KUESIONER Kel/Desa Dusun Nomor

DATA DASAR KESEHATAN MASYARAKAT

PRAKTIK KERJA NYATA (PKN)
MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

(Salam). Saya ingin memperkenalkan diri, nama saya __________________

dari Politeknik Kesehatan Kemenkes Jambi. Kami sedang melakukan
pengumpulan data dasar untuk mendapatkan gambaran kesehatan
masyarakat di daerah ibu. Wawancara ini akan berlangsung kurang lebih 1
jam. Jawaban ibu akan kami rahasiakan sehingga tidak seorangpun akan
mengetahuinya.

Apakah ibu mempunyai pertanyaan? [tunggu agar responden dapat berpikir]

Bila ibu masih mempunyai pertanyaan lain, ibu dapat menghubungi kami di
____________ [beritahu alamat di desa anda].

Apakah ibu tidak keberatan bila kami mulai sekarang?

1. Ya, keberatan  hubungi supervisor, cari responden lain.
2. Tidak  mulai wawancara

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

GEDUNG DIREKTORAT, KAMPUS POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES JAMBI,
Jalan Haji Agus Salim No. 09 Kota Baru – Jambi 36128
TELP. (0741) 445450 – Fax (0741) 445579 Email :
poltekk_jambi@yahoo.com
 Kel/Desa Dusun Nomor

IDENTIFIKASI LOKASI/RESPONDEN KODING

Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa ___________________________

Dusu
(Tulis nama Dusun/nomor kelompok)

No. Responden
(Tulis nomor urut 01 s/d …….)
Nama KK
Alamat Lengkap
Suku Bangsa
Agama

IDENTITAS KELUARGA
No Nama Sex Umur Pendidikan Pekerjaan
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
Keterangan :
[3] Jenis Kelamin : L = Laki-laki, P = Perempuan
[4] Usia saat ini : (01) 0 – 11 Bulan (03) 6 – 12 tahun (05) 22 – 49 tahun (07) > 60 tahun
(02) 1 – 5 Tahun (04) 13 – 21 tahun (06) 50 – 59 tahun
[5] Pendidikan terakhir dari [2] yang bersangkutan : 01= tdk sekolah, 02= tdk tamat SD, 03= tamat SD,
04= Tdk tamat SLTP, 05= Tamat SLTP, 06= Tdk tamat SMA, 07= tamat SMA, 08= tdk tamat Ak/PT,
09= tamat Ak/PT.
[6] Pekerjaan dari [2] : 01= tdk bekerja/RT, 02=Petani, 03= Dagang, 04= PNS, 05= TNI/POLRI, 06= Peg.
Swasta, 07= Buruh, 08= Supir, 09= Wiraswasta, 10= lain2,sebutkan……………….

IDENTITAS PEWAWANCARA
NAMA PEWAWANCARA
TANGGAL WAWANCARA

HASIL WAWANCARA INI TELAH DIPERIKSA OLEH

STATUS NAMA TANGGAL TANDA TANGAN
PEWAWANCARA
SUPERVISOR

A. STATUS KESEHATAN
Kematian Anggota Keluarga (I Tahun Terakhir)
 Ada anggota keluarga yang meninggal dalam I tahun terakhir :
a. Ya b. Tidak  ke nomor 02
Bln/Thn
No Nama Umur L/P Penyebab
meninggal

Kesakitan : Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam 3 bulan terakhir :
a. Ya b. Tidak  ke no. 04

Jika ya, Sakit apa :

a. Diare a. Ya [0] b. Tidak [1]
b. ISPA a. Ya [0] b. Tidak [1]
c. Hepatitis a. Ya [0] b. Tidak [1]
d. Thypoid a. Ya [0] b. Tidak [1]
e. Disentri a. Ya [0] b. Tidak [1]
f. Malaria a. Ya [0] b. Tidak [1]
g. DHF a. Ya [0] b. Tidak [1]
h. Cacingan a. Ya [0] b. Tidak [1]
i. Penyakit Kulit a. Ya [0] b. Tidak [1]
j. Filariasis (kaki Gajah) a. Ya [0] b. Tidak [1]
k. Gigitan Anjing ( + Rabies ) a. Ya [0] b. Tidak [1]
l. TBC a. Ya [0] b. Tidak [1]
m. Dipteria a. Ya [0] b. Tidak [1]
n. Pertusis a. Ya [0] b. Tidak [1]
o. Tetanus a. Ya [0] b. Tidak [1]
p. Polio a. Ya [0] b. Tidak [1]
q. Campak a. Ya [0] b. Tidak [1]
r. KEP a. Ya [0] b. Tidak [1]
s. Anemia a. Ya [0] b. Tidak [1]
t. GAKY a. Ya [0] b. Tidak [1]
u. Kurang Vitamin A a. Ya [0] b. Tidak [1]

Status Gizi : (salin dari hasil penimbangan)

Nama Anak Sampel :
Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan
Umur Anak (bulan) ________ bulan
Berat Badan (kg) ________ kg
Panjang/Tinggi Badan ________ cm
(cm)

B. PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Bila anggota keluarga sakit, dibawa ke : b. Non Yankes (Dukun, alternatif, dll)
a. Pelayanan Kesehatan (PKM, RS, Praktik
Dokter, dll)
2. Untuk apa keluarga
4. Masalah kesehatan yang sering/sedang
memanfatkan pelayanan kesehatan ?
terjadi pada keluarga saat ini :
a. Periksa kesehatan
a. Salah satu anggota keluarga ada
rutin
yang sakit
b. Hanya bila sakit
b. Gangguan dalam tumbuh kembang
saja
anak
c. Ada keperluan
c. Masalah kesehatan remaja putri
tertentu (surat Keterangan, gol darah,
d. Gangguan kesehatan pada usila
dll)
e. Ketergantungan salah satu keluarga
d. Tidak pernah
dengan obat terlarang
3. Jaminan kesehatan yang f. Lain-lain sebutkan ………………..
dimiliki keluarga: ……………………………………….
a. Ada (Askes/BPJS Kesehatan, g. Tidak ada
Jamsostek, KS, Asuransi lain)
b. Tidak ada

C. GIZI MAKANAN
5. Berapa kali kebiasaan keluarga makan dalam sehari :
a. 1 x sehari c. 3 x sehari
b. 2 x sehari d. 4 x sehari
6. Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari : (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Nasi d. Buah-buahan
b. Sayur e. Makanan seimbang
c. Lauk f. Lain-lain sebutkan …………………

D. DATA USIA SEKOLAH, REMAJA DAN USILA

(Diisi bila ada salah satu kriteria tersebut pada item [4] /umur pada data identitas keluarga)
Untuk pertanyaan no 4 dan 5 diisi jika ada masalah pada remaja.
7. Prestasi anak dalam 1 tahun terakhir ini: d. Adanya paksaan dari pihak tertentu
a. Meningkat
11. Tindakan yang KK lakukan bila
b. Tetap
mengetahui di lingkungan sekitar terdapat
c. Menurun
pengguna obat-obatan :
8. Masalah yang dihadapi anak dalam belajar a. Dibiarkan saja
: b. Lapor kepihak berwenang
a. Sulit berkonsentrasi c. Diusir/dikucilkan
b. Gangguan penglihatan d. Memberi nasehat
c. Sering Mengantuk
d. Malas sekolah
9. Kegiatan remaja saat ini : 12. Keluhan/penyakit yang
a. Sekolah/Kuliah diderita lansia (jawaban boleh lebih dari 1)
b. Bekerja a. Rematik
c. Sekolah sambil bekerja b. Hipertensi
d. Pengangguran c. Sesak nafas
d. Sulit tidur
10. Menurut KK, penyebab remaja
e. Gangguan makan (sulit menelan, tdk
menggunakan obat terlarang adalah :
mau makan dll)
a. Coba-coba
f. Penyakit jantung
b. Menghindari masalah
g. Penyakit Diabetes Melitus
c. Pengaruh Lingkungan
 h. Lain-lain sebutkan ...........................
13. Tindakan yang dilakukan
untuk mengatasinya :
a. Berobat ke pelayanan kesehatan
b. Berobat ke alternative/ dukun
c. Beli obat sendiri tanpa resep
d. Dibiarkan saja
14. Tindakan yang dilakukan
lansia untuk memelihara kesehatannya :
a. Jalan pagi
b. Senam lansia
c. Membatasi makanan
d. Lain-lain. Sebutkan …………………
 E. KESEHATAN REPRODUKSI
I. IBU HAMIL
1. Apakah ibu saat ini sedang hamil ?
a. Ya
b. Tidak (Jika tidak hanya pertanyaan no. 1 yang diisi)
2. Riwayat kehamilan sekarang
Gravid/Hamil ke : ……….. Partus/Melahirkan ke : ………..
Abortus/Keguguran ke : ……….. HPHT : ………..
Tafsiran persalinan : ……….. Usia kehamilan : …..... minggu
Tinggi Badan : ………. cm Berat Badan : ……. kg
BB sebelum hamil : ……. kg Tekanan Darah : ……..mmHg
Nadi : …….x/i S : ……0-C
RR : …….x/i TFU : ……….
Edema : ………. Hb : …….gr%
LiLA : ………. cm

3.
4. Apakah ibu melakukan pemeriksaan a. Ada, TT 1 T
kehamilan (ANC) TT 2 tgl :
a. Ya, berapa kali……. Tempat : RS/PKM/RB/BPS/Posyandu
b.Tidak periksa b. Tidak ada,
5. Alasan tidak melakukan ANC 9. Apakah ibu melakukan senam hamil setelah
usia kehamilan 28 minggu ?
a. Transportasi
a. Ya, Dimana
sulit
- di Puskesmas
b. Sosial Budaya
- di rumah Bidan
- di rumah sendiri
c. Sosial
b. Tidak
Ekonomi
d. Lain-lain. 10. Riwayat penyakit yang pernah atau
Sebutkan ………………. sedang diderita (ibu hamil) ?
a. Jantung
6. Kepada
siapa ibu memeriksakan kehamilannya ?
a. Bidan
b. Hypertensi
b. Dokter
c. DM
c. Perawat
d. Hepatitis
d. Dukun
e. Anemia
e. Lain – lain. Sebutkan ……….. …….
f. PMS/ HIV/ AIDS
7. Dimana tempat ibu memeriksakan g. Campak
kehamilannya h. Lain – lain
a. RS
11.Apakah ibu mendapat pemberian obat
b. Puskesmas
penambah darah (Fe) selama kehamilan?
c. Polindes
a. Ya, Konsum
d. Praktik Dokter
b. Ya, Tidak d
e. BPM
c. Tidak perna
f. Lain – lain. Sebutkan ………………..
12. Rencana penolong persalinan ?
8. Imunisa
a. Bidan
si TT
 b. Dokter
c. Perawat
d. Dukun
e. Lain – lain. Sebutkan ……………
13. Rencana tempat persalinan ?
a. RS

b. BPM
c.
Puskesmas
d. RB

e. Rumah Sendiri
f. Lain – lain. Sebutkan …………………
 II. IBU BERSALIN DAN NIFAS (sampai dengan 40 hari)
1. Tanggal persalinan : ….…..
Jam persalinan : ….….
5. Kesulitan pada masa nifas yang lalu :
Nifas hari ke : ……
a. Ada, Sebutkan :………………….
2. Jenis persalinan : b. Tidak ada
a. Spontan
6. Apakah ibu memeriksakan diri selama
nifas/dikunjungi nakes
b. Forceps
a. Ya, Berapa kali : ……………….,
c. Vakum
dimana …………………………
kapan ………………..
oleh siapa ……………………..
d. Sectio Secaria
b. Tidak
3. Penolong persalinan
7. Apakah ibu mendapat obat-obatan selama
a. Dokter
nifas?
b. Bidan
a. Ya, Sebutkan :………………….
c. Dukun
b.Tidak
d. Perawat
e. 8. –
Lain Apakah ibu mengkonsumsi
lain. Sebutkan …………………. vitamin A pada
masa nifas ?
4. Kesulitan persalinan yang lalu :
a. Ya
a. Ada, Sebutkan :………………….
b.Tidak
b.Tidak ada

III. BUTEKI (< 2 tahun)

1. Apakah ASI yang pertama kali keluar diberikan pada bayi ?
a. Di berikan b. Tidak diberikan
2. Apakah ibu memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan / PASI sampai usia 6 bulan ?
a. Ya b. Tidak, Alasan …………………..
3. Apakah ibu mempunyai masalah dalam menyusui ?
a. Ya, sebutkan : ………………..
b. Tidak
c.

IV. KESEHATAN AKSEPTOR KB

1. Apakah ibu menjadi akseptor KB ?
a. Ya, Jenis alat kontrasepsi yang digunakan …….. Sejak : …………..
- IUD - Kondom
- PIL - MOW/MOP
- Suntik
b. Tidak, Alasan : ……………..

2. Dimana mendapatkan pelayanan KB ?

a. Puskesmas d. Pos KB
b. Polindes e. Lain-lain
c. Posyandu

V. BAYI (UMUR 0-12 BULAN)

1. Berat badan lahir a. < 2500 gr c. 2500 – 4000 gr
 b. > 4000 gr d. Tidak ditimbang 4. Apakah pernah kunjungan ke
posyandu ?
2. Kepemilikan KMS
a. Ya, Teratur
a. Ya, Terisi lengkap
b. Ya, Tidak teratur
b. Ya, Tidak terisi lengkap
c. Tidak, Alasan : …………………..
c. Ya, Tidak terisi
d. Tidak Punya 5. Bayi mendapat Vitamin A
(umur 6 – 12 bulan)
3. Keadaan gizi bayi dilihat dari
a. Ya (Pada bulan Februari Agustus)
KMS
b. Tidak, Alasan : …………......................
a. Bawah Garis merah
b. Pada garis kuning
c. Pada garis Hijau

6. Status imunisasi bayi

Jenis Tanggal Usia Tempat
Keterangan
Imunisasi Pemberian Pemberian Pemberian
BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3
Lain-lain
a. Bila Tidak diimunisasi, Alasan : ………..
b. Bila tidak lengkap, Alasan : ………….
7. Jika anak ibu perempuan apakah disunat ?
a. Ya, Oleh Siapa : ………………. Apanya yang di sunat : ………….
b. Tidak, Alasan : ……………….

VI. BALITA (UMUR 1 SAMPAI 5 TAHUN)

1. Kepemilikan KMS/KIA c. Kemungkinan penyimpangan
a. Ya, Terisi Lengkap
4. Bayi mendapat Vitamin A (umur 6 – 12
b. Ya, Tidak terisi lengkap
bulan)
c. Ya, Tidak Terisi
a. Ya. Pada Bulan : Februari Agustus
d. Tidak Punya
b. Tidak, Alasan : …………..
2. Keadaan gizi bayi dilihat dari KMS/KIA
5. Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang
a. BGM
diderita
b. Pada garis Kuning
a. Kejang – kejang
c. Pada garis Hijau
b. Malaria
c. Campak
3. Penilaian terhadap
d. DBD
perkembangan balita dari KMS/KIA
e. Diare
a. Sesuai umur
f. lain – lain. Sebutkan …………………….
b. Meragukan
6. Status Imunisasi :
Jenis Tanggal Usia Tempat
Keterangan
Imunisasi Pemberian Pemberian Pemberian
BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3
Lain-lain
a. Bila Tidak diimunisasi, Alasan : ………..
b. Bila tidak lengkap, Alasan : ………….

VII. REMAJA PUTRI (UMUR 10 – 19 TAHUN)

1. Apakah remaja putri pernah
memeriksakan diri untuk kesehatannya
a. Pernah, dimana : ……….
Apa Jenis Pemeriksaannya :
………….
b. Tidak pernah, Alasan : ………………..
2. Apa riwayat penyakit yang pernah atau
sedang diderita remaja putri
a. Keputihan
b. Dismenore
c. Anemia
d. Lain – lain. Sebutkan …………………
3. Apakah remaja putri pernah cek Hb
darah ?
a. Pernah, kapan : ………. dan
berapa hasilnya Hb : ………gr%
b. Tidak pernah
4. Kapan remaja putri mendapat haid
pertama kali ?
a. Belum
b. < 10 tahun
c. 10-18 tahun
d. >18 tahun
5. Apakah remaja putri pernah mendapat
penyuluhan tentang kesehatan
reproduksi?
a. Pernah, tentang :
…………..............................................
b. Tidak pernah
 VIII. LANSIA (UMUR >55 TAHUN)
1. Apakah lansia sudah mengalami berhenti haid ?
a. Ya, usia berapa : ..................... tahun
b. Belum
2. Apakah lansia ada merasakan keluhan ?
a. Ya, Sebutkan ..................................
b. Tidak ada
3. Apakah lansia mempunyai kegiatan atau pekerjaan saat ini ?
a. Ya, Sebutkan ..................................
Tidak ada