan (kebersihan diri, istirahat, DS : Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami Desy
latihan otot pinggul dan panggul, gizi, serta cara penjelasan terkait bagaimana cara merawat diri
menyusui dan merawat payudara) setelah melahirkan (kebersihan diri, istirahat,
latihan otot pinggul dan panggul, gizi, serta
cara menyusui dan merawat payudara)
DO : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
perawatan diri setelah melahirkan dengan baik
11.30 wita 1 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan analgetic DS : -
(Cefadroxil 2x500 mg dan Paracetamol 4x500 mg) DO : Obat antibiotik dan analgetic (Cefadroxil 2x500
mg dan Paracetamol 4x500 mg) sudah diberikan Desy

Jumat, 29 1 Mengobservasi TTV DS : - Desy


Januari 2021 DO : Hasil TTV :
08.30 wita TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit,

S : 36,5oC
09.00 wita 1 Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, dan
DS : Ibu mengatakan masih merasakan sedikit nyeri Desy
beratnya (skala 0-10)
pada luka jahitan di daerah perineum, nyeri
dirasakan seperti diiris-iris, dengan sekala
nyeri 3 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan,
nyeri dirasakan saat bergerak.
DO : Ibu tampak masih menahan rasa nyeri saat
bergerak
09.30 wita 1 Memberikan posisi yang nyaman DS : Ibu mengatakan nyaman dengan posisi semi
Desy
fowler yang diberikan
DO : Ibu tampak nyaman dan rileks
10.00 wita 1 Mengajarkan teknik pengendalian nyeri distraksi DS : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
Desy
relaksasi nafas dalam memahami cara pengendalian nyeri
menggunakan teknik distraksi dan relaksasi
nafas dalam
- Ibu mengatakan nyerinya berkurang
DO : - Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat
diajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas
dalam
10.30 wita 2 Melaskan kepada klien mengenai cara merawat bayi - Ibu tampak lebih nyaman.
Desy
(cara merawat tali pusat, cara memandikan bayi, cara DS : Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
membersihkan popok dan bagian kemaluan, jadwal penjelasan terkait bagaimana cara merawat bayi
pemberian ASI) (cara merawat tali pusat, cara memandikan bayi,
cara membersihkan popok dan bagian
kemaluan, jadwal pemberian ASI)
DO : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
11.00 wita 1 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan analgetic perawatan bayi dengan baik.
Desy
(Cefadroxil 2x500 mg dan Paracetamol 4x500 mg) DS : -
DO : Obat antibiotik dan analgetic (Cefadroxil 2x500
mg dan Paracetamol 4x500 mg) sudah diberikan
11.30 wita 1 Mengkaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, dan
beratnya (skala 0-10) DS : Ibu mengatakan nyeri seperti diiris-iris pada
Desy
luka jahitan di daerah perineum mulai berkurang,
dengan skala nyeri 2 dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan, nyeri masih sedikit dirasakan saat
bergerak dalam beberapa detik
DO : Ibu tampak lebih nyaman dari sebelumnya saat
beraktivitas

E. EVALUASI
Evaluasi Keperawatan Pada Ibu KL Di Ruang Kemuning BRSU Tabanan

Pada Tanggal 29 Januari 2021

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (Soap)


Jumat , 29 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Januari 2021 fisik ditandai dengan Ibu mengatakan nyeri cara pengendalian nyeri menggunakan teknik
Pukul 13.00 pada luka jahitan, P : Ibu mengatakan nyeri distraksi dan relaksasi nafas dalam
wita pada luka jahitan didaerah perineum, Q : - Ibu mengatakan nyerinya sudah berkurang
Nyeri dirasakan seperti diiris-iris, R : Nyeri berkurang setelah melakukan teknik
pada daerah luka jahitan, S : Ibu mengatakan pengendalian nyeri distraksi dan relaksai nafas
skala nyeri yang dirasakan 4 dari 0-10 skala dalam
nyeri yang diberikan, T : Ibu mengatakan - Ibu mengatakan nyeri seperti diiris-iris pada
nyeri dirasakan saat bergerak selama luka jahitan di daerah perineum mulai
beberapa detik. Ibu tampak meringis, Ibu berkurang, dengan skala nyeri 2 dari 0-10
tampak menahan nyeri saat beraktivitas, skala nyeri yang diberikan, nyeri masih sedikit
Hasil TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 dirasakan saat bergerak dalam beberapa detik
O : - Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat
x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36oC
diajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas
dalam
- Ibu tampak lebih nyaman.
- Ibu tampak lebih nyaman dari sebelumnya
saat beraktivitas
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit,

S : 36,5oC
A : Tujuan no 1, 2, 3, 4 Tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Jumat , 29 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
Januari 2021 kurangnya sumber informasi ditandai memahami penjelasan terkait bagaimana cara
Pukul 13.00 dengan Ibu mengatakan bahwa ia belum merawat diri setelah melahirkan (kebersihan
wita paham dengan cara perawatan diri setelah diri, istirahat, latihan otot pinggul dan
melahirkan begitu juga cara perawatan panggul, gizi, serta cara menyusui dan
bayinya, karena ini merupakan anak merawat payudara)
pertamanya, bu mengatakan sering bertanya - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
kepada perawat mengenai cara merawat memahami penjelasan terkait bagaimana
bayinya, ibu tampak kebingungan saat cara merawat bayi (cara merawat tali pusat,
ditanya mengenai cara perawatan diri dan cara memandikan bayi, cara membersihkan
bayinya setelah melahirkan. popok dan bagian kemaluan, jadwal
pemberian ASI)
O : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
perawatan diri setelah melahirkan dan cara
perawatan bayi dengan baik
A : Tujuan no 1 dan 2 tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan perkembangan Keperawatan Pada Ibu KL Di Ruang Kemuning BRSU Tabanan
Pada Tanggal 28 S/D 29 Januari 2021

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (Soap)


Kamis, 28 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Januari 2021 ditandai dengan Ibu mengatakan nyeri pada luka cara pengendalian nyeri menggunakan teknik
Pukul 13.00 jahitan, P : Ibu mengatakan nyeri pada luka distraksi dan relaksasi nafas dalam
wita
jahitan didaerah perineum, Q : Nyeri dirasakan - Ibu mengatakan nyerinya sudah berkurang
seperti diiris-iris, R : Nyeri pada daerah luka berkurang setelah melakukan teknik
jahitan, S : Ibu mengatakan skala nyeri yang pengendalian nyeri distraksi dan relaksai nafas
dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, dalam
T : Ibu mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak - Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
selama beberapa detik. Ibu tampak meringis, Ibu didaerah perineum, nyeri dirasakan seperti
tampak menahan nyeri saat beraktivitas, Hasil diiris-iris, ibu mengatakan skala nyeri yang
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan, ibu mengatakan nyeri dirasakan saat
RR : 20 x/menit, S : 36oC
bergerak selama beberapa detik.
O : - Ibu tampak meringis, Ibu tampak menahan nyeri
saat beraktivitas.
- Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat diajarkan
teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit,

S : 36,5oC
A : Tujuan no 1, 2, 3, 4 belum tercapai, masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 28 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Januari 2021 kurangnya sumber informasi ditandai dengan Ibu penjelasan terkait bagaimana cara merawat diri
Pukul 13.00 mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara setelah melahirkan (kebersihan diri, istirahat,
wita
perawatan diri setelah melahirkan begitu juga latihan otot pinggul dan panggul, gizi, serta
cara perawatan bayinya, karena ini merupakan cara menyusui dan merawat payudara)
anak pertamanya, bu mengatakan sering O : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
bertanya kepada perawat mengenai cara merawat dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
bayinya, ibu tampak kebingungan saat ditanya perawatan diri setelah melahirkan dan cara
mengenai cara perawatan diri dan bayinya perawatan bayi dengan baik
setelah melahirkan. A : Tujuan no 1 dan 2 tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Jumat, 29 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Januari 2021 ditandai dengan Ibu mengatakan nyeri pada luka cara pengendalian nyeri menggunakan teknik
Pukul 13.00 jahitan, P : Ibu mengatakan nyeri pada luka distraksi dan relaksasi nafas dalam
wita
jahitan didaerah perineum, Q : Nyeri dirasakan - Ibu mengatakan nyerinya sudah berkurang
seperti diiris-iris, R : Nyeri pada daerah luka berkurang setelah melakukan teknik
jahitan, S : Ibu mengatakan skala nyeri yang pengendalian nyeri distraksi dan relaksai nafas
dirasakan 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, dalam
T : Ibu mengatakan nyeri dirasakan saat bergerak - Ibu mengatakan nyeri seperti diiris-iris pada
selama beberapa detik. Ibu tampak meringis, Ibu luka jahitan di daerah perineum mulai
tampak menahan nyeri saat beraktivitas, Hasil berkurang, dengan skala nyeri 2 dari 0-10 skala
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, nyeri yang diberikan, nyeri masih sedikit
dirasakan saat bergerak dalam beberapa detik
RR : 20 x/menit, S : 36oC
O : - Ibu tampak mengerti dan kooperatif saat
diajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas
dalam
- Ibu tampak lebih nyaman.
- Ibu tampak lebih nyaman dari sebelumnya
saat beraktivitas
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg,
N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit,

S : 36,5oC
A : Tujuan no 1, 2, 3, 4 Tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Jumat , 29 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan S : - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami
Januari 2021 kurangnya sumber informasi ditandai dengan Ibu penjelasan terkait bagaimana cara merawat diri
Pukul 13.00 mengatakan bahwa ia belum paham dengan cara setelah melahirkan (kebersihan diri, istirahat,
wita
perawatan diri setelah melahirkan begitu juga latihan otot pinggul dan panggul, gizi, serta
cara perawatan bayinya, karena ini merupakan cara menyusui dan merawat payudara)
anak pertamanya, bu mengatakan sering - Ibu mengatakan sudah mengerti dan
bertanya kepada perawat mengenai cara merawat memahami penjelasan terkait bagaimana cara
bayinya, ibu tampak kebingungan saat ditanya merawat bayi (cara merawat tali pusat, cara
mengenai cara perawatan diri dan bayinya memandikan bayi, cara membersihkan popok
setelah melahirkan. dan bagian kemaluan, jadwal pemberian ASI)
O : Ibu tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
dan dapat menjelaskan kembali mengenai cara
perawatan diri setelah melahirkan dan cara
perawatan bayi dengan baik
A : Tujuan no 1 dan 2 tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

Anda mungkin juga menyukai