DIRUJUK KE DIAGNOSA KETERANGAN BULAN : HARI / NAMA IBU NO CM UMUR ALAMAT TANGGAL NAMA KK HPHT UMUR TB TD HR TFU HB VCT URINE DIAGNOSA KET TP ANAK BB LILA RR DJJ GOLDA HBSAG SIPILIS BULAN : HARI / NAMA IBU NO CM UMUR ALAMAT TANGGAL NAMA KK NAMA IBU KANDUNG BUMIL YANG BUMIL YANG DIAGNOSA HASIL/KET TANGGAL DISARANKAN DIPERIKSA BULAN NAMA IBU KUNJUNGAN NO HARI TGL CM UMUR ALAMAT KETERANGAN JAMINAN NAMA KK BARU LAMA