LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN AMAN

NYAMAN

“NYERI”

OLEH

NAMA : MARIA NIRMALA LILO

NIM : PO.5303211201246
KELAS : NERS (SEMESTER I)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN AMAN NYAMAN (NYERI)

1. KONSEP DASAR GANGGUAN AMAN (NYERI)

A. Definisi
Menurut Kozier (2010), mengatakan bahwa keamanan adalah keadaan bebas
dari segala fisik psikologis yang merupakan kebutuhan dasar manusia yang harus
dipenuhi, serta dipengaruhi oleh faktor lingkungan. Sedangkan kenyamanan sebagai
suatu keadaan terpenuhi kebutuhan dasar manusia meliputi kebutuhan akan
ketentraman, kepuasaan, kelegaan dan tersedia
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri
merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat
subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015).
Menurut Tamsuri (2007), mengatakan bahwa nyeri adalah suatu rasa yang
tidak aman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan
yang mempengaruhi seseorang dan ektensinya diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya.
Menurut (Hermand 2015), Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan
emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai keruskan (International Association for the
Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang
tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga
(>3) bulan (Nanda I 2018).

B. Anatomi Fisiologi
 Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena
benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion
kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.

Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri

a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus, garis
tengah 2-5 um, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-
1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
C. Klasifikasi Nyeri
1. Jenis Nyeri
a) Nyeri perifer, terdapat tiga macam :
1) Nyeri superfisial, yakni rasa nyeri yang muncul akibat rangsangan pada
kulit dan mukosa.
2) Nyeri viseral, yakni rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor
nyeri di rongga abdomen, cranium dan toraks.
3) Nyeri alih, yakni nyeri yang di rasakan pada daerah lain yang jauh dari
jaringan penyebab nyeri.
b) Nyeri sentral, yakni nyeri yang muncul akibat stimuasi pada medulla spinalis,
batang otak dan thalamus.
c) Nyeri psikogenik, yakni nyeri yang tidak di ketahui penyebab fisik nya
(Mubarak & Chayatin, 2008).
2. Menurut lokasinya
a) Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b) Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah).
c) Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung
empedu, apendisitis, ulkus gaster).
 d) Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e) Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
f) Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g) Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
3. Menurut serangannya
a) Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b) Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber
nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
4. Menurut sifatnya
a) Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
b) Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
c) Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul
lagi.
D. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
1. Usia
Usia merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khusunya pada
anak-anak dan lansia. Perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khusunya pada anak-anak
dan lansia. Perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia ini dapat
mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. Anak
yang masih kecil (bayi) mempunyai kesulitan mengungkapkan dan
mengekspresikan nyeri. Para lansia menganggap nyeri sebagai komponen alamiah
dari proses penuaan dan dapat diabaikan atau tidak ditangani oleh petugas
kesehatan (Haswita & Sulistyowati, 2017).

2. Jenis kelamin
Karakteristik jenis kelamin dan hubungannya dengan sifat keterpaparan dan
tingkat kerentanan memegang peranan tersendiri. Berbagai penyakit tertentu
ternyata erat hubungannya dengan jenis kelamin, dengan berbagai sifat tertentu.
 Penyakit yang hanya dijumpai pada jenis kelamin tertentu, terutama yang
berhubungan erat dengan alat reproduksi atau yang secara genetik berperan dalam
perbedaan jenis kelamin. Di beberapa kebudayaan menyebutkan bahwa anak laki-
laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan seorang anak perempuan
boleh menangis dalam situasi yang sama. Toleransi nyeri dipengaruhi oleh faktor-
faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu tanpa
memperhatikan jenis kelamin. Meskipun penelitian tidak menemukan perbedaan
antara laki-laki dan perempuan dalam mengekspresikan nyerinya. Pengobatan
ditemukan lebih sedikit pada perempuan. Perempuan lebih suka
mengkominikasikan rasa sakitnya, sedangkan laki-laki menerima analgesik oploid
lebih sering sebagai pengobatan untuk nyeri (Haswita & Sulistyowati, 2017).
3. Kebudayaan
Kebudayaan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. Ada
perbedaan makna dan sikap dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok budaya
(Haswita & Sulistyowati, 2017).
Latar belakang etnik dan buadaya merupakan faktor yang memengaruhi reaksi
terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu
cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari
budaya lain justru lebih memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin
merepotkan orang lain (Mubarak & Chayatin, 2008).
4. Makna nyeri
Individu akan mempersepsikan nyeri dengan cara yang berbedabeda. Arti
nyeri bagi seseorang memengaruhi respons mereka terhadap nyeri. Jika penyebab
nyeri diketahui, individu mungkin dapat mengintepretasikan arti nyeri dan
bereaksi lebih baik terkait dengan pengalaman tersebut. Jika penyebabnya tidak
diketahui, maka banyak faktor psikologis negatif (seperti ketakutan dan
kecemasan) berperan dan meningkatkan derajat nyeri yang dirasakan. Jika
pengalaman tersebut diartikan negatif, maka nyeri yang dirasakan akan terasa
lebih intens dibandingkan nyeri yang dirasakan di situasi dengan hal yang positif.
(M. Black & Hokanson Hawks, 2014).
5. Perhatian
 Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri (Haswita & Sulistyawati, 2017).
6. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas sering sekali
meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan
ansietas. Pola bangkitan otonom adalah sama dalam nyeri dan ansietas. Ansietas
yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi pasien dan secara aktual
dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang efektif untuk
menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan nyeri ketimbang
ansietas (Haswita & Sulistyawati, 2017).
E. Penatalaksanaan Nyeri
1. Penatalaksanaan Nyeri Farmakologi
a) Terapi nyeri farmakologis Analgesik merupakan metode yang paling umum
mengatasi nyeri. Ada tiga jenis pengobatan yang bisa digunakan untuk
mengendalikan nyeri, yaitu:
1) Analgesik nonopioid, asetaminofen dan aspirin adalah dua jenis analgesic
nonopioid yang paling sering digunakan. Obat-obatan ini bekerja terutama
pada tingkat perifer untuk mengurangi nyeri.
2) Opioid, analgesic opioid bekerja dengan cara melekat diri pada reseptor-
reseptor nyeri speripik di dala SSP.
3) Adjuvant. Adjuvan bukan merupakan analgesik yang sebenernya, tetapi
zat tersebut dapat membantu jenis-jenis nyeri tertentu, terutama nyeri
kronis. Efek samping tanda-tanda dari reaksi yang tidak diinginkan
mungkin tidak dikenali karena tanda-tanda tersebut menggambarkan
tanda-tanda gangguan pada lansia seperti konfusi, tremor, depresi,
konstipasi, dan hilangnya nafsu makan.

2. Penatalaksanaan Nyeri Non Farmakologi

a) Kompres panas dan dingin
Reseptor panas dan dingin mengaktivasi serat-serat A-beta ketika temperatur
mereka berada antara 4°-5° C dari temperatur tubuh. Reseptor-reseptor ini
mudah beradaptasi, membutuhkan temperatur untuk disesuaikan pada interval
yang sering berkisar tiap 5-15 menit. Pemberian panas merupakan cara yang
baik dalam menurunkan atau meredakan nyeri sehingga disetujui termasuk
 kedalam otonomi keperawatan. Kompres panas dapat diberikan dengan
menghangatkan peralatan (seperti bantal pemanas, handuk hangat). Kompres
dingin juga dapat menurunkan atau meredakan nyeri, dan perawat dapat
mempertimbangakan metode ini. Es dapat digunakan untuk mengurangi atau
mengurangi nyeri dan untuk mencegah atau mengurangi edema dan inflamasi
(M. Black & Hokanson Hawks, 2014).
b) Akupresur
Akupresur memungkinkan alur energi yang terkongesti untuk meningkatkan
kondisi yang lebih sehat. Perawat ahli terapi mempelajari alur energi atau
meridian tubuh dan memberikan tekanan pada titik-titik tertentu disepanjang
alur.
c) Napas dalam Napas dalam untuk relaksasi mudah dipelajari dan berkontribusi
dalam menurunkan atau meredakan nyeri dengan mengurangi tekanan otot dan
ansietas (M. Black & Hokanson Hawks, 2014).
d) Distraksi
Perhatian dijauhkan dari sensasi nyeri atau rangsangan emosional negatif yang
dikaitkan dengan episode nyeri. Penjelasan teoritis yang utama adalah bahwa
seseorang mampu untuk memfokuskan perhatiannya pada jumlah fosi yang
terbatas. Dengan memfokuskan perhatian secara aktif pada tugas kognitif
dianggap dapat membatasi kemampuan seseorang untuk memperhatikan
sensasi yang tidak menyenangkan (M. Black & Hokanson Hawks, 2014).

e) Hipnotis
Reaksi seseorang akan nyeri dapat diubah dengan signifikan melalui hipnotis.
Hipnotis berbasis pada sugesti, disosiasi, dan proses memfokuskan perhatian
(M. Black & Hokanson Hawks, 2014).
F. Pengukuran Skala Nyeri
1. Visual Analog Scale (VAS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
Penggunanan skala ini dengan cara pasien diminta untuk memberikan tanda pada
garis angka yang menandakan intensitas nyeri yang dirasakan. Pada VAS,
pemberian tanda semakin ke kiri berarti semakin tidak nyeri dan sebaliknya.
 Sementara pada NRS angka 0 menyatakan tidak ada nyeri dan angka 10
menandakan nyeri yang sangat berat.

2. Pain Diagram
Diagram ini dapat digunakan untuk membantu menentukan letak posisi nyeri,
seperti tipe nyeri yang dirasakan. Diagram dilengkapi dengan gambar tubuh
manusia dan disertai instruksi mengenai tipe nyeri yang dirasakan.

3. Face Pain Rating Scale

Skala ini digunakan untuk evaluasi nyeri pada pasien pediatrik. Skala ini
menggambarkan sketsa wajah masing-masing dengan nilai angka, dimulai dengan
ekspresi senang, senyum sampai dengan sedih dan menangis dengan tidak nyeri
sampai dengan nyeri yang sangat parah.
 4. Catatan harian
Digunakan untuk mengevaluasi hubungan antar dinamika nyeri yang dirasakan
dengan aktivitas sehari-hari secara continue (Asmadi, 2008).
2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian Fokus
1) Riwayat Keperawatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan
hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi
insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa
aman dan nyaman pasien.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.

c) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena
penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
2) Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
3) Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
4) Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
5) Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
6) Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
7) Karakteristik PQRST
Table Mnemonik Untuk Pengkajian Nyeri
P Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri
Q Quality atau kualitas nyeri (misalnya tumpul, tajam)
R Region atau daerah, yaitu daerah perjalanan ke daerah lain
S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya
T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan dan sebab
Sumber : (Mubarak & Chayatin, 2008)
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
Hal-hal yang perlu dikaji :
a) Lokasi : Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien
untuk menunjukkan area nyerinya, bisa dengan bantuan gambar. Klien
bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri.
b) Intensitas nyeri : Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode
yang mudah dan terpercaya untuk menetukan intensitas nyeri pasien.
c) Kualitas nyeri : Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau
ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien
untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar
pada diagnosis dan etiologi nyeri.
d) Pola : Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau
interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri
 dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan
kapan nyeri terakhir muncul.
e) Faktor presipitasi : Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu
munculnya nyeri sebagai contoh, aktivitas fisik yang berat dapat
menimbulkan nyeri dada. Selain itu, factor lingkungan (lingkungan
yang sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosionaljuga
dapat memicu munculnya nyeri.
8) Pemeriksaan Fisik
a) Ekspresi wajah
 Menutup mata rapat-rapat
 Membuka mata lebar-lebar
 Menggigit bibir dibawah
b) Verbal
 Menangis
 Beteriak
c) Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak
nyaman.
b. Diagnose Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik, kimia
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (mis, inflamasi,
iskemia, neoplasma
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuha tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia, dll).
c. Intervensi Keperawatan
Diagnose NOC NIC
Kode Hasil Kode Intervensi
Keperawatan
Nyeri kronis Setelah dilakukan perawatan 1400 Intervensi : manajemen nyeri
berhubungan 3x24 jam pasien akan 1.Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen cedera terbebas dari nyeri selama komprehensif yang meliputi
biologis, fisik, dalam masa perawatan lokasi, karakteristik, onset/durasi,
kimia dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas,
 1605 Luaran : Kontrol Nyeri: atau beratnya nyeri dan faktor
Nyeri , tindakan pribadi pencetus.
untuk mengontrol nyeri dari 2.Observasi adanya petunjuk
2 (jarang menunjukan) nonverbal mengenai
ditingkatkan ke 4 (sering ketidaknyamanan terutama pada
menunjukan) dengan mereka yang tidak dapat
indikator : komuniaksi secara efektif
160502 1. 3.Kendalikan faktor lingkungan
terjadi yang dapat memepengaruhi
160501 2. respon pasien terhadap
penyebab ketidaknyamanan (misalnya suhu
160503 3. ruangan, pencahayaan dan suara
pencegahan bising)
160511 4. 4.Tentukan akibat dari pengalaman
terkontrol nyeri pasien terhadap kualitas
160505 5. hidup pasien ( misalnya tidur,
yang direkomendasikan nafsu makan, perasaaan)
5. Gali bersama pasien faktor-faktor
Luaran : Status yang dapat menurunkan atau
2008 Kenyamanan memperberat nyeri.
Keseluruhan rasa nyaman 6.Pastikan perawatan analgesik bagi
dan keamanan individu pasien dilakukan dengan
secara fisik, psikospiritual, pemantauan ketat.
sosial budaya, dan 7.Gali pengetahuan dan
lingkungan dari 2 (banyak kepercayaan pasien mengenai
terganggu) ditingkatkan ke 4 nyeri.
(sedikit terganggu)
200802 1. Kontrol terhadap gejala
200804 2. Lingkungan fisik
200811 3. Perawatan sesuai dengan
kebutuhan.

Ketidakseimbangan 1004 luaran : Status Gizi 1100 Intervensi : Manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari sejauh mana nutri diserap 1. Tentukan status gizi pasien dan
kebutuha tubuh dan dicerna untuk memenuhi kemampuan pasien untuk
berhubungan kebutuhan metabolik dari 2 memenuhi kebutuhan gizi
dengan intake (banyak menyimpang dari 2. Identifikasi adanya alergi atau
makanan yang rentang normal) ditingkatkan intoleransi makanan yang
inadekuat (mual, ke 4 ( sedikit menyimpang dimiliki pasien
muntah, anoreksia, dari rentang normal) dengan 3. Tentukan apa yang menjadi
dll). indkator : preferensi makanan bagi pasien
1. Asupan gizi 4. Tentukan jumlah kalori dan
2. Asupan makanan jenis nutri yang dibutuhkan
3. Asupan cairan untuk memenuhi persyaratan
4. Hidrasi gizi
5. Rasio berat badan dan 5. Berikan obat-obatan sebelum
tinggi badan makan ( misalnya penghilang
rasa sakit, antimetik) jika
diperlukan.

Intoleransi aktivitas Setelah di lakuakn perawatan 0180 Intervensi : Manajemen Energi

berhubungan pasien akan 1. Kaji status pasien yang
dengan nyeri mempertahankan intoleransi menyebabkan kelelahan sesuai
aktivitas selama masa dengan konteks usia dan
perawatan dengan kriteria perkembangan.
hasil : 2. Perbaiki deficit status fisiologis
0005 Luaran : toleransi (misalnya, kemoterapi yang
Terhadap Aktivitas menyebabkan anemia) sebagai
Respon fisiologis terhadap prioritas utama.
pergerakan yang 3. Pilih intervensi untuk
memerlukan energy dalam mengurangi kelelahan baik
aktivitas sehari-hari dari 2 secara farmakologi maupun non
(banyak terganggu) di farmakologi, dengan tepat.
tingkatkan 5 (tidak 4. Tentukan jenis dan banyaknya
terganggu) dengan aktivitas yang dibutuhkan untuk
indicator : menjaga ketehanan.
000502 1. Frekuensi nadi ketika 5. Monitor intake/asupan nutrisi
 beraktivitas. untuk mengetahui sumber energy
000508 2. Kemudahan bernapas yang adekuat.
ketika beraktivitas
000510 3. Jarak berjalan
000503 4. Frekuensi pernapasan
ketika berativitas.
000505 5. Tekanan darah ketika
berativitas.

d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana keperawatan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana keperawatan
disusun dan ditujukan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan keperawatan dapat
dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi
dalam implementasi keperawatan
Terapi nyeri membutuhkan pendekatan secara personal, mungkin lebih pada
penanganan masalah klien yang lain. Perawat, klien, dan keluarga merupakan
mitra kerja sama dalam melakukan tindakan untuk mengatasi nyeri (Potter &
Perry, 2010).
e. Evaluasi
Evaluasi nyeri merupakan salah satu tanggung jawab perawat yang
membutuhkan cara berfikir kritis yang efektif. Respon prilaku klien terhadap
intervensi penanganan nyeri tidak selalu tampak jelas. Mengevaluasi keefektifan
intervensi nyeri membutuhkan perawat untuk mengevaluasi klien sesudah periode
waktu tertentu yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA
NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017,
Edisi 10. Jakarta: EGC.

Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman

Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta : Medication

Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri . Yogyakarta : Ar-Ruzz
Media.

Perry dan Potter. 2002. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. EGC: Jakarta

Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika.

Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN
 PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

OLEH:

NAMA: MARIA NIRMALA LILO

KELAS: 1/PPN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN KUPANG
PENDIDIKAN PROFESI NERS
2020

KASUS
No.14
Kasus gangguan rasa nyaman. Seorang perempuan usia bernama Ny N 64 tahun diagnosa
medis Hipertensi. Pasien mengeluh sakit kepala, pusing, tengkuk terasa tegang. Hasil
pengkajian: skala nyeri 6 (rentang skala 1-10). Pasien juga mengatakan bahwa ia sulit tidur,
semalam tidur sekitar 4 jam dan mudah terbangun. Terdapat bantalan hitam di bawah mata,
mukosa bibir pucat, konjungtiva pucat. Hasil TTV : suhu 36,2ºC, Nadi 84 x/menit, Tekanan
Darah 170/100 mmHg, RR: 18 x/menitt. Klien juga memiliki riwayat hipertensi dalam
keluarga.

Lampiran 6

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380)
8800256; Fax (0380) 8800256; Email:
poltekkeskupang@yahoo.com

Nama : Maria Nirmala Lilo

Mahasiswa Tk 1 PPN
NIM :
Format Pengkajian Keperawatan Orang Dewasa
Nama Pasien :Ny.N
Ruang/Kamar :Cempaka/1
Diagnosa Medis : Hipertensi
No. Medical Record :030520
Tanggal Pengkajian :19-10-2020 Jam :08.00
Masuk Rumah Sakit :18-10-2020 Jam :17.00

Identitas Pasien
Nama Pasien :Ny.N Jenis Kelamin :P
PUmur/Tanggal Lahir :17-10-1956 Status
Perkawinan : Menikah
Agama :Katolik Suku Bangsa :Timor
Pendidikan Terakhir : SMP Pekerjaan: IRT
Alamat :Pasir panjang

Identitas Penanggung
Nama :Tn.P Pekerjaan: Swasta :
Hubungan dengan
Jenis Kelamin :Laki-laki klien : Suami :

Alamat :Pasir panjang

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh sakit kepala, pusing, tengkuk terasa

tegang.
Kapan : tgl 17 oktober 2020
Lokasi : kepala sebelah kanan

2. Riwayat Keluhan Utama

Mulai timbulnya keluhan : Kurang lebih jam 22.00 tanggal 17 oktober 2020 pasien
mengeluh nyeri yang luar biasa pada kepala bagian kanan……………

Sifat keluhan

: nyeri seperti tertusuk-tusuk benda tajam

……………………………………………………
Lokasi :kepala bagian kanan ………………………….

Keluhan lain yang menyertai: Pasien juga mengatakan bahwa ia sulit untuk tidu,
semalam tidur sekitar 4 jam dan mudah terbangun …………………………………
 Faktor pencetus yang menimbulkan serangan: Pasien mengatakan nyeri muncul tiba-
tiba, dan juga saat bergerak duduk, berdiri, dan berjalan..

……………………………….…………………………………

Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)

Pasien mengatakan nyeri berkurang pada saat tidur…………………………

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : -

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat penyakit yang pernah diderita

o Ya , Sebutkan :Hipertensi …………………….,

Cara Mengatasi : Nyeri tidak diatasi dn hilang sendiri……..
o Tidak
Riwayat Alergi

o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….,

Cara Mengatasi : …………………………………………………..
o Tidak
Riwayat Operasi

o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….

o Tidak
4. Kebiasaan merokok

o Ya,Jumlah: …………………………………., waktu

………….

o Tidak

Minum alkohol

o Ya, Jumlah: …………………………………., waktu

………….

o Tidak

Minum kopi : ………………………… Lamanya : ………………………

 o Ya, Jumlah: …………………………………., waktu ………….

o Tidak

Minum obat-obatan

o Ya , Jenis, ……………………. Jumlah:

………………., waktu ………….

 Tidak
Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :
Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah : 170/100 mmHg……- Nadi :84 x/menit

- Pernapasan :18x/menit ……- Suhu badan : 36,2ºC

2. Kepala dan leher
Kepala :

- Sakit kepala : Ya……………. Pusing : ……..

ya tidak

- Bentuk , ukuran dan posisi:

Normal abnormal, jelaskan : ………………..

- Lesi : ada, Jelaskan : ………… tidak ada

- Masa : ada, Jelaskan : ………… tidak ada

- Observasi Wajah : simetris asimetri, Jelaskan ………..

- Penglihatan :baik

- Konjungtiva: merah muda ………………………….

- Sklera: putih…………………………..

- Pakai kaca mata : Ya, Jelaskan : ………… tidak

- Penglihatan kabur : Ya, Jelaskan : ………… tidak

- Nyeri : tidak ada keluhan…………………………………

- Peradangan : tidak ada keluhan ……………………

- Operasi : tidak ada

 - Jenis :-
………………………………………………………
……

- Waktu -
………………………………………………………
……

- Tempat -
………………………………………………………
…..

- Pendengaran

- Gangguan pendengaran : Ya, Jelaskan : …………tidak

- Nyeri : Ya, Jelaskan : ………… tidaktidak

- Peradangan : Ya, Jelaskan : ………… tidaktidak

- Hidung

- Alergi Rhinnitus : Ya, Jelaskan : …………

- Riwayat Polip : Ya, Jelaskan : …………
- Sinusitis : Ya, Jelaskan : …………
- Epistaksis : Ya, Jelaskan : …………

- Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : bersih …………………….

- Caries : Ya, Jelaskan : …………
- Memakai gigi palsu : Ya, Jelaskan : …………
- Gangguan bicara : Ya, Jelaskan : …………
- Gangguan menelan : Ya, Jelaskan : …………

- Pembesaran kelenjar leher : Ya, Jelaskan : …………

3. Sistem Kardiovaskuler
 - Nyeri Dada : Ya, Jelaskan : ………… tidak

- Inspeksi :

Kesadaran/ GCS : Compos Mentis / E:4,V:5,M:6………….………

Bentuk dada : abnormal , Jelaskan : ………… normal
Bibir : sianosis normal
Kuku : sianosis normal
Capillary Refill : Abnormal normal
Tangan : Edema normal
Kaki : Edema normal
Sendi : Edema normal
- Ictus cordis/Apical Pulse: Teraba tidak teraba
- Vena jugularis : Teraba tidak teraba
- Perkusi: pembesaran jantung :
………
- Auskultasi : BJ I : Abnormal normal
BJ II : Abnormal normal
Murmur : Tidak ada …

4. Sistem Respirasi
- Keluhan: tidak ada keluhan ………………………………………….

- Inspeksi :

Jejas : Ya, Jelaskan : ………… tidak

Bentuk Dada : Abnormal, Jelaskan : ………… Normal
Jenis Pernapasan : Abnormal, (Dispnea, Kussmaul, …..) tidak
Irama Napas : teratur tidak teratur
Retraksi otot pernapasan : Ya tidak

Penggunaan alat bantu pernapasan : Ya, Jelaskan ……… tidak

- Perkusi : Cairan : Ya tidak

Udara : Ya tidak

Massa : Ya tidak
 - Auskultasi :

Inspirasi : Normal Abnormal

Ekspirasi : Normal Abnormal

Ronchi : Ya tidak

Wheezing : Ya tidak
Krepitasi : Ya tidak
Rales : Ya tidak
Clubbing Finger : Normal Abnormal

5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : tidak ada keluhan…………………………………………

b. Inspeksi :

- Turgor kulit : Abnormal, Jelaskan : ………… Normal

- Keadaan bibir : lembab kering
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : merah muda …
Luka/ perdarahan : Ya, Jelaskan ……… tidak
Tanda-tanda radang : Ya, Jelaskan ……… tidak
Keadaan gusi : Abnormal, Jelaskan ……… normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit : sawo matang………………………..
Luka : Ya, Jelaskan ……… tidak
Pembesaran : Abnormal, Jelaskan …… normal

- Keadaan rektal

Luka : Ya, Jelaskan …………. tidak

Perdarahan : Ya, Jelaskan ……………. tidak
Hemmoroid : Ya, Jelaskan ……………. tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Ya, Jelaskan…… tidak

c. Auskultasi :
 Bising usus/Peristaltik : normal 5-30x/menit…………………………
d. Perkusi : Cairan : Abnormal, Jelaskan ……… normal
Udara : Abnormal, Jelaskan ……… normal
Massa : Abnormal, Jelaskan ……… normal
e. Palpasi :
Tonus otot: Abnormal, Jelaskan ……… normal
Nyeri : Abnormal, Jelaskan ……… normal
Massa : Abnormal, Jelaskan ……… normal

6. Sistem Persyarafan
a. Keluhan: tidak ada keluhan…………………………………………

b. Tingkat kesadaran: Compas mentis..GCS (E/M/V):4,5,6 jumlah 15……

c. Pupil : Isokor anisokor

d. Kejang : Abnormal, Jelaskan ……… normal

e. Jenis kelumpuhan : Ya, Jelaskan ……………………. tidak
f. Parasthesia : Ya, Jelaskan ……………………. tidak
g. Koordinasi gerak : Abnormal, Jelaskan ……… normal
h. Cranial Nerves : Abnormal, Jelaskan ……… normal
i. Reflexes : Abnormal, Jelaskan ……… normal

7. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan: tidak ada keluhan ………………………………………………

b. Kelainan Ekstremitas : ada, Jelaskan…………….

tidak ada

c. Nyeri otot : ada tidak ada

d. Nyeri Sendi : ada tidak ada

e. Refleksi sendi : abnormal, Jelaskan ……………………. normal

f. kekuatan otot :
 Atropi hiperthropi normal

5 5

8. Sistem Integumentari
5 5
a. Rash : ada, Jelaskan……………. tidak ada
b. Lesi : ada, Jelaskan……………. tidak ada

c. Turgor : baik……………………………. Warna : sawo matang…….……………..

d. Kelembaban : Abnormal, Jelaskan ……… normal

e. Petechie : ada, Jelaskan……………. Tidak ada

f. Lain lain: tidak ada ……………………………………………………..

9. Sistem Perkemihan

a. Gangguan : kencing menetes

gross hematuri disuria

Oliguria anuri

inkontinensia

poliuri

retensi
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak

tidak
c. Kandung kencing : membesar ya
nyeri tekan ya
tidak
d. Produksi urine :

e. Intake cairan : oral : 750cc/hr parenteral :1.000 cc/hr

f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal,
sebutkan..........................

g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia

 Lain-lain : tidak ada............................................................

10. Sistem Endokrin

a. Keluhan : tidak ada keluhan ……………………………
b. Pembesaran Kelenjar : ada, Jelaskan…………….

tidak ada
c. Lain – lain : tidak ada…………………………………………

11. Sistem Reproduksi

a. Keluhan : tidak ada keluhan………………….

b. Wanita : Siklus menstruasi : pasien menopaus sejak usia 47 thn

…………….

Keadaan payudara : Abnormal, Jelaskan ………

normal

Riwayat Persalinan:tidak ada………………

……………………… Abortus: tidak
ada…………………………………………………..

Pengeluaran pervagina: Abnormal, Jelaskan ………

normal

Lain-lain:tidak ada………………………………………

c. Pria : Pembesaran prostat : ada tidak ada

d. Lain-lain:…………………………………………………………………..

12. Pola Kegiatan Sehari-

hari (ADL) A. Nutrisi
1. Kebiasaan : makan sendiri

- Pola makan : baik……….

…………………………………………….
- Frekuensi makan : 3x sehari……….
………………………………………

- Nafsu makan : baik……….

………………………………………….

- Makanan pantangan : tidak ada makanan pantangan ……….

- Makanan yang disukai : semua

makanan………………………………

- Banyaknya minuman dalam sehari : ± 1.500 ml perhari ……….

…………

- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : tidak

ada………………

- BB : 49 kg TB : 156…… cm

- Kenaikan/Penurunan BB: -kg, dalam waktu: ……..

2. Perubahan selama sakit : tidak ada

perubahan……………………………..

B. Eliminasi

1. Buang air kecil (BAK)

a. Kebiasaan

Frekuensi dalam sehari : 1-3x/hari…………. Warna :

kuning pekat
Bau: khas……….……….………….Jumlah/hari: ±
1.000cc/hari
……….……….………….
b. Perubahan selama sakit:

Tidak ada perubahan ….……….……….……….

 2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan : 1-2x/hari….Frekuensi dalam sehari :1-2x/hari

Warna: kuning ………………….…………Bau:khas…

Konsistensi : lembek……….
b. Perubahan selama sakit: tidak ada perubahan

……….……….……….……….……….……….

C. Olah raga dan Aktivitas

- Kegiatan olah raga yang

disukai :volley

- Apakah olah raga dilaksanakan secara

teratur :

Tidak ada

D. Istirahat dan tidur

- Tidur malam jam : 21.00……….……….……

Bangun jam : 05.00……….……….……….…

- Tidur siang jam :13,00 ……….……….……...

-
Bangun jam :15.00 ……….……….

Apakah mudah

Terbangun: tidak

…….……………

- Apa yang dapat menolong untuk tidur

nyaman :

Membaca Koran

Pola Interaksi Sosial

1. Siapa orang yang penting/ terdekat :
Keluarga ……….……….……….……….……….…..
2. Organisasi sosial yang diikuti :
Organisasi gereja
3. Keadaan rumah dan lingkungan :
Bersih, rapi ……….……….……….……
Status rumah :
Milik sendiri ……….…
Cukup / tidak :
…cukup luas ….……….……… c
Bising / tidak:
Tidak jauh dari keramaian ….……….….
Banjir / tidak :
Tidak ada banjir ……….……….………….……….……….
4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang

dipercayai/terdekat: ya, bercerita kepada suami

 ……….……….……….……….……….…………………….…………

5. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam

keluarga :dibicarakan dengan baik-baik

6. Bagaimana interaksi dalam keluarga: baik

……….……….……….……….……….…

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankan ibadah :
Sesuai dengan keyakinan ……….……….
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan :
Anggota di legio maria …….…….

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yangdiderita :

Pasien mengatakan dirinya baru pertama kali merasakan nyeri yang cukup
berat seperti ini ……….………….…….……….……….……….……

2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya :

Yakin akan sembuh…….………

3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya :

baik……….……….
……..................................................................................
……….……….……….……….…….……….……….……….
……….………
Data Laboratorium & Diagnostik
a. Pemeriksaan Darah

Hasil Pemeriksaan

Jenis
No Nilai Normal Tanggal

Pemeriksaan

b. Pemeriksaan faeces:

Hasil Pemeriksaan

No Jenis Nilai Normal Tanggal

Pemeriksaan
 c. Pemeriksaan urine:

Hasil Pemeriksaan

Jenis
No Nilai Normal Tanggal

Pemeriksaan

Diagnostik Test
1. Foto Rontgen

a. Foto gigi dan mulut :

………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………
b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus :
 ………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………
c. Cholescystogram:

………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………
d. Foto colon :

………………….
…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………
……………

…………………………………………………………………………
……………

…………………………………………………………………………
……………

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus

Ultrasonographi :
 ………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………

Biopsy :
………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………
Colonoscopy :
………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………
Dll :
………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……………

Penatalaksanaan/pengobatan
 (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
Pembedahan

………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………
…………………………………
Obat………………………….

Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

1. DS:. . Pasien mengeluh Nyeri Peningkatan

sakit kepala, pusing, tekanan vaskuler
tengkuk terasa tegang. serebral
Hasil pengkajian: skala
nyeri 6 (rentang skala 1-
10). Klien juga memiliki
riwayat hipertensi dalam
keluarga.

DO : Terdapat bantalan
hitam di bawah mata,
mukosa bibir pucat,
konjungtiva pucat. Hasil
TTV : suhu 36,2ºC, Nadi
84 x/menit, Tekanan Darah
170/100 mmHg, RR: 18
x/menitt.
2. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri b.d Peningkatan tekanan vaskuler serebral yang ditandai dengan

Pasien mengeluh sakit kepala, pusing, tengkuk terasa tegang. Hasil
pengkajian: skala nyeri 6 (rentang skala 1-10).. Terdapat bantalan hitam
di bawah mata, mukosa bibir pucat, konjungtiva pucat. Hasil TTV :
suhu 36,2ºC, Nadi 84 x/menit, Tekanan Darah 170/100 mmHg, RR: 18
x/menitt. Klien juga memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnose NOC NIC

KODE HASIL KODE INTERVENSI
Keperawatan
Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan perawatan 1400 Intervensi : manajemen nyeri
peningkatan tekanan 3x24 jam pasien akan terbebas 1. Lakukan pengkajian nyeri
vaskuler serebral dari nyeri selama dalam masa komprehensif yang meliputi
yang ditandai perawatan dengan kriteria hasil: lokasi, karakteristik,
dengan Pasien 1605 Luaran : Kontrol Nyeri: onset/durasi, frekuensi,
mengeluh sakit Nyeri , tindakan pribadi untuk kualitas, intensitas, atau
kepala, pusing, mengontrol nyeri dari 2 (jarang beratnya nyeri dan faktor
tengkuk terasa menunjukan) ditingkatkan ke 4 pencetus.
tegang. Hasil (sering menunjukan) dengan 2. Observasi adanya petunjuk
pengkajian: skala indikator : nonverbal mengenai
nyeri 6 (rentang 160502 6. ketidaknyamanan terutama
skala 1-10).. terjadi pada mereka yang tidak
Terdapat bantalan 160501 7. dapat komuniaksi secara
hitam di bawah penyebab efektif
mata, mukosa bibir 160503 8. 3. Kendalikan faktor
pucat, konjungtiva pencegahan lingkungan yang dapat
pucat. Hasil TTV : 160511 9. memepengaruhi respon
suhu 36,2ºC, Nadi terkontrol pasien terhadap
84 x/menit, Tekanan 160505 10. ketidaknyamanan (misalnya
 Darah 170/100 yang direkomendasikan suhu ruangan, pencahayaan
mmHg, RR: 18 dan suara bising)
x/menitt. Klien juga 2008 Luaran : Status Kenyamanan 4. Tentukan akibat dari
memiliki riwayat Keseluruhan rasa nyaman dan pengalaman nyeri pasien
hipertensi dalam keamanan individu secara fisik, terhadap kualitas hidup
keluarga psikospiritual, sosial budaya, pasien ( misalnya tidur,
dan lingkungan dari 2 (banyak nafsu makan, perasaaan)
terganggu) ditingkatkan ke 4 5. Gali bersama pasien faktor-
(sedikit terganggu) faktor yang dapat
200802 4. Kontrol terhadap gejala menurunkan atau
200804 5. Lingkungan fisik memperberat nyeri.
200811 6. Perawatan sesuai dengan 6. Pastikan perawatan
kebutuhan. analgesik bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan ketat.
7. Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengenai nyeri.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Diagnosa Hari/tanggal Tindakan TTD
Keperawatan
Jam

Nyeri b.d Selasa, 20/10/2020

peningkatan 1. Mengobservasi keadaan umum pasien
tekanan vaskuler 08.00
2. Melakukan pengkajian nyeri secara kompherensif
serebral
3. Mengobservasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan pasien
08.30 4. Mengajarkan pasien tentang teknik nonfarmakologik napas dalam
dan relaksasi

11.00 5. Mengukur Tanda-Tanda Vital: TD: 170/60 MmHg, S: 36 oC, N:

120x/ Menit, RR: 24x/menit
6. Menganjurkan pasien agar tetap istirahat
12.00

Nyeri b.d Rabu,21/10/2020

peningkatan 1. Mengobservasi keadaan umum pasien
tekanan vaskuler 08.00
2. Melakukan pengkajian nyeri secara kompherensif
serebral 10.00
Mengobservasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan pasien
11.55 Mengajarkan pasien tentang teknik nonfarmakologik napas dalam dan
relaksasi
5. Mengukur Tanda-Tanda Vital: TD: 170/60 MmHg, S: 36 oC, N:
120x/ Menit, RR: 24x/menit
Menganjurkan pasien agar tetap istirahat
Nyeri b.d Kamis, 22/10/2020
peningkatan 1. Mengobservasi keadaan umum pasien
tekanan vaskuler 08.00 2. Melakukan TTV TD: 140/60 mmHg, N: 120x/menit S: 36 oC, RR :
serebral 24x/ menit
08.30 3. Melakukan pengkajian PQRST
4. Mengajarkan pasien teknik relaksasi dan napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
11.00 5. Menganjurkan pasien agar tetap istirahat

12.00

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari/tanggal Evaluasi
Keperawatan
Jam

Nyeri b.d Selasa, 20/10/2020

peningkatan
tekanan vaskuler 14.00 S: Pasien mengeluh sakit kepala, pusing, tengkuk terasa tegang.
serebral O: Hasil pengkajian: skala nyeri 6 (rentang skala 1-10).

Pusing, lemas, wajah pasien meringis kesakitan, Terdapat bantalan hitam di

bawah mata, mukosa bibir pucat, konjungtiva pucat. Hasil TTV : suhu 36,2ºC,
Nadi 84 x/menit, Tekanan Darah 170/100 mmHg, RR: 18 x/menitt.

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
Nyeri b.d Rabu,21/10/2020
peningkatan
tekanan vaskuler 14:00
serebral S: Pasien mengatakan sakit kepala sudah berkurang, tidak merasa pusing, tengkuk
terasa tegang.

O: Hasil pengkajian: skala nyeri 4 (rentang skala 1-10), pusing, lemas, wajah
pasien meringis kesakitan, Terdapat bantalan hitam di bawah mata, mukosa
bibir pucat, konjungtiva pucat. Hasil TTV : suhu 36,2ºC, Nadi 84 x/menit,
Tekanan Darah 140/100 mmHg, RR: 18 x/menit.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Nyeri b.d Kamis, 22/10/2020

peningkatan
tekanan vaskuler 14.00 S : Pasien mengatakan tidak merasa sakit kepala, tidak pusing,
serebral

O : Hasil pengkajian: tidak nyeri ,. Hasil TTV : suhu 36,2ºC, Nadi 84 x/menit,
Tekanan Darah 140/100 mmHg, RR: 18 x/menit.

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
LAMPIRAN