LAPORAN PENDAHULUAN

OKSIGENASI

OLEH
MARIA NIRMALA LILO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

OKSIGENASI

A.Definisi
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
(Wartonah Tarwanto,2003)
Oksigen ( O2) adalah gas untuk bertahan hidup yang diedarkan ke sel-sel darah
tubuh melalui sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler ( peredaran darah)
(Vanghans,2011)
Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami
kemunduruan dan menimbulkan kematian oleh kare itu kebutuhan oksigen
merupakan kebutuhan yang paling utama, oksigen adalah memberikan aliran
gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan antimoster sehingga
konsenterasi oksigen meningkat dalam tubuh ( Saryono.2011)
B.Etiologi
Etiologi menurut Vanghans (2011) adalah
1. Faktor fisiologis
kontraksi dan relaksasi otot jantung memompakan jantung untuk
memompa darah secara efisien. kontraksi dan relaksasi pada diafragma
dan otot-otot jantung tergantung pada persyaratan yang tempat dari sistem
saraf. pembuluh darah juga tersusun oleh otot-otot halus yang membantu
sirkulasi darah yang kaya oksigen kejaringan yang dituju
2. Usia dan tahap perkembangan
sistem pernafasan dan sistem kekebalan tubuh yang tidak sempurna diikuti
ukuran jantung lebih kecil mengjadikan anak-anak kecil berisiko lebih
besar terhadap gangguan oksigenasi. orang dewasa lanjut juga berisiko
mengalami gangguan oksigenasi karena kapasitas fungsional paru-paru
dan jantung berkurang seiiring bertambhanya usia seseorang
 Usia dan Faktor yang mempengaruhi perkembangan
Karateristik Efek
Anak-anak
 Saluran pernafasan pendek, - Resiko infeksi pernafasan
dangkal meningkat
 sistem kekebalan belum - Laju pernafasan meningkat
sempurna pernafasan abdomen
 jumlah saluran dan alveolus
lebih sedikit
 otot pernafasan belum
sempurna
Dewasa
 Elasitas paru-paru menurun - Pertukaran udara kurang

 cilva dalam saluran efektif

pernafasan menurun - Pembersihan saluran nafas

tidak efektif yang
 Kekebalan tubuh menurun
menyebabkan
 elastisitas pembuluh darah
meningkatnya resiko
berkurang
infeksi peredaan oksigen
kejaringan kurang efektif

3. Faktor perkembangan
beberapa variabel dilingkungan mempengaruhi kemampuan seseorang
untuk memenuhi kebutuhan oksigennya. ploutan dan alegi udara ( misal
serbuk sari, kabut asap, zat kimia beracun) dan juga asap rokok sekunder
merusak jaringan paru-paru mengarah pada dampak janga panjang seperti
kangker paru-paru dan penyakit pulomonari (cold) dataran tinggi juga dapat
menggangu oksigenasi karena terjadi penurunana jumlah oksigen di udara

4. Makanan
 dampak makanan yang buruk didokumentasikan dengan baik kandungan
makanan dan jaga jumlah makanan yang dicerna dapat menyebabkan
masalah yang secara langsung mempengaruhi oksigenasi
5. Kandungan Makanan
Makanan berlemak tinggi dan berkolesterol tinggi terkait dengan munculnya
plek yang tersusun di pembuluh darah juga disebut aterolkelrosis.
pertumbuhan plak dapat terjadi di pembuluh darah apa saja. jika terjadi
diarteri koronorjan tentang seseorang berikio serangan jantung. jikla diteri
yang menuju ke otak terhambat seseorang mungkin mengalamai stroke jika
pembuluh di kaki dan peniferal ytang dapat menyebabkan sakit, rasa geli
dan usler makanan berlemak tinggi kolesterol tinggi dan tinggi juga
mengakibatkan kecenderungan hipertensi mengkonsumsi kafein dalam
jumlah banyak dapat meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah. gizi
yang keduanya dapat meningkatkan belum kerja jantung
6. Jumlah Makanan
obesitas meningkatnya beban kerja jantung yang dapat mengurangi aktivitas
jantung untuk memompa dan pada akhirnya mengakibatkan gagal jantung.
obesitas juga dapat membatasi gerakan dada yang pada intru7ksi oksigen
orang yang kegemukan biasanya kurang aktif ketidak efektifan dapat
mengganggu kelemahan otot yang membantu pernafasan dan otot jantung
7. Gaya Hidup
beberapa contoh pilihan gaya hidup dan dampat terkaitnya diantaranya
a. gaya hidup konstan meningkatkan beban kerja jantung karena ini
menurun obesitas dan mengurangi kekuatan otot ( misal diafragma dan
jantung)

C.Patofisiologi
 Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi,difusi dan transportasi
proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar
dari dan keparu-paru).Apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen
tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan
nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus.Proses
difusi(penyaluran oksigen dari alveoli kejaringan) yang terganggu akan
menyebabkan ketidak efektifan pertukaran gas.selain kerusakan pada proses
ventilasi,difusi,maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume
sekuncun,afterioad,preiood dan kontak tilitas miokard juga dapat
memepngaruhi pertukaran gas.(Brunner dan Suddarth,2002)
D.Pathway

Obstruksi dispnew yang disebabkan oleh berbagai etiologi

Fungsi pernapasan terganggu

Ventilasipernapasan Obstruksi jalan Perubahan volume Pengeluaran mukus yang

banyak preload danafter
load serta
kontraktilitas
Hipoventilasi/
Hiperventilasi
Bersihan jalan
nafas tidak
efektif Terganggaunya
difusi pertukaran
O2 danCO2
dialveoli
Takpnew/bradipnew

Gangguan pertukaran
Pola nafas tidak
gas
efektif

(Harahap,2005)
 b. Merokok terkait dengan kelainan pernafasan kardias dan kangker. nikotin
memyebabkan pemyumbatan asteri koroner dan meningkatnyta tekanan
darah (meningatkan laku kerja jantung) pada saat yang sama nikotin
meningkatnya jumlah karbon moniksida dalam tubuh yang menyebabkan
kekurangan jumlah oksigen yang tersedia untuk sirkulasi kejaringan tubuh

c. Obat dan kecanduan alkohol terkait resiko berikut :

1. Narkotik dan jumlah alkohol yang banyak dapat menyebabkan depresi
pernafasan
2. aspirasi dapat terjadi akibat intoksikasi alkohol
3. penggunaaan obat iv mempunyai resiko septi anemia ( infeksi darah)
dan kerusakan pembuluh darah akibat penggunaan jarum suntik
berulang kali
4. berhentinya jantung dijumpai terjadi pada beberapa orang yang
kecanduan kokain
8. Gangguan Kesehatan
gangguan kesehatan secara langsung terkait dengan fungsi pernafasan dan
kardiovaskuler dan juga yang terkait dengan fungsi tubuh yang berpotensi
mempengaruhi oksigenasi banyak penyimpangan terjadi akibat pilihan
hidup tidak sehat pada akhirnya salah satu intervensi utama ada pelayanan
kesehatan untuk mencegah mengendalikan atau memutak balikkan dampat
berlawanan dan pilihan tertentu

F. Tanda dan Gejala

Tanda-tanda pasti yang menunjukkan bahwa seseorang pasien mempunyai
masalah dengan oksigenasi, diantaranya :
1. Cemas, binggungdisonetasi
2. perubahan tanda-tanda vital
3. nafas pendek
4. chanosis ( tanda terlumbat)
 5. Retraksi dinding dada
6. suara nafas abnormal
7. batuk
8. cairan dalam paru-paru dan meningkatkan produksi spontan
9. sakit dada ( disebabkan pernafasan atau jantung)
10. desir jantung abrnormal
11. jari-jari dan tumit kesemutan ( dengan kekurangan oksigen kronis)
12. isi ulang kapiler < 3 detik
13. odema atau bengkak
14. perubahan warna kulit gelap dan alset ( kekurangan O2 pada jaringan
perifel)
15. Kram otot
G. Pemeriksaan Penunjang
- Laboraterium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk beberapa tujuan seperti untuk
mendeteksi penyakit menentukan resiko kemampuan perkembangan
penyakit memantau perkembangan pengobatan pemeriksaan laboratorium
perlu dilakukan segera setelah dokter mendiagnosa suatu penyakit
- Radiologi
adalah bagian/spesialis kedokteran yang berhubungan dengan studi
penerapan teknologi pencitraan seperti x-ray dan radiasi untuk
mendiagnosa diri pengobatan penyakit
- EKG
adalah pemeriksaaan kesehatan terhadap aktivitas elektrik jantung yang
bertujuan meniali kerja jantung apakah normal/tidak normal
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Mengkaji identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien dengan
format nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan, suku bangsa,
alamat, pendidikan, diagnose medis, sumber biaya, hubungan antara pasien
dengan penanggung jawab
a. Riwayat keperawatan
Keluhan Utama : Perawat memfokuskan pada hal-hal yang menyebabkan
klien meminta  bantuan pelayanan seperti :
1) Fungsi kardiopulmoner saat normal
2) Fungsi respirasi dan sirkulasi saat mengalami perubahan atau
gangguan
3) Pengukuran penggunaan O2 secara optimal
Kaji :
a) Masalah-masalah respirasi
b) Rasionalisasi penyakit/masalah respirasi
c) Adanya batuk dan penanganan
d) Kebiasaan merokok
e) Nyeri
f) Masalah kardiovaskuler
g) Faktor resiko yang memperlambat
h) Rasionalisasi penggunaan medikasi
i) Stressor yang dialami
j) Status/kondisi kesehatan
Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
a. Rasionalisasi hipertensi :sakit jantung atau cerebro vaskuler
asadent
b. Merokok
c. Obesitas
 d. Diet tinggi lemak
e. Meningkatnya kolesterol
Anamnese riwayat kesehatan
Masalah bernafas:
a. Nyeri dada
b. Dypsnoe
c. Hipoventilasi
d. Batuk
e. Hiperventilasi
f. Cyanosis
Riwayat psikososial
a. Kebiasaan merokok
b. Riwayat tumbuh kembang
c. Tanggapan terhadap penyakit
d. Alkohol
Faktor resiko
a. Obesitas
1) Gangguan syaraf (CVA).
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang
dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah
berlangsung lama bila dihubungkan dengan usia dan kemungkinan
penyebabnya, namun karena tidak mengganggu aktivitas klien, kondisi
ini tidak dikeluhkan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada tidaknya
hubungan dengan penyakit yang sedang dialami oleh klien.Meliputi
pengkajian apakah pasien mengalami alergi atau penyakit keturunan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Meliputi pengkajian apakah gangguan yang dirasakan pertama kali atau
sudah sering mengalami gangguan pola tidur.
e. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara :
1. Inspeksi
Menggunakan indra penglihatan, Observasi dari head to toe (kepala
sampai kaki) meliputi :
a. Kulit
b. Warna membrane mukosa
c. Keadaan umum
d. Tingkat kesadaran
e. Keadekuatan sistem sirkulasi
f. Pola nafas
g. Gerakan dinding dada
h. Bentuk thorax
i. Tipe pernafasan (brot, kussmaul)
j. Gerakan otai pernafasan
2. Palpasi
Menggunakan indra peraba, meletakkan tangan pada bagian tubuh
yang dapat di jangkau tangan.
Misal : suhu, kelembapan, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan
atau massa edema, krepitasi dan sensasi.
a) Palpasi ringan
Dengan menggunakan telapak tangan dan tangan sejajar
dengan kulit tekan hati-hati dengan kedalaman 1-2 cm gerakan
bantalan jari dengan gerakan memutar.
b) Palpasi dalam
Palpasi tangan tunggal dengan sisi telapak tangan pada kulit
dengan tangan menekan ke bawah, bantalan jari di tekan 4 - 5
cm.
3. Perkusi
Meliputi pengetukan permukaan tubuh untuk menghasilkan bunyi
yang akan membantu dalam penentuan densitas, lokasi, ukuran dan
posisi struktur di bawahnya.
a. Perkusi langsung (segera)
 Permukaan tubuh ditekuk dengan satu jari atau lebih pada satu
lengan.
b. Perkusi tidak langsung (perantara)
Jari tengah pada satu tangan (fleksimer) hipertensi dalam tulang
distal jari ditempelkan berlawanan dengan permukaan tubuh.
c. Hasil perkusi
1. Timpani
Intensitas keras, bunyi nada tinggi, lamanya sedang, setara
dengan bunyi dram.
2. Hiperresonansi
Intensitas sangat keras, bunyi dengan nada sangat rendah,
lamanya sangat singkat setara dengan bunyi dentuman.
3. Resonansi
Intensitas sedang, bunyi nada rendah, lamanya panjang setara
dengan gaung.
4. Pekak
Intensitas lembut, bunyi nada tinggi, lamanya sedang.
5. Bunyi datar
Intensitas halus, bunyi nada tinggi, lamanya singkat.
4. Auskultasi
Tindakan mendengarkan bunyi yang di timbulkan oleh bermacam-
macam organ dan jaringan dalam tubuh, instrument yang digunakan
untuk auskultasi adalah stetoskop.
a. Bunyi nafas normal
1) Bronchial
Bunyi keras, nada tinggi dengan gaung atau kualitas
2) Bronkovasikuler
Bunyi sedang dengan nada sedang, mempunyai kualitas redam
3) Vasikuler
Bunyi yang dihasilkan nada rendah, halus, respirasi lebih keras
dan lebih tinggi dari ekspirasi
b. Bunyi nafas menyimpang
1) Fine crackles
Bunyi tidak terus menerus terdegar bunyi ledakan mirip dengan
gesekan rambut dekat telinga
2) Coarse crackles
 Bunyi tidak terus merus, bunyi ledakan keras dengan kualitas
gelembung, mirip gelembung soda karbonat
3) Ronchi
Bunyi keras, tinggi, kualitas mendengkur terus menerus mirip
gesekan 2 balon
4) Mengi
Bunyi berkualitas musik, nada tinggi terus menerus
f. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

 Sekresi Ketidakefektifan
kental/berlebihan akibat bersihan jalan
infeksi, fibrosis kistik nafas
atau influenza
 Imobilitas statis
sekresi dan batuk tidak
efektif
 Sumbatan jalan
nafas karena benda
asing

  Ansietas Ketidakefektifan
 Posisi tubuh pola nafas
 Deformitas dinding
dada
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom
hipoventilasi
 Gangguan
muskuloskeletal
 Kerusakan
neurologis
 Imaturitas
neurologis
 Disfungsi
neuromuskuler
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot
pernafasan
  Perubahan membran Gangguan
alveolar – kapiler pertukaran gas
 Ventilasi perfusi

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidakef Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama... x 24 jam Airway suction

ektifan diharapkan pasien tidak mengalami insomnia dengan kriteria 1. Pastikan kebutuhan oral/trakeal suctioning
bersihan hasil : 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
jalan nafas Indikator IR ER 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
- Mendemonstrasikan batuk 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
efektif dan suara nafas yang suction nasotrakeal
bersih, tidak ada sianosis dan 6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
dipsnea(mampu mengeluarkan 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter
sputum, mampu bernafas dikeluarkan dan nasotrakeal.
dengan mudah, tidak ada pursed 8. Monitor status oksigen pasien
lips) 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
- Menunjukkan jalan nafas yang 10. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien
paten menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2,dll
- Mampu mengidentifikasi dan Airway management
mencegah faktor yang dapt 11. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
menghambat jalan nafas 12. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
13. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Menunjukkan Tidur, yang dibuktikan oleh indikator
14. Pasang mayo bila perlu
berikut
15. Auskultasi suara nafas,
1. gangguan ekstrem
16. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
2. berat
 3. sedang 17. Berikan bronkodilator bila perlu
4. ringan 18. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
5. tidak mengalami gangguan 19. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
20. Monitor respirasi dan status O2

2 Ketidakef Setelah dilakukan asuhan keperawatan Airway management

ektifan selama ...X24 jam diharapkan pasien tidak 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
pola nafas mengalami deprivasi tidur dengan kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Indikator IR ER 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
- Suara nafas bersih 5. Auskultasi suara nafas,
- tidak ada siaonsis 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- dispnea 7. Berikan bronkodilator bila perlu
- menunjukan jalan nafas yang 8. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
paten (tidak merasa tercekik, 9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
irama nafas 10. Monitor respirasi dan status O2
- frekuensi pernafasan dalam Oxigent therapy
rentang normal 1. Bersihkan mulut, hidung, dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
- tidak ada suara nafas
3. Atur peralatan oksigenasi
abnormal) dan TTV dalam
4. Pertahankan posisi pasien
rentang normal 5. Observasi adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Menunjukkan Tidur, yang dibuktikan oleh indikator Vital Sign Monitoring
berikut 1. Monitor TD, Nadi, suhu, dan RR
1. gangguan ekstrem 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
2. berat 3. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
3. sedang 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 4. ringan 5. Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama dan sesudah aktifitas
5. tidak mengalami gangguan 6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola pernafasan abnormal
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, kelembapan dan warna kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik
13. Identifikasi penyebab perubahan dari perubahan vital sign
3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...x 24 jam 1. Manajemen Energi : Mengatur penggunaan energy untuk
Gangguan diharapkan pasien dapat meningkatkan tidur dengan kriteria mengatasi atau mencegah keletihan dan mengoptimalkan fungsi
pertukaran hasil Pasien akan : 2. Manajemen LingkunganKenyamanan: Memanipulasi lingkungan
gas Indikator IR ER sekitar pasien untuk meningkatkan kenyamanan optimal
3. Peningkatan Tidur : Memfasilitasi siklus tidur-bangun yang teratur
- Mendemontrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
- Memelihara kebersihan paru –
paru dan bebas dari tanda –
tanda distress pernafasan.
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dipsnea (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
 lip)
- Tanda tanda vital dalam rentang
normal

Menunjukkan Tidur, yang dibuktikan oleh indikator

berikut
1. gangguan ekstrem
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak mengalami gangguan
4. Implementasi
Penghentian pernafasan dan jantung dapat terjadi dengan cepat pada pasien
yang mengalami gangguan oksigeasi velauasi mengenai status pasien dan
efektifitas intervensi harus terus berlangsung. untuk mencegah terjadinya
situasi mengancam nyawa, perawat harus membaca tanda-tanda secara
akurat dan merespon cepat.
5. Evaluasi
Evaluasi terhadap tujuan hasil yang diharapkan dan efektifitas intervensi
juga pentolong untuk pasien yang tidak mengalami episode akut dari
gangguan osigenasi jika tujuan dan hasil yang diharapkan tidk akan
terpenuhi, perawat harus mengentika apakah itu kurasan intervensi yang
tidak efektif tujuan atau hasil yang diharapkan tidak sesuai atau pasien tidak
mengeluh jika terjadi salah satu posisi diatas perawat dan pasien harus
intervensi rencana secara kolaboratif agar lebih baik diatas perawat dan
pasien harus internvensi rencana secara kolaboratif agar baik dan memenuhi
kebutuhan pasien pengawasan komitmens dan revisi utamanya pentonagen
untuk seseorang paseien yang berisiko atau telah mengalami gangguan
oksigenasi
 DAFTAR PUSTAKA

Kusuma, Hardi .2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC Jilid 1

Yogyakarta : Medika Action Publishing

Kusuma Hardi, 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC Jilid 2

Yogyakarta : Media Action Publising

Saryono, 2011. Catatan Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia ( KDM)

Yogyakarta : Maha Medika

Tarwoto. 2003 Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Jakarta

Salemba Medika

Vounghas, Bennita W.2011 Keperawatan Dasar. Yogyakarta Replia Publising

International, NANDA.Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012- 2014.

2013. Jakarta : EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

Tn. F berusia 69 tahun dirawat di rumah sakit dengan diagnose medis TBC paru. Klien
mempunyai riwayat merokok sejak remaja. Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh batuk,
tampak sesak nafas dan lendir sulit dikeluarkan, pasien juga mengatakan napas terasa
semakin berat jika pasien tidur terlentang, wajah nampak pucat. Klien nampak lemah, semua
aktifitas dibantu oleh perawatan dan keluarga. Tn.F menganut agama protestan bekerja
sebagai seorang pegawai swasta dengan penidikan SMA. Hasil TTV: TD 150/80mmHg,
Suhu 380 C, Nadi 100x/menit, RR 28x/menit.

I. Pengkajian

Nama : Maria Nirmala Lilo

Mahasiswa : Prodi Pendidikan Profesi Ners

NIM : PO.5303211201246

Format Pengkajian Keperawatan Orang Dewasa

Nama Pasien : Tn.F

Ruang/Kamar :

Diagnosa Medis : TBC Paru

No. Medical Record :

Tanggal Pengkajian : 26-10-2020 Jam : 08.00

Masuk Rumah Sakit : 25-10-2020 Jam : 18.00

Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn.F Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur/Tanggal Lahir : 69 Tn Status Perkawinan : Menikah

Agama : Protestan Suku Bangsa : Timor

Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Liliba

Identitas Penanggung

Nama : Pekerjaan :

Jenis Kelamin : Hubungan dengan klien :

Alamat :

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : klien mengeluh batuk, tampak sesak nafas dan lendir sulit dikeluarkan,
pasien juga mengatakan napas terasa semakin berat jika pasien tidur
terlentang, wajah nampak pucat. Klien nampak lemah, semua aktifitas
dibantu oleh perawatan dan keluarga.

• Kapan :

• Lokasi : Dada

2. Riwayat Keluhan Utama

• Mulai timbulnya keluhan : ……………………………………………………

• Sifat keluhan : ……………………………………………………

• Lokasi : …………………………………………………….

• Keluhan lain yang menyertai : ………………………………………………...

• Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :................................................

• Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) :

pasien mengatakan napas terasa semakin berat jika pasien tidur terlentang
• Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan: Mengatur posisi Pasien
Semi Fowler

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

• Riwayat penyakit yang pernah diderita: Tidak Ada

o Ya , Sebutkan ,
Cara Mengatasi : ……..

o Tidak

• Riwayat Alergi

o Ya , Jenis …………………, Waktu ,

Cara Mengatasi : …………………………………………………..

o Tidak

• Riwayat Operasi

o Ya , Jenis …………………, Waktu........

o Tidak

4. Kebiasaan

• Merokok

o Ya ,Jumlah: 1 bungkus/hari, waktu: sejak pasien remaja

o Tidak

• Minum alkohol

o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….

o Tidak

• Minum kopi : ………………………… Lamanya : ………………………

o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….

o Tidak

• Minum obat-obatan

o Ya , Jenis, ……………………. Jumlah:

…………………………………., waktu ………….

o Tidak

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah: 150/80 mmHg - Nadi : 100x/menit

- Pernapasan : 28x/menit - Suhu badan : 380C

2. Kepala dan leher

• Kepala :

- Sakit kepala : ………………………. Pusing : ………………………..

 ya  tidak

- Bentuk , ukuran dan posisi:

 normal  abnormal, jelaskan : ………………..

- Lesi :  ada, Jelaskan  tidak ada

- Masa :  ada, Jelaskan  tidak ada

- Observasi Wajah :  simetris  asimetri, Jelaskan ………..

- Penglihatan :

- Konjungtiva: Merah Mudah

- Sklera: Putih

- Pakai kaca mata :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Penglihatan kabur :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Nyeri : Tidak
- Peradangan : Tidak

- Operasi :

- Jenis :……………………………………………………………

- Waktu ……………………………………………………………

- Tempat …………………………………………………………..

- Pendengaran

- Gangguan pendengaran :  Ya, Jelaskan  tidak

- Nyeri :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Peradangan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Hidung

- Alergi Rhinnitus :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Riwayat Polip :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Sinusitis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Epistaksis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : Baik

- Caries :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Memakai gigi palsu :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Gangguan bicara :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Gangguan menelan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Pembesaran kelenjar leher :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

3. Sistem Kardiovaskuler

- Nyeri Dada :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Inspeksi :

Kesadaran/ GCS : Composmentis/E:4, V:5, M:6

Bentuk dada :  abnormal , Jelaskan : …………  normal Bibir:  sianosis  normal

Kuku :  sianosis  normal Capillary Refill :  Abnormal  normal

Tangan :  Edema  normal Kaki :  Edema  normal

Sendi :  Edema  normal

- Ictus cordis/Apical Pulse:  Teraba  tidak teraba

- Vena jugularis :  Teraba  tidak teraba

- Perkusi : pembesaran jantung :

- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal

BJ II :  Abnormal  normal Murmur : ………………………

4. Sistem Respirasi

- Keluhan : klien tampak sesak nafas dan lendir sulit dikeluarkan, pasien juga
mengatakan napas terasa semakin berat jika pasien tidur terlentang.

- Inspeksi : pasien tampak pucat dan lemah

Jejas :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

Bentuk Dada :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal Jenis Pernapasan : 

Abnormal, (Dispnea, Kussmaul, …..)  tidak

Irama Napas :  teratur  tidak teratur

Retraksi otot pernapasan :  Ya  tidak Penggunaan alat bantu pernapasan :  Ya,

Jelaskan : oksigen kanul  tidak
- Perkusi : Cairan :  Ya  tidak Udara :  Ya  tidak

Massa :  Ya  tidak

- Auskultasi :

Inspirasi :  Normal  Abnormal

Ekspirasi :  Normal  Abnormal

• Ronchi :  Ya  tidak

• Wheezing :  Ya  tidak

• Krepitasi :  Ya  tidak

• Rales :  Ya  tidak Clubbing Finger :  Normal

 Abnormal

5. Sistem Pencernaan

a. Keluhan : Tidak Ada

b. Inspeksi :

- Turgor kulit :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal

- Keadaan bibir :  lembab  kering

- Keadaan rongga mulut

Warna Mukosa : …………………

Luka/ perdarahan :  Ya, Jelaskan ………  tidak

Tanda-tanda radang :  Ya, Jelaskan ………  tidak Keadaan gusi : 

Abnormal, Jelaskan ………  normal

- Keadaan abdomen

Warna kulit : Sawomatang

Luka :  Ya, Jelaskan ………  tidak Pembesaran :  Abnormal, Jelaskan ……

 normal
- Keadaan rektal

Luka :  Ya, Jelaskan ………….  tidak Perdarahan :  Ya, Jelaskan …………….

 tidak

Hemmoroid :  Ya, Jelaskan …………….  tidak

Lecet/ tumor/ bengkak :  Ya, Jelaskan……  tidak

c. Auskultasi :

Bising usus/Peristaltik : 35x/menit

d. Perkusi : Cairan :  Abnormal, Jelaskan ………  normal Udara : 

Abnormal, Jelaskan ………  normal

Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

e. Palpasi :

Tonus otot:  Abnormal, Jelaskan ………  normal

Nyeri :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

6. Sistem Persyarafan

a. Keluhan : Tidak Ada

b. Tingkat kesadara: CM GCS

(E/M/V):4/6/5

c. Pupil

d. Kejang

e. Jenis kelumpuhan :  Isokor

:  Abnormal, Jelaskan ………

:  Ya, Jelaskan …………………….  anisokor

 normal

 tidak

f. Parasthesia :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak

g. Koordinasi gerak :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

h. Cranial Nerves :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

i. Reflexes :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

7. Sistem Musculoskeletal

a. Keluhan : Tidak Ada

b. Kelainan Ekstremitas :  ada, Jelaskan………tidak ada

c. Nyeri otot :  ada  tidak ada

d. Nyeri Sendi :  ada  tidak ada

e. Refleksi sendi :  abnormal, Jelaskan …………………….  normal

f. kekuatan otot :

g.  Atropi  hiperthropi  normal

8. Sistem Integumentari

a. Rash :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada

b. Lesi :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada

c. Turgor : ……………………………. Warna : ……………………….……………..

d. Kelembaban :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

e. Petechie :  ada, Jelaskan…………….  Tidak ada

f. Lain lain:……………………………………………………………………………..
9. Sistem Perkemihan

a. Gangguan kencing menet inkontinensia retensi gross hematuri disuria

poliuri oliguri anuri

b. Alat bantu (kateter, dll)

ya tidak

c. Kandung kencing : membesarya

nyeri tekan ya tidak

d. Produksi urine :

e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral :

f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan..........................

g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia

Lain-lain : ..................................................................................

10. Sistem Endokrin

a. Keluhan : Tidak Ada

b. Pembesaran Kelenjar :  ada, Jelaskan…………….tidak ada

c. Lain – lain : …………………………………………………………

11. Sistem Reproduksi

a. Keluhan: Tidak Ada.

b. Wanita : Siklus menstruasi : ……………………….…………………………….

• Keadaan payudara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

• Riwayat Persalinan:…………………………………………………………

• Abortus:……………………………………………………………………..
• Pengeluaran pervagina:  Abnormal, Jelaskan ……… normal

• Lain-lain:…………………………………………………………………

c. Pria : Pembesaran prostat :  ada  tidak ada

d. Lain-lain:…………………………………………………………………..

12. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

A. Nutrisi

1. Kebiasaan :

- Pola makan : 3x/hari

- Frekuensi makan :1/2 dari porsi makan

- Nafsu makan : Menurun

- Makanan pantangan : Tidak Ada

- Makanan yang disukai : Tidak Ada

- Banyaknya minuman dalam sehari : ……….…………………….

- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : ………………

- BB : …… kg TB : …… cm

- Kenaikan/Penurunan BB: ….kg, dalam waktu: ……..

2. Perubahan selama sakit : ……………………………………………..

B. Eliminasi

1. Buang air kecil (BAK)

a. Kebiasaan

Frekuensi dalam sehari : ……………………. Warna :

Bau : ……….……….…………. Jumlah/hari:

b. Perubahan selama sakit :

……….……….……….……….……….……….

2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan : ……………………. Frekuensi dalam sehari :

Warna : ………………….………… Bau :

……….……….……….……… Konsistensi : ……….

b. Perubahan selama sakit :

……….……….……….……….……….……….

C. Olah raga dan Aktivitas

- Kegiatan olah raga yang disukai :

……….……….……….………………….…

- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur :

……….……….……….………

D. Istirahat dan tidur

- Tidur malam jam :

Bangun jam :

- Tidur siang jam :

Bangun jam : ……….……….……….…

- Apakah mudah terbangun :

……….……….……….……….……….……………

- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman :

……….……….……….………..
Pola Interaksi Sosial

1. Siapa orang yang penting/ terdekat :

Istri dan anak-anaknya

2. Organisasi sosial yang diikuti : Tidak Ada

3. Keadaan rumah dan lingkungan : Baik

Status rumah :

Cukup/ tidak :

Bising / tidak:

Banjir / tidak :

4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/
terdekat :

Jika mempunyai masalah pasien membicarakan kepada istrinya

5. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga :

Menghadapi dengan kepala dingin, berbcara dengan baik-baik

6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankanibadah :

Pasien selalu beribadah pada hari minggu

2. Keterlibatan dalam organisasikeagamaan : Tidak ada

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita :

Pasien selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh

2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya :

Klien meminta keluarganya agar selalu menemaninya

3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya

Klien selalu mengikuti instruksi yang di berikan oleh tenaga kesehatan

Data Laboratorium & Diagnostik

a. Pemeriksaan Darah : tidak ada

No Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

Tanggal

b. Pemeriksaan faeces: tidak ada

No Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

Tanggal

c. Pemeriksaan urine: tidak ada

No Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

Tangga l

Diagnostik Test

1. Foto Rontgen : tidak ada

a. Foto gigi dan mulut : tidak ada

b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus : tidak ada

c. Cholescystogram : tidak ada

d. Foto colon : tidak ada

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus Ultrasonographi : tidak ada

Biopsy : tidak ada

Colonoscopy :tidak ada

Dll :

Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)

• Pembedahan : Tidak ada

• Obat : tidak ada

• Lain-lain
II. Diagnosa keperawatan

a. Analisa Data

N Masalah Etiologi Data-data

O
1 Bersihan jalan napas Sekresi yang DS: Klien mengeluh batuk, tampak
tidak efektif tertahan sesak nafas dan lendir sulit dikeluarkan,
pasien juga mengatakan napas terasa
semakin berat jika pasien tidur
terlentang
DO: Klien tampak pucat dan lemas,
Hasil TTV: TD 150/80mmHg, Suhu 38 0
celcius, Nadi 100x/menit, RR
28x/menit.

2 Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan DS:

antara suplai dan DO: pasien tampak pucat dan lemah,
kebutuhan oksigen semua aktifitas dibantu oleh perawatan
dan keluarga.

b. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan yang
ditandai dengan Klien mengeluh batuk, tampak sesak nafas dan lendir sulit
dikeluarkan, pasien juga mengatakan napas terasa semakin berat jika pasien tidur
terlentang, Klien tampak pucat dan lemas, Hasil TTV: TD 150/80mmHg, Suhu 380
celcius, Nadi 100x/menit, RR 28x/menit.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen yang ditandai dengan pasien tampak pucat dan lemah, semua
aktifitas dibantu oleh perawatan dan keluarga.
II. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Sekresi Goal: pasien akan meningkatkan bersihan jalan Manajemen jalan napas
yang tertahan napas yang efektif selama dalam perawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
Dengan Kriteria Hasil: kedalaman, usaha napas)
 Batuk efektif meningkat 2. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Produksi sputum menurun 3. Posisikan pasien semi-fowler

 Frekuensi napas membaik 4. Berikan pasien minum air hangat

Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan Goal : pasien akan meningkatkan toleransi Manajemen Program Latihan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
5. Lakukan fisiotrapi dada
6. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
detik
7. Berikan oksigen
8. Ajarkan teknik batuk efektif
9. Kolaborasi pemberian ekspektoran
aktivitas selama dalam perawatan 1. Identifikasi jenis aktivitas fisik
Dengan Kriteria Hasil: 2. Identifikasi kemampuan pasien
 Saturasi oksigen meningkat beraktivitas
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas 3. Monitor tanda vital sebelum dan setelah
 sehari-hari meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Frekuensi napas membaik
latihan
4. Memotivasi menjadwalkan program
aktivitas sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukaan bersama
5. Libatkan keluarga dalam merencanakan
dan memelihara program aktivitas fisik
6. Jelaskan manfaat aktivitas fisik
7. Anjurkan teknik pernapasan yang tepat
selama aktivitas fisik
8. Ajarkan teknik latiahn sesuai kemampuan
9. Ajarkan menghindari cedera saat latihan
fisik
10. Ajarkan latihan pernapasan dan
pendinginan yang tepat
IV. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Dx Hari/tanggal/jam Implementasi Evaluasi

1 Senin, 26 Oktober 2020 1. Memonitor TTV S: pasien mengeluh batuk, sesak napas dan
08.10 2. Mengatur posisi pasien semi-fowler lendir sulit dikeluarkan.
08.20 3. Memberikan pasien minum air hangat O: pasien tampak pucat dan lemah, Hasil
09.25 4. Mengajarkan kepada pasien dan TTV: TD 150/80mmHg, Suhu 380 C, Nadi
10.00 keluarga teknik batuk efektif 100x/menit, RR 28x/menit.
10.30 5. Monitor pernapasan pasien A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1-9 dilanjutkan
Selasa, 27 Oktober 1. Memonitor TTV S: pasien masih mengeluh batuk, sesak
2020 2. Memngatur posisi pasien semi-fowler napas berkurang, lendir pasien sudah bisa
08.00 3. Melakukan fisioterapi dada dikeluarkan
08.10 4. Melakukan pengisapan lendir O: pasien masih terlihat pucat dan lemah,
09.05 5. Memberikan pasien minum air hangat Hasil TTV: TD: 130/80mmHg,Suhu 380C,
09.45 6. Menganjurkan pasien untuk Nadi 86x/menit RR 26x/menit.
 10.00 melakukan teknik batuk efektif A: Masalah teratasi sebagian
11.00 7. Memonitor pernapasan pasien P: Intervensi dilanjutkan
12.30 I:- Mengatur posisis pasien semi-fowler
- Melakukan pengisapan lendir
- Menganjurkan pasien untuk
melakukan teknik batuk efektif
E: pasien masih mengeluh batuk, sesak
napas pasien berkurang
Rabu, 28 Oktober 2020 1. Memonitor TTV S: pasien tidak mengeluh batuk lagi, lendir
08.00 2. Mengatur posisi pasien semi-fowler sudah bisah dikeluarkan
08.10 3. Melakukan fisioterapi dada O: paisen tidak terlihat lemah lagi. Hasil
09.00 4. Melakukan pengisapan lendir TTV: TD: 120/80mmHg, Suhu: 36,50C,
10.15 5. Memberikan pasien minum air hangat Nadi: 80x/menit, RR: 24x/menit.
11.00 6. Menganjurkan pasien untuk A: Masalah teratasi
12.30 melakukan teknik batuk efektif P: Intervensi dihentikan
13.00 7. Memonitor pernapasan pasien I:- Melakukan pengisapan lendir
- Menganjurkan pasien untuk
melakukan teknik batuk efektif
- Memonitor pernapasan
 E: pasien tidak mengeluh batuk lagi, lendir
bisa sudah bisah dikeluarkan.
2 Senin, 26 Oktober 2020 1. Menganjurkan keluarga untuk S:
08.00 membantu ADL pasien sementara O: pasien tampak pucat dan lemah, semua
09.25 2. Melayani O2 Nasal Canule 3 aktifitas dibantu oleh perawatan dan
10.00 liter/menit keluarga.
11.00 3. Menjelaskan pentingnya istirahat dan A: Masalah belum teratasi
aktivitas P: Intervensi dilanjutkan
4. Meningkatkan aktivitas secara
11.30 bertahap sesuai toleransi
5. Memonitor TTV pasien sebelum dan
sesudah aktivitas
6. Mengkaji tingkat kemampuan
aktivitas
Selasa, 27 Oktober 1. Menganjurkan keluarga untuk S:
2020 membantu ADL pasien sementara O: pasien masih tampak pucat, ADL masih
08.00 2. Menjelaskan pentingnya istirahat dan dibantu keluarga
09.00 aktivitas A: Masalah belum teratasi
10.15 3. Meningkatkan aktivitas secara P: Intervensi dilanjutkan
10.30 bertahap sesuai toleransi I: - Menganjurkan keluarga untuk
 11.00 4. Memonitor TTV pasien membantu ADL pasien
5. Mengkaji tingkat kemapuan aktivitas - Menjelaskan pentingnya istirahat dan
aktivitas
- Mengkaji tingkat kemampuan
aktivitas
E: Pasien masih terlihat pucat dan lemas,
aktivitas masih dibantu keluarga
Rabu, 28 Oktober 2020 1. Menjelaskan pentingnya istirahat dan S:
aktivitas O: pasien masih terlihat lemas, pasien sudah
2. Meningkatkan aktivitas secara bisa makan dan minum sendiri.
bertahap sesuai toleransi A: Masalah teratasi sebagian
3. Memonitor TTV P : intervensi dilanjutkan
4. Megkaji tingkat kemapuan aktivitas I : - Menjelaskan aktivitas secara bertahap
pasien sesuai toleransi
- Mengkaji tingkat kemampuan
aktivitas pasien
E: pasien sudah melakukan aktivitas sendiri,
seperti makan dan minum