15 Februari 2021

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I & II

Penyusun:

TIM KMB



POLTEKKES KEMENKES PALU
PRODI DIII KEPERAWATAN POSO
 Prodi DIII Keperawatan Poso

Daftar Isi

Panduan Praktik Klinik KMB I 1-11

Lampiran 1 Contoh Laporan Pendahuluan

Lampiran 2 Form Asuhan Keperawatan & Petunjuk

Pengisian

Lampiran 3 Daftar Target Keterampilan Klinik KMB I & II

Lampiran 4 Contoh Penulisan Log Book

Lampiran 5 Presensi Mahasiswa

Lampiran 6 Form Asuhan Keperawatan Intraoperatif

Lampiran 7 Petunjuk Pelaksanaan Ronde

Keperawatan

Lampiran 8 Petunjuk Penulisan DAR

Lampiran 9 Form Penilaian

Lampiran 10 Form Berita Acara Bimbingan

Lampiran 11 Daftar Kelompok

Format Laporan Akhir KMB I & II

 PANDUAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I & II

A. PENJELASAN UMUM
1. Deskripsi Mata Kuliah
Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktekkan teori dan
konsep yang telah di pelajari di kelas dan di laboratorium. Pembelajaran di klinik
difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dewasa yang sedang atau cenderung mengalami gangguan fisiologis. Asuhan
keperawatan diberikan dengan pendekatan proses keperawatan yang holistik dan
dilandasi oleh aspek etik dan legal keperawatan.

2. Jumlah SKS dan Lamanya Program

Mata kuliah ini mempunyai bobot 2 sks dan diberikan pada semester III & IV. Lama
pembelajaran adalah 2 minggu, termasuk proses evaluasi.

3. Persyaratan Mata Kuliah

Sebelum mengikuti matakuliah ini, mahasiswa telah mengikuti mata kuliah
keperawatan medikal bedah I dan II (KMB I dan II).

4. Metode Pembelajaran
Seluruh kegiatan pada mata kuliah ini dilakukan di klinik (Rumah Sakit). Kegiatan
belajar mengajar meliputi metode bedside teaching, conference (pre dan post), case
conference, dan ronde keperawatan.

5. Alokasi Waktu
a. Tanggal pelaksanaan: 15 Februari – 13 Maret 2021
b. Hari: Senin – Sabtu
c. Pukul 07.30 - 14.00 WIB (Dinas Pagi) dan Pukul 13.30 – 21.00 WIB (Dinas
Sore). 7 jam dinas yang didalamnya termasuk jam istirahat makan.
6. Lahan Praktek dan Pembimbing
Ruang Rawat Inap dan Ruang Bedah RS PGI Cikini
RUANGAN CI Akademik CI KLINIK
Bedah Agusrianto, S.Kep.Ns.,MM CI Bedah
Interna II Dafrosia Darmi Manggasa, S.Kep.Ns.,M.Biomed CI Interna II
Rosella Dewi Nurviana Suharto, M.Kep.Ns.Sp.Kep.MB CI Rosella
NSCC Nirva Rantesigi, S.Kep.Ns.,MM CI NSCC
Anak Tasnim, S.Kep.Ns.,MM CI Perawatan Anak
Kebidanan Ni Made Ridla Nilasanti, S.Kep.Ns.,M.Biomed CI Kebidanan

7. Tata Tertib:
a. Mahasiswa menggunakan pakaian seragam dan atributnya lengkap,
menggunakan APD lengkap (sesuai ketentuan RS)
b. Mahasiswa wajib hadir 100% selama praktik klinik
c. Mahasiswa yang berhalangan hadir karena sakit harus menunjukkan surat
keterangan dari dokter dan mengganti jam dinas saat sudah sehat sesuai dengan
jumlah hari yang tidak masuk
d. Mahasiswa yang tidak hadir tanpa keterangan maka harus mengganti dinas 2x
dari jumlah hari tidak masuk
e. Mahasiswa datang ke ruang Rawat Inap dan pulang tepat pada waktunya
f. Tidak diizinkan menggunakan HP sepanjang praktik

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL)
a. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya
sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia
b. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat
klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan
keperawatan dan kesehatan yang diberikan serta bertanggungjawab atas
kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang
diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggung jawabnya
 c. Menguaasai tehnik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktek
keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau beerkelompok
d. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga,kelompok baik sehat,
sakit dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio-psiko-sosial-
kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai
standar askep dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia
e. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta
metode yang sesuai dan dipilih sesuai dan dipilih dari beragam metode yang
sudah maupun belum baku dengan menganalisis data
f. Menunjukkan kinerja dan dengan menganalisis data
g. Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai dengan
bidang keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif
dilaksanakan dan bertanggungjawab atas hasilnya secara mandiri.
h. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih,
mengkomunikasikan secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya
i. Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical, parenteral
dan suppositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang
didelegasikan
j. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan
k. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah,
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan
l. Mampu melakukan komunikasi teraupetik dengan klien dan memberikan
informasi yang akurat kepada klien dan atau keluarga/pendamping/penasehat
tentang rencana tindakan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya

2. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)

Mampu memberikan asuhan keperawatan secara holistik, berlandaskan ilmu dan
teknologi keperawatan, serta etika dan aspek legal keperawatan kepada pasien yang
mengalami:
 a. Gangguan kebutuhan oksigenasi akibat patologis sitem pernapasan
b. Gangguan kebutuhan sirkulasi akibat patologis sistem kardiovakular
c. Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit akibat patologis sistem perkemihan dan
metabolik endokrin
d. Gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis sistem pencernaan
e. Gangguan kebutuhan aktifitas patologis sistem musculoskeletal dan persarafan dan
indera
f. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur akibat patologis sistem persarafan dan
neurobehaviour
g. Gangguan kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem
tubuh
h. Gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman akibat patologis sistem integument dan
imunitas
i. Asuhan Keperawatan Perioperatif

Uraian CPMK adalah sebagai berikut:

Asuhan keperawatan dalam
memenuhi kebutuhan aktifitas
patologis sistem
musculoskeletal dan
persarafan dan indera
Asuhan keperawatan dalam
memenuhi kebutuhan istirahat
dan tidur akibat patologis
sistem persarafan dan
neurobehaviour
Asuhan keperawatan dalam
memenuhi kebutuhan
keseimbangan suhu tubuh
akibat patologis berbagai
sistem tubuh
a. Anamnesa gangguan sistem musculoskeletal dan persyarafan indera
b. Persiapan pasien dengan CTscan otak dan MS, MRI, Angiografi cerebral, pungsi lumbal
c. Pemeriksan fisik: bentuk dan postur tubuh, gaya berjalan, fungsi sensorik, motorik,
keseimbangan, pemeriksaan reflex, visus
d. Menentukan masalah perawatan pada pasien dengan penyakit osteomielitis,
osteoporosis, fraktur, amputasi, stroke, encephalitis, meningitis, trauma kepala, trauma
medulaspinalis, polio, tetanus, katarak, glaucoma.
e. Melakukan tindakan keperawatan:
1) Melatih pasien menggunakan alat bantu jalan: kursi roda, kruk dan tripot
2) Mengukur kekuatan otot
3) Melatih ROM
4) Memberikan obat sesuai program terapi
f. Melaksanakan evaluasi kebutuhan aktifitas
a. Anamnesa gangguan sistem persarafan
b. Menentukan masalah perawatan pada pasien dengan keluhan: nyeri,dan gangguan
tidur
c. Melakukan tindakan keperawatan:
1) Membantu melaksanakan ritual tidur
2) Memberikan obat sesuai program terapi
d. Melaksanakan evaluasi kebutuhan istirahat dan tidur
a. Anamnesa riwayat infeksi sistem tubuh
b. Menentukan masalah perawatan pada pasien dengan masalah hipertermi dan hipotensi
c. Melakukan tindakan keperawatan:
1) Memasang cooler blanket
2) Memasang warmer blanket
3) Memberikan obat sesuai program terapi
d. Melaksanakan evaluasi kebutuhan keseimbangan suhu tubuh
Asuhan keperawatan dalam
memenuhi kebutuhan
oksigenasi akibat patologis
sistem respirasi
Asuhan keperawatan dalam a.
memenuhi kebutuhan cairan b.
akibat patologis sistem c.
perkemihan dan metabolik
endokrin
Asuhan keperawatan dalam a.
memenuhi kebutuhan nutrisi b.
akibat patologis sistem c.
pencernaan dan endokrin
Asuhan keperawatan dalam
memenuhi kebutuhan
sirkulasi akibat patologis
sistem kardiovaskular
Asuhan keperawatan
dalam memenuhi
kebutuhan rasa aman
dan nyaman akibat
patologis sistem
integument dan
imunitas
Asuhan Keperawatan
Perioperatif
a. Anamnese gangguan sistem pernapasan
b. Pemeriksaan fisik : kecukupan oksigen dan sirkulasi, perubahan irama napas
c. Melakukan tindakan keperawatan :
1) Memberikan posisi fowler & semi fowler
2) Memberikan oksigen simple mask
3) Melakukan postural dranage
4) Melakukan inhalasi (nebulizer)
5) Melakukan suctioning
6) Memasang dan memonitor tranfusi darah
7) Memberikan obat sesuai program terapi
Anamnese gangguan sistem perkemihan dan endokrin
Pemeriksaan fisik : dehidrasi, overload, cairan/edema, kurang mineral
Melakukan tindakan keperawatan
1) Merawat infus
2) Merawat kateter
3) Melaksanakan bladder training
4) Memberikan obat sesuai program terapi
5) Melaksanakan evaluasi kebutuhan cairan & elektrolit
Anamnese gangguan sistem pencernaan dan persyarafan
Masalah keperawatan pada konstipasi, inkontinensia urine/alvi
Tindakan keperawatan :
1) Merawat NGT
2) Memberi makan melalui NGT
3) Memberikan obat sesuai program terapi
a. Anamnese gangguan sistem kardiovaskuler
b. Perekaman EKG
c. Pengambilan spesimen darah vena dan arteri
d. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan EKG & Treatmel test
a. Anamnese gangguan sistem integumen dan imunitas
b. Anamnese tentang kondisi psikologik-sosial
c. Pemeriksaan fisik: terhadap integritas kulit/jaringan, tanda infeksi/peradangan, tanda
penurunan kesadaran
d. Pemeriksaaan tanda kecemasan
e. Menentukan masalah perawatan pada pasien dengan penyakit luka bakar, dermatitis,
reaksi obatdan alergi, SLE, HIV, AIDS
f. Melakukan tindakan keperawatan:
1) Merawat luka
2) Memberi kompres pada luka
3) Memasang restrain
4) Melakukan test alergi hasil kolaborasi
5) Prosedur isolasi pasien
6) Prosedur proteksi diri perawat
7) Memberikan obat sesuai program terapi
e. Melaksanakan evaluasi kebutuhan rasa aman dan nyaman
a. Pengkajian perioperatif
b. Melakukan tindakan keperawatan pre operatif:
1) Membersihkan daerah operasi
2) Mencukur daerah operasi
3) Menyiapkan pelaksanaaan Informed consent
c. Melakukan tindakan post operatif
1) Menyiapkan tempat tidur aether bed
2) Anamnesa dan observasi sirkulasi (TD, nadi, pernafasan dan suhu
tubuh)
3) Mengobservasi perdarahan
4) Pemerikssaan kesadaran
5) Mengobservasi bising usus
d. Membimbing latihan nafas dalam
e. Membimbing batuk efektif
f. Melatih ambulasi
g. Evaluasi asuhan keperawatan perioperatif
C. PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

Kegiatan Praktik Klinik KMB II dilakukan selama 2 minggu termasuk kegiatan evaluasi.
Proses kegiatan praktik setiap minggu dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Prekonferens
Hari 0 Menentukan/ mencari kasus Hari II Implementasi
dan membuat LP. Evaluasi/ Tindak lanjut
Post konfrens

Orientasi Implementasi
Hari I Prekonferens Hari III Evaluasi/ Tindak lanjut
Preinteraksi Ronde keperawatan
Post Konfers
Menetapkan diagnosis Implementasi
Post konferens
Hari IV-VI Evaluasi/ Tindak lanjut
Post konferens
Perkenalan
Membuat kontrak
Pengkajian
1. Pengelolaan kasus di klinik.
Mahasiswa diwajibkan untuk mengelola sebanyak 4 (empat) kasus gangguan
kebutuhan yang sesuai dengan CPMK. Pengambilan kasus yaitu 1 gangguan kebutuhan
Jika karena suatu hal, misalnya pasien kelolaan pulang/pindah ruangan/meninggal
dunia, maka mahasiswa harus mencari pasien lain dengan kasus sejenis. Apabila kasus
sejenis tidak tersedia mahasiswa dapat mengambil kasus lain yang sesuai derajat
ketergantungannya sesuai dengan CPMK. Perubahan ini harus segera dilaporkan pada
pembimbing klinik dan akademik.

2. Cara mencari kasus kelolaan

Mahasiswa diwajibkan untuk datang ke ruang yang akan digunakan satu hari
sebelum melakukan praktik. Pilihlah kasus yang sesuai dengan CPMK dan sebaiknya
pilihlah kasus yang belum pernah dikelola oleh mahasiswa kelompok sebelumnya. Hal
ini perlu diperhatikan, karena mahasiswa akan mendapat kesempatan untuk melakukan
pengkajian secara lebih mendalam jika menggunakan kasus yang belum pernah
dikelola.
3. Dokumentasi asuhan keperawatan.
Mahasiswa harus menggunakan format dokumentasi keperawatan yang telah
ditentukan oleh akademik. Mahasiswa juga harus melakukan pencatatan pada format
tindakan keperawatan yang ada di ruang rawat jika melakukan intervensi pada pasien
sesuai dengan kewenangan yang diberikan. Pendokumentasian asuhan dilaksanakan
sepanjang mahasiswa mengasuh pasien.
4. Laporan Pendahuluan (LP)
Disesuaikan dengan kasus dan dibuat sebelum hari pertama praktik di ruangan. Isi
laporan pendahuluan meliputi:
a. Patofisiologi, definisi, tanda dan gejala/batasan karakteristik, tujuan/hasil yang
diharakan, rencana keperawatan, akibat, daftar pustaka sesuai dengan teori.
b. Pelajari dan pahami LP yang dibuat serta diskusikan LP dengan pembimbing
klinik saat pre konferens.
 c. Pembimbing klinik berhak untuk tidak mengizinkan mahasiswa untuk
melakukan praktik jika mahasiswa dianggap tidak memahami/ membuat
LP
d. Mintalah umpan balik dari pembimbing klinik.

5. Proses pelaksanaan kegiatan praktik

a. Fase Pre-Interaksi
1) Fase ini bertujuan untuk memperoleh informasi sebanyak-banyaknya
tentang pasien sebelum berinteraksi dengan pasien.
2) Gunakan status medis, status keperawatan dan diskusi dengan perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk mendapatkan informasi mengenai
pasien.
3) Untuk mengetahui secara sistematis data apa saja yang dibutuhkan dari
pasien, gunakan LP sebagai pedoman.
b. Fase perkenalan
1) Fase ini digunakan untuk memperkenalkan diri dan membuat kontrak
dengan pasien.
2) Saat berkenalan, sapalah pasien dengan menggunakan namanya, jika
memungkinkan lakukan juga jabat tangan dengan pasien.
3) Sampaikanlah bahwa Saudara adalah mahasiswa yang sedang melakukan
praktik dan mintalah kesediaannya untuk dapat dibantu oleh Saudara.
4) Sampaikanlah jadwal praktik Saudara.
5) Buatlah kontrak untuk melengkapi data pengkajian Saudara
6) Diskusikan dengan pembimbing jika Saudara mendapatkan masalah pada
fase ini.
c. Fase kerja
1) Lakukan pengkajian keperawatan (wawancara/pemeriksaan fisik/
memanfatkan status medis/perawatan). Selalu pertahankan privasi pasien
saat melakukan pengkajian. Gunakan sistematika yang sudah Saudara
tuliskan pada LP dan lakukan validasi
2) Validasi diagnosis keperawatan yang telah dibuat
3) Bandingkan data di LP dengan data yang ditemukan
4) Diagnosis tetap digunakan bila data yang ditemukan sama
 5) Beri tanggal kapan diagnosis pertama kali ditegakkan.
6) Tentukan prioritas masalah keperawatan Saudara, urutkan dengan
menggunakan nomer.
7) Mintalah klarifikasi dan validasi pembimbing klinik tentang data dan
diagnosis yang ditemukan.
8) Rumuskan tujuan dan kriteria hasil
9) Beri tanda (v) pada tindakan keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien
untuk selanjutnya dilaksanakan.
10) Validasi rencana tindakan dengan pembimbing
11) Lakukan rencana tindakan
12) Tindakan dilakukan sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP)

Prinsip melakukan tindakan.

1) Selalu cek kembali pesan/catatan dokter/tim kesehatan lain sebelum melakukan
tindakan-tindakan kolaborasi.
2) Selalu cek kembali catatan perawatan yang ada sebelum melakukan semua
tindakan. Mintalah supervise pembimbing terhadap tindakan yang
dilakukan jika Saudara merasa belum mampu melakukannya secara
mandiri atau menginginkan umpan balik dari Pembimbing Klinik.
3) Dokumentasikan pada catatan keperawatan ruangan dan di lembaran
kompetensi mahasiswa dan mintalah tanda tangan pembimbing/ perawat yang
ditunjuk.
4) Evaluasi asuhan keperawatan yang dilakukan setiap hari dengan menggunakan
sistematika Subjektif, Objektif, Analisis dan Planning (SOAP).

d. Fase terminasi.
Saat akan pindah ke ruangan lain, lakukan terminasi pada pasien dan semua petugas
yang ada di ruangan tersebut, dan operkan rencana asuhan keperawatan Saudara
pada perawat di ruangan.
 6. Penugasan Klinik
Penugasan klinik yang harus dipenuhi oleh mahasiswa selama melakukan praktik
KMB I & II adalah sebagai berikut:

Penugasan Keterangan
1. Laporan pendahuluan Minimal 2 LP/minggu atau 8 LP sepanjang praktik. LP diserahkan hari
pertama setiap minggu pada CI Akper/klinik untuk di setujui.

2. Log book 8 Logbook dalam 2 minggu praktik. Log book berisi rencana kegiatan selama
dinas di ruang rawat inap. Log book diserahkan setiap selesai praktik ke CI
AKADEMIK

3. Laporan Askep Minimal 2 laporan/minggu. Laporan diserahkan kepada CI Akademik setiap

mingguan hari Senin minggu berikutnya (maksimal pkl 17.00 WIB). Dikirimkan ke
penugasan classroom KMB dan email dewinurviana.suharto@gmail.com

4. Capaian keterampilan Dibuktikan melalui TT CI/pembimbing akper pada daftar target dan disertai
klinik catatan implementasi (dlm bentuk DAR)

5. Laporan Akhir Berisikan laporan askep dan analisa pencapaian keterampilan klinik. Laporan
Akhir dikumpulkan paling lambat 1 minggu setelah praktik KMB berakhir.

E. Evaluasi

Seluruh kegiatan pada Praktek Klinik KMB II ini dievaluasi dengan metode dan
pembobotan sebagai berikut:

Evaluasi & Pembobotan Kriteria Penilai

Pengetahuan: 30 % Ranah pengetahuan dinilai oleh koordinator MK dan

pembimbing Akademik, dengan kriteria:
a. Laporan Pendahuluan,
Askep dan logbook (10%) a. Kejelasan dan kelengkapan laporan
b. Pre-Post b. Laporan dibuat sesuai ketentuan
conference/responsi (10%)
c. Pemahaman tentang kasus kelolaan dan Asuhan keperawatan
c. Laporan Akhir praktik saat pre-post conference atau response. Responsi dilakukan
(10%) bersamaan dengan pelaksanan praktik atau saat pre-post
conference

Psikomotor:40% Ranah psikomotor dinilai oleh pembimbing klinik (CI) dan

a. Unjuk kerja harian (10%)
b. Ronde Keperawatan (10%)
c. Ujian klinik (20%)
pembimbing Akademik. Penilaian dilakukan melalui observasi
harian saat melakukan tindakan keperawatan, saat ronde
keperawatan yang dipimpin oleh CI Akademik ujian dan saat
ujian klinik. Adapun kritria penilaiannya adalah:
a. Memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses
 keperawatan, dengan memperhatikan aspek etik dan legal
b. Melakukan intervensi keperawatan sesuai dengan SOP
c. Mendokumentasikan askep sesuai ketentuan

Sikap: 30 % Ranah sikap dinilai oleh pembimbing klinik (CI) dan pembimbing
Akademik melalui observasi harian dengan kriteria sebagai
a. Profesionalisme
berikut:
b. Disiplin
Profesionalisme: kerapihan dan kebersihan diri/uniform,
penerapan etika keperawatan dan kode etik PPNI, berkomunikasi
dengan tepat, mengoptimalkan pengguanaan waktu untuk belajar
Disiplin: mengikuti aturan lahan praktik dan peraturan praktik
KMB

Poso, 9 Februari 2021

PJMK. Praktik Klinik KMB I & II

Dewi Nurviana Suharto, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.MB
Referensi

Black, J.M. & Hwaks, J.H. (Ed.). (2005). Medical Surgical Nursing: Clinical
Management for Positive Outcomes. St Louis Missouri: Elsevier Saunders
Brunner and Suddarth’s. (2010). Textbook of Medical Surgical Nursing, Ed. 8,
Philladelphia: Jb. Lippincot company
Lewis, S.L, Dirksen, S.R, Heitkemper, M.m & Bucher, L (Ed.) .(2014). Medical Surgical
Nursing : Assesment and Management of Clinical Problem. St Louis Missouri: Elsevier
Saunders
Lacharyty, L.A. (2006). Medical Surgical Nursing: critical thingking for collaborative
care (5 th. Ed.). St Louis Missouri: Elsevier Saunders
Price, Sylvia Anderson. (2006). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit.
(Edisi VI). Jakarta: EGC.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. (2006). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarata. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universita Indonesia.
Joyce M. Black, Jane Hokanson Hawks. (2013).Keperawatan Medikal Bedah:
manajemen klinis untuk hasil yang diharapkan . Edisi Bahasa Indonesia. Elsevier -
Health Sciences Divisio
 Lampiran 1
Prodi DIII Keperawatan Poso

Contoh LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT CKD

I. Masalah Keperawatan

aktivitas

Kelebihan

Elektrolit

integritas kulit
 Lampiran 1

II. Rencana Keperawatan

Kelebihan
aktivitas integritas kulit

Tanda & gejala: Tanda & gejala: Tanda & gejala:

Intervensi Intervensi Intervensi

Hasil yg diharapkan
Hasil yg diharapkan Hasil yg diharapkan

Daftar Pustaka :
Nanda (2012) Diagnosis Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2015 - 2017, Jakarta: EGC
Lewis, S.L, Dirksen, S.R, Heitkemper, M.M & Bucher, L (Ed.). (2014). Medical Surgical Nursing: Assessment and
Management of Clinical Problems St Louis Missouri: Elsevier Saunders
 Lampiran 2

LAPORAN PRAKTIK KLINIK KMB

Nama Mahasisiwa/NIM:

Nama : Keluhan utama:

Umur:
Jenis kelamin :
Diagnosa medis:
Tgl Masuk :
Riwayat Kesehatan

Pengkajian: Anamnesa
 Lampiran 2

Pengkajian: PemeriksaanFisik

Pemeriksaan Penunjang:

Obat-obatan:
 Lampiran 2

ANALISA DATA

Data Masalah & Etiologi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (PES)

 Lampiran 2

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnose & Tujuan Intervensi

 Lampiran 2

Ruangan: Nama Pasien: Hari/ tanggal :

WAKTU IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

5
 Lampiran 2

Ruangan: Nama Pasien: Hari/ tanggal :

WAKTU IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

6
 Lampiran 2

PEDOMAN PENGKAJIAN

NO KATEGORI KETERANGAN
Data Umum

1. Data Demografik Nama, alamat, usia, pekerjaan, jenis kelamin, ras, etnik, budaya
2. Informasi Kesehatan Riwayat kesehatan masa lalu, pengobatan, suplemen yang diminum, alergi, tindakan
perawatan (operasi, riwayat dirawat)
Anamnesa
3. Persepsi ttg kesehatan- 1) Alasan meminta pengobatan
pola manajemen
kesehatan 2) Gambaran umum kesehatan
3) Riwayat ISPA
4) Tindakan yang dilakukan agar tetap sehat, pemeriksaan testis pada pria, resiko
penyakit: ca colorectal, hipertensi, sakit jantung. Pemeriksaan papnicolaou/ pap
smear, imunisasi : tetanus, pneumoni, hepatitis, flu.
5) Dimana mencari pengobatan.
6) Komplikasi terkait gangguan kesehatan
7) Penyebab sakit? Tindakan yang diambil? Hasilnya?
8) Hal yang ingin diketahui pasien selama menjalani perawatan?
9) Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, hipertensi, kanker, diabetes
mellitus, gangguan jiwa, masalah kesehatan lansia)
10) Penyakit dan faktor resiko (pelecehan sexual, intimidasi kekerasan oleh
pasangan, kekerasan lainnya, pengguna: rokok, alcohol atau zat adiktif)
4. Pola nutrisi-metabolik 1) Jenis makanan yang dikonsumsi (gambarkan)? Suplemen?
2) Jenis cairan yang dikonsumsi (gambarkan)?
3) Kenaikan atau penurunan berat badan (jumlah, waktu perubahan)?
4) BB yang diharapkan?
5) Selera makan?
6) Gangguan Ketidaknyamanan saat makan ? pembatasan diet?
7) Perubahan nafsu makan?
8) Proses penyembuhan buruk atau membaik?
9) Masalah kulit : lesi? Kering?
10) Pertumbuhan gigi : masalah kesehatan gigi? Pemasangan gigi palsu?
11) Makanan yang dianjurkan?
12) Makanan alergi
5. Pola eliminasi 1) Pola eliminasi fekal : frekuensi? Karakteristik? Respon ketidaknyamanan?
Penggunaan laxative? Enema?
2) Pola eliminasi urin: frekuensi? Masalah yang dirasakan? Penggunaan diuretik?
3) Penggunaan alat bantu?
4) Mengompol? Masalah bau mulut? Keluhan gatal?

7
 Lampiran 2

6. Pola aktivitas 1) Keadekuatan energi dalam melakukan aktivitas?

2) Pola olahraga? Tipe? Teratur/tidak?
3) Aktivitas yang dilakukan untuk mengisi waktu luang?
4) Dispneu? Nyeri dada? Palpitasi? Kekakuan otot? Nyeri punggung?
Kelemahan tubuh?
5) Skala kemampuaan (0-3) : makan-masak-berdandan-mobilitas saat tidur-
mandi-berpakaian-eliminasi-berbelanja-mobilitas secara umum ( skala 0 : self
care; skala 1: menggunakan alat bantu; skala 2: butuh bantuan orang lain;
skala 3 : sangat ketergantungan dan sama sekali tidak mampu bergerak)

NO. KATEGORI KETERANGAN

7. Pola tidur 1) Gambaran saat tidur dan mampu beraktivitas sehari-hari setelah tidur?
2) Masalah waktu tidur?bantuan? mimpi? Cepat terbangun?
3) Ritual saat atau menjelang tidur?
4) Pola tidur sehari-hari?
8. Pola persepsi- kognitif 1) Gangguan pendengara? Alat bantu dengar?
2) Penglihatan?menggunakan kacamata?terakhir kali memeriksakan penglihatan?
3) Adakah perubahan terhadap rasa? penciuman?
4) Adakah perubahan terhadap memori?
5) Mudah mempelajari sesuatu?
6) Adakah ditemukan rasa tidak nyaman? Nyeri (skala 1-10)? Manajemen yang
dilakukan?
7) Kemampuan berkomunikasi?
8) Paham tentang penyakit?
9) Paham tentang perawatan?

9 Pola Persepsi diri- 1) Gambaran diri? Persepsi diri?

konsep diri
2) Dampak penyakit terhadap gambaran diri?
3) Faktor-faktor kepercayaan?

10 Pola hubungan -peran 1. Tinggal sendiri? Keluarga/orang yang merawat? Genogram?

2. Masalah keluarga?
3. Pemecahan masalah keluarga?
4. Keluarga bergantung pada anda untuk banyak hal? Bagaimana mengaturnya?
5. Perasaan Keluarga atau orang lain tentang penyakit atau hospitalisasi?
6. Masalah dengan anak? Kesulitan mengatasi?
7. Tergabung dalam kelompok sosial? Memilik teman dekat? Merasakan
kesepian (frekuensinya)?
8. Kepuasan pada pekerjaan/ sekolah? Pemasukan mampu mencukupi kebutuhan?
9. Merasa terisolasi dari tetangga tempat tinggal

8
 Lampiran 2

11. Pola reproduktif- 1. Perubahan atau masalah dalam hubungan seksual?

seksualitas
2. Dampak terhadap penyakit?
3. Penggunaan kontrasepsi? Masalah-masalah yang timbul?
4. Pertama kali mendapat mensturasi? Mensturasi terakhir? Masalah mensturasi?
Kehamilan? Paragravida? Kematian
5. Dampak penyakit sekarang atau perawatan yang dijalani terkait seksualitas?
6. Penyakit infeksi sexual?

12. Pola koping-toleransi 1. Ketegangan setiap waktu? Hal yang membantu mengatasi? Penggunaan obat-

stres obatan, alkohol?

2. Menjadi orang yang dapat dipercaya untuk menceritakan masalah?
Kemampuan untuk mengetahui masalah yang diderita orang lain?
3. Perubahan gaya hidup?
4. Tehnik pemecahan masalah? Efektifitasnya?
13 Pola kepercayaan – 1. Kepuasan terhadap hidupnya?
nilai-nilai
2. Agama sebagai hal yang perioritas dalam hidup?
3. Konflik antara perawatan dan kepercayaan?
14 Lain-lain Masalah penting lainnya?, Adakah pertanyaan?
15 Pemeriksaan Fisik Head to toe
16. Pemeriksaan Hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi
Penunjang

9
 Lampiran 2

Ruangan: Nama Pasien / Usia/: Hari/ tanggal :

WAKTU IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

(SOAP)

Pembimbing: ( nama & TT) Mahasiswa : (nama & TT)

PEDOMAN PENGKAJIAN

NO KATEGORI KETERANGAN

Data Umum

1. Data Demografik Nama, alamat, usia, pekerjaan, jenis kelamin, ras, etnik, budaya

2. Informasi Kesehatan Riwayat kesehatan masa lalu, pengobatan, suplemen yang diminum, alergi,
tindakan perawatan (operasi, riwayat dirawat)

Anamnesa

3. Persepsi ttg kesehatan- 1) Alasan meminta pengobatan

pola manajemen 2) Gambaran umum kesehatan
kesehatan 3) Riwayat ISPA
4) Tindakan yang dilakukan agar tetap sehat, pemeriksaan testis pada pria, resiko
penyakit: ca colorectal, hipertensi, sakit jantung. Pemeriksaan papnicolaou/
pap smear, imunisasi : tetanus, pneumoni, hepatitis, flu.
5) Dimana mencari pengobatan.
6) Komplikasi terkait gangguan kesehatan
7) Penyebab sakit? Tindakan yang diambil? Hasilnya?
8) Hal yang ingin diketahui pasien selama menjalani perawatan?
9) Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, hipertensi, kanker, diabetes
mellitus, gangguan jiwa, masalah kesehatan lansia)
10) Penyakit dan faktor resiko (pelecehan sexual, intimidasi kekerasan oleh
pasangan, kekerasan lainnya, pengguna: rokok, alcohol atau zat adiktif)

4. Pola nutrisi-metabolik 1) Jenis makanan yang dikonsumsi (gambarkan)? Suplemen?

2) Jenis cairan yang dikonsumsi (gambarkan)?
3) Kenaikan atau penurunan berat badan (jumlah, waktu perubahan)?
4) BB yang diharapkan?
5) Selera makan?
6) Gangguan Ketidaknyamanan saat makan ? pembatasan diet?
7) Perubahan nafsu makan?
8) Proses penyembuhan buruk atau membaik?
9) Masalah kulit : lesi? Kering?
10) Pertumbuhan gigi : masalah kesehatan gigi? Pemasangan gigi palsu?
11) Makanan yang dianjurkan?
12) Makanan alergi

5. Pola eliminasi 1) Pola eliminasi fekal : frekuensi? Karakteristik? Respon ketidaknyamanan?

Penggunaan laxative? Enema?
2) Pola eliminasi urin: frekuensi? Masalah yang dirasakan? Penggunaan diuretik?
3) Penggunaan alat bantu?
4) Mengompol? Masalah bau mulut? Keluhan gatal?

6. Pola aktivitas 1) Keadekuatan energi dalam melakukan aktivitas?

2) Pola olahraga? Tipe? Teratur/tidak?
3) Aktivitas yang dilakukan untuk mengisi waktu luang?
4) Dispneu? Nyeri dada? Palpitasi? Kekakuan otot? Nyeri punggung?
Kelemahan tubuh?
5) Skala kemampuaan (0-3) : makan-masak-berdandan-mobilitas saat tidur-
mandi-berpakaian-eliminasi-berbelanja-mobilitas secara umum ( skala 0 : self
care; skala 1: menggunakan alat bantu; skala 2: butuh bantuan orang lain;
skala 3 : sangat ketergantungan dan sama sekali tidak mampu bergerak)
NO. KATEGORI KETERANGAN

7. Pola tidur 1) Gambaran saat tidur dan mampu beraktivitas sehari-hari setelah tidur?
2) Masalah waktu tidur?bantuan? mimpi? Cepat terbangun?
3) Ritual saat atau menjelang tidur?
4) Pola tidur sehari-hari?

8. Pola persepsi- kognitif 1) Gangguan pendengara? Alat bantu dengar?

9 Pola Persepsi diri-
konsep diri
2) Penglihatan?menggunakan kacamata?terakhir kali memeriksakan penglihatan?
3) Adakah perubahan terhadap rasa? penciuman?
4) Adakah perubahan terhadap memori?
5) Mudah mempelajari sesuatu?
6) Adakah ditemukan rasa tidak nyaman? Nyeri (skala 1-10)? Manajemen yang
dilakukan?
7) Kemampuan berkomunikasi?
8) Paham tentang penyakit?
9) Paham tentang perawatan?
1) Gambaran diri? Persepsi diri?
2) Dampak penyakit terhadap gambaran diri?
3) Faktor-faktor kepercayaan?

10 Pola hubungan -peran 1. Tinggal sendiri? Keluarga/orang yang merawat? Genogram?

2. Masalah keluarga?
3. Pemecahan masalah keluarga?
4. Keluarga bergantung pada anda untuk banyak hal? Bagaimana mengaturnya?
5. Perasaan Keluarga atau orang lain tentang penyakit atau hospitalisasi?
6. Masalah dengan anak? Kesulitan mengatasi?
7. Tergabung dalam kelompok sosial? Memilik teman dekat? Merasakan
kesepian (frekuensinya)?
8. Kepuasan pada pekerjaan/ sekolah? Pemasukan mampu mencukupi kebutuhan?
9. Merasa terisolasi dari tetangga tempat tinggal
11. Pola reproduktif- 1. Perubahan atau masalah dalam hubungan seksual?
seksualitas 2. Dampak terhadap penyakit?
3. Penggunaan kontrasepsi? Masalah-masalah yang timbul?
4. Pertama kali mendapat mensturasi? Mensturasi terakhir? Masalah mensturasi?
Kehamilan? Paragravida? Kematian
5. Dampak penyakit sekarang atau perawatan yang dijalani terkait seksualitas?
6. Penyakit infeksi sexual?
12. Pola koping-toleransi 1. Ketegangan setiap waktu? Hal yang membantu mengatasi? Penggunaan obat-
stres obatan, alkohol?
2. Menjadi orang yang dapat dipercaya untuk menceritakan masalah?
Kemampuan untuk mengetahui masalah yang diderita orang lain?
3. Perubahan gaya hidup?
4. Tehnik pemecahan masalah? Efektifitasnya?

13 Pola kepercayaan – 1. Kepuasan terhadap hidupnya?

nilai-nilai 2. Agama sebagai hal yang perioritas dalam hidup?
3. Konflik antara perawatan dan kepercayaan?

14 Lain-lain 1. Masalah penting lainnya?

2. Adakah pertanyaan?
15 Pemeriksaan Fisik
16. Pemeriksaan
Penunjang
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. ………………………
(Kasus 1)

Diagnosa Medis: CKD st V, Ca Prostata, ISK

Gambaran Umum Pengkajian Diagnosa Keperawatan &
Kasus Tujuan Intervensi Evaluasi

Tgl. 21/2/18. Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum Kelebihan volume cairan b/d a. Monitoring tanda-tanda Tgl: . 24/2/18.
Tn ................ , 67, thn, pendidikan pasien lemah, kesadaran CM, TD: kesulitan pembatasan cairan, kelebihan cairan setiap shif S: Pasien menyatakan telah
terakhir SMU, agama islam, menikah, 130/70 mmHg; N 80 x/mnt teratur; S: pemasukan cairan IV saat HD perawatan dapat menghitung kebutuhan
wiraswasta, memiliki 5 orang putra, 36.20C; P: 20 kali/ menit, teratur, b. batasi cairan 1000 ml/hari minumnya
jaminan perawatan BPJS gerakan dada simetris pada saat c. kolaborasi peamberian O: pasien membuat rencana
Tujuan
inspirasi dan ekspirasi. Suara nafas Terapi: Furosamid 1x10 minum harian sebagai
Pasien mampu melakukan
Keluhan Utama: vesikuler. Ronkhi -/-, Wheezing -/-. mg, AF 3x1 tb berikut: ¼ pagi, ½ siang
manajeamen cairan dalam 1 bulan
Sesak JVP 5-2 cm H2O. Pitting edema Bicnat 3x2 tb dan ¼ malam dari
perawatan.
+1pada kaki kanan, Akral hangat, nyeri CaCO3 3x1 tb kebutuhan minum 24 jam.
Riwayat Penyakit Saat Ini: dada (-). CTR < 2’ Telah menjalani B12 3x1 tb Pasien juga membuat
Kriteria hasil:
sesak sejak 1 hari sebelum masuk HD 1 kali sejak tgl d. Diskusikan dengan pasien catatan minum dan BAK
.a Pasien dapat menghitung
rumah sakit. Pasien telah dirawat di ………… , dengan akses vaskuer dan keluarga tentang setiap hati.
kebutuhan minum dan
RUANG …. semenjak 19/2/18, saat femoral pelaksanaan HD A: tujuan tarcapai
mengatur jumlah minum
ini sesak (-), mengeluh sakit pada kaki e. Hitung balancae cairan P; motivasi pasien, untuk
harian, dan
kanan, teruma pada daerah paha di Hasil pemeriksaan penunjang: setiap shift menaati pembatasan cairan
mendokumentasikannya pada
lokasi penusukan HD. Terpasang Laboratorium: f. Ajarkan cara menghitung
hari ke 3 perawatan
catheter semenjak 2 bln yang lalu. Ureum 104, Cr 8; Na 137; K 4.4 kebutuhan minum dan
b. Balance cairan harian
Selamam ini berobat jalan di ……. mEg/l; Cl 106 mg/dl; Hb 9.7g/dL. Ht: distribusinya dalam 24 jam
seimbang, pada 2 minggu
29 %. Urine: leco banyak; eri 1-2; g. Ajarkan pasien dan
perawatan
Riwayat Penyakit Dahulu: leukosit estence +3.protein CCT 2.92 keluarga
c. Dialisis minimal 10
Adeno karsinoma prostatat, desember ml/mnt. mendokumentasikan
jam/minggu, Edema (-), JVP 5
2015. Pernah menjalani HD 2 kali, Bone scane: metastasis pada t asupan dan pengeluaran
- 2 cm H2O, TD £ 130/80
kemudian tidak dilakukan lagi vetrebrae thorakal 5, costae 7 &10 cairan
mgHg, P, N dalam batas
posterior kiri, os frontak kanan, dan os
Riwayat Keluarga: normal, Bunyi paru bersih
parietal kanan
……………….. EKG: irama sinus dalam batas normal tidak ada crakles dan ronkhi,
dalam 4 minggu perawatan
d. Peningkatan BB interdialisis
Riwayat Kebiasaan:
Merokok (+) selama 30 thn, berhenti 0.5 kg/hari, dalam 3 minggu
sejak 1 tahun yang lalu perawatan
 Lampiran 3

DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK KMB I & II

Nama Mahsiswa / NPM :

1. Gangguan kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem musculoskeletal dan persarafan dan indera
Tanggal/ Tanda Tangan Pembimbing / CI
No Prosedur
TGL KET TT CI TGL KET TT CI TGL KET TT CI

1 Anamnesa gangguan sistem musculoskeletal dan persyarafan

indera

2 Pemeriksan fisik (bentuk dan postur tubuh, gaya berjalan, fungsi

sensorik, motorik, keseimbangan, pemeriksaan reflex, visus)

3 Mempersiapan pasien untuk pemeriksaan penunjang (CTscan

otak dan MS, MRI, Angiografi cerebral, pungsi lumbal)

4 Menentukan masalah perawatan pada osteomielitis,

osteoporosis, fraktur, amputasi, stroke,encephalitis, meningitis,
trauma kepala, trauma medulaspinalis, polio, tetanus, katarak,
glaucoma.

5 Memasang cooler blanket/emasang warmer blanket

6 Memberikan obat

Ket: O= Observasi/Melihat A: Asisten B: Dikerjakan dengan bantuan M: Mandiri

1
 Lampiran 3

2. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur akibat patologis sistem persarafan dan neurobehaviour
Tanggal/ Tanda Tangan Pembimbing / CI
No Prosedur
TGL KET TT CI TGL KET TT CI TGL KET TT CI
1 Anamnesa gangguan sistem persarafan

2 Menentukan masalah perawatan: nyeri,gangguan tidur

3 Membantu melaksanakan ritual tidur

4 Memberikan obat

7 `

3. Gangguan kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem tubuh
1 Anamnesa riwayat infeksi sistem tubuh

2 Menentukan masalah perawatan pada pasien dengan hipertermi

dan hipotensi

Ket: O= Observasi/Melihat A: Asisten B: Dikerjakan dengan bantuan M: Mandiri

2
 Lampiran 3

4. Gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman akibat patologis sistem integument dan imunitas

Tanggal/ Tanda Tangan Pembimbing / CI

No
Prosedur
TGL KET TT CI TGL KET TT CI TGL KET TT CI

1 Anamnese gangguan sistem integumen dan imunitas

2 Pemeriksaan fisik: terhadap integritas kulit/jaringan, tanda

infeksi/peradangan, tanda penurunan kesadaran

3 Menentukan masalah perawatan pada luka bakar, dermatitis,

reaksi obatdan alergi, SLE, HIV, AIDS

4 Merawat luka

5 Memberi kompres pada luka

6 Memasang restrain

7 Melakukan test alergi

8 Melakukan prosedur isolasi pasien

9 Mengunakan APD

Ket: O= Observasi/Melihat A: Asisten B: Dikerjakan dengan bantuan M: Mandiri

3
 Lampiran 3

5. Keperawatan Perioperatif
Tanggal/ Tanda Tangan Pembimbing / CI
No Prosedur
TGL KET TT CI TGL KET TT CI TGL KET TT CI

1 Membersihkan daerah operasi

2 Mencukur daerah operasi

3 Menyiapkan pelaksanaaan Informed consent

4 Menyiapkan tempat tidur aether bed

5 Anamnesa dan observasi sirkulasi (TD, nadi, pernafasan dan

suhu tubuh)

6 Mengobservasi perdarahan

7 Pemerikssaan kesadaran

8 Mengobservasi bising usus

9 Membimbing laatihan nafas dalam

10 Membimbing batuk efektif

11 Melatih ambulasi

Ket: O= Observasi/Melihat A: Asisten B: Dikerjakan dengan bantuan M: Mandiri

4
 Lampiran 4

Contoh LOG BOOK

Nama Mahasiswa: NIM:

Tgl : Ruangan :

WAKTU RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN

07.00 – 07.45 0PERAN Terlaksana

07.45-08.00 RONDE Terlaksana

08.00-08.30 Melakukan pengkajian Terlaksana

08.30-09.00 DISKUSI Tidak terlaksana, karena CI rapat

09.30-10.00 Melakuakan intervensi kepada Terlaksana , waktu pelaksaaannya di

pasien…………….. undur (pkl 13.00) karena pasien ……..

10.00 Melatih batuk efektif pada …..

10.30
 Lampiran 4

LOG BOOK KMB

Nama Mahasiswa: NIM:

Tgl : Ruangan :

WAKTU RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN

 Lampiran 5

Presensi Mahasiswa
Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Nama Mahasiswa :

Semester /NIM :

Tempat Praktik :

Hadir Pulang
No Tanggal TT CI Keterangan
Pkl TT Pkl TT
 Lampiran 6

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAOPERASI

Nama/umur: Operasi: Jenis Anastesi: Tanggal:

JAM DATA MASALAH TINDAKAN HASIL

Intraoperatif:

Postoperative :Recovery room

 Lampiran 6

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAOPERASI

Nama/umur: Operasi: Jenis Anastesi: Tanggal:

JAM DATA MASALAH TINDAKAN HASIL

Intraoperatif:

Postoperative :Recovery room

 Lampiran 7

PETUNJUK PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN

PERAN
MAHASISWA PEMBIMBING
1. Menjelaskan keadaan dan data 1. Memberikan justifikasi
demografi pasien
2. Memberikan penguatan
2. Menjelaskan masalah keperawatan utama
(reinforcement)
Menjelaskan intervensi yang telah dan
3. Menilai kebenaran dari suatu masalah,
akan dilakukan
intervensi keperawatan serta tindakan yang
3. Menjelaskan tindakan selanjutnya
rasional Mengarahkan dan koreksi
4. Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang
4. Mengintegrasikan teori dan konsep
akan diambil
yang telah dipelajari

TAHAP RONDEKEPERAWATAN
1. Tahap Pra Ronde Keperawatan (persiapan)
• Penetapan kasus, mempelajari kasus sebelum waktu pelaksanaan ronde.
• Membuat kontrak dengan pasien tentang pelaksanaan Ronde Keperawtan, 1 hari sebelumnya.

2. Tahap Pelaksanaan Ronde

• Penjelasan tentang pasien oleh mahasiswa yang difokuskan pada masalah keperawatan
dan rencana tindakan yang akan atau telah dilaksanakan dan memilih prioritas yang perlu
didiskusikan.
• Pemberian justifikasi oleh pembimbing tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang
akandilakukan.
• Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan ditetapkan.

3. Tahap Pasca Ponde

• Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada pasien tersebut serta menetapkan
tindakan yang perlu dilakukan dengan pembimbing
 Lampiran 7

PETUNJUK PENULISAN DAR

DAR: dibuat untuk setiap tindakan mandiri dalam pencapaian target keterampilan.

D
= DATA
Berisikan alasan tindakan tersebut dilakukan, atau hasil
pengkajian/penilaian sebelum tindakan dilakukan.
Contoh: luka pada daerah bokong, diameter luka ………, luka
terlihat ……., berwarna, ……. Bau ………

A
= ACTION/TINDAKAN
Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah
Misalnya: perawatan luka…………………..

R
= RESPON
Respon pasien saat tindakan atau evaluasi setelah tindakan
dilaksanakan
Misalnya: pasien mengeluh kesakitan saat perawatan …..
luka terlihat ……………

Format DAR
Nama PaSIEN: Tindakan: Tgl:

Tanda Tangan Pembimbing Klinik:

 Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN
PENAMPILAN KINERJA

Nama Mahasiswa /NIM: Ruangan :

Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktek
3 Kepedulian terhadap lingkungan (keadaan ruangan dan pasien)
4 Kesiapan dalam memberikan bantuan pada pasien (tindakan
keperawatan mandiri maupun kolaboratif)
5 Kemampuan rasionalisasi setiap tindakan yang dilakukan
6 Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan
7 Ketepatan dalam melakukan tindakan
8 Kemampuan analisa dan berpikir kritis, inisiatif dan kreatifitas
9 Kemampuan membina hubungan interpersonal
10 Kelengkapan atribut profesi dan penampilan umum
Jumlah

Cara penilaian: Jakarta,

Jumlah total Pembimbing Klinik

X 100%
40

Nilai

Keterangan:

4= Selalu
3= Sering
2= Kadang-kadang
1= Jarang
 Lampiran 9

Petunjuk Penilaian

1. Datang dan pulang tepat waktu

Mahasiswa datang dan pulang sesuai dengan ketentuan yang berlaku merujuk pada
petunjuk praktik dari Prodi Keperawatan Poso, maupun ketentuan lahan Praktik

2. Kesiapan mahasiswa mengikuti Praktik , diperlihatkan dengan mahasisiwa membawa

perlengkapan praktik, dan tidak menggunakan telepon genggam (HP) dan sejenisnya
selama praktik. Perlengkapan yang harus dibawa mahasiswa meliputi
a. Nursing Kid
b. Laporan pendahuluan
c. Format pendokumentasian Askep
d. Format pencapaian keterampilan klinik
e. Alat tulis
f. Buku catatan

3. Kepedulian mahasiswa terhadap Lingkungan dan Pasien, diperlihatkan antara lain

melalui:
a. Responsif terhadap kebutuhan /kondisi pasien dan keluarga
b. Memperhatikan kebersihan lingkungan kamar pasien dan ruang rawat
c. Mewaspadai adanya faktor resiko yang dapat membahayakan diri sendiri,
pasien, keluarga dan tim kerja
d. Hemat energi (air dan listrik)
e. Dll

4. Kesiapan mahasiswa dalam memberikan bantuan pada pasien, merupakan

keseluruhan kondisi mahasiswa (Kesiapan fisik, mental, dan emosional ) untuk
memberikan bantuan, diperlihatkan melalaui:
a. Kesugguhan
b. Kecermatan
c. Tanggap dalam merespon
d. Perhatian
e. Cekatan
f. Berkonsultasi dengan CI dan tim kesehatan lain
g. Bertanya untuk hal-hal yang tidak dipahami/diketahui

5. Kemampuan rasionalisasi setiap tindakan yang dilakukan, hal ini dapat dinilai dari
kemampuan mahasisiwa dalam menjelaskan alasan dari tindakan yang dilakukan.

6. Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan, merupakan keadaan dimana

mahasisiwa cakap dalam melakukan tindakan kerawatan dan atau tindakan kolaborasi
dengan waktu yang singkat/tepat
 Lampiran 9

7. Ketepatan dalam melakukan tindakan, dimana mahasiwa melakukan tindakan

keperawatan dan atau tindakan kolaborasi sesuai dengan Standar Operating
Procedure (SOP)

8. Kemampuan analisa dan berpikir kritis, inisiatif dan kreatifitas, hal ini dapat dinilai
melalui
a. Memprakasai suatu tindakan keperawatan
b. Memprakasai diskusi dengan Pembimbing, Tim kesehatan dan dengan teman
kelompok
c. Mengajukan pertanyaan yang bermakna
d. Memiliki rasa keingintahuan terhadap hal-hal yang baru
e. Mengetahui alasan tindakan dilakukan
f. Dapat memodifikasi alat sesuai kebutuhan dan keadaan

9. Kemampuan mahasiswa dalam membinan hubungan interpersonal, diperlihatkan

melalui
a. Bersikap dan berbicara sopan
b. Pendengar yang baik
c. Menyampaikan pendapat secara jelas
d. Percaya diri
e. Bertanggung jawab
f. Jujur

10. Kelengkapan atribut profesi dan penampilan umum, meliputi

a. Pengunaan uniform lengkap
b. Rapih
c. Bersih
 Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN
KETERAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa /NIM: Ruangan :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Evaluasi

1 2 3 4
1. Persiapan 25%
a. Memberikan informasi tentang prosedur yang
akan dilakukan
b. Melakukan pengkajian berkaitan dengan tindakan
yang akan dilakukan
c. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
d. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan
e. Modifikasi alat

Pelaksanaan
a. Komunikasi dengan pasien
b. Memperhatikan privacy pasien
c. Memperhatikan kulitas alat (Sterilitas)*
d. Penggunaan alat tepat
e. Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang
benar
f. Langkah tindakan dilakukan secara efisien
2. g. Memperhatikan respon klien * 50%
h. Merapikan kembali peralatan dan lingkungan
klien.

Evaluasi
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 25%
3.

Jumlah

Poso,
Nilai
Pembimbing Klinik

Keterangan:
* Kritikal Point
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup Baik
1 = Kurang
 Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN

RONDE KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa /NIM: Ruangan :

NILAI
NO KRITERIA 1 2 3 4 KET
1 Menjelaskan keadaan pasien /data fokus dan
demografi

2 Menjelaskan masalah keperawatan utama

Menjelaskan intervensi yang telah dan
akan dilakukan

3 Menjelaskan tindakan selanjutnya

4 Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan

diambil

5 Mempersiapkan diri dan pasien,

mempresentasikan masalah secara
sistematis,dan menerima masukan dengan baik

TOTAL

Cara penilaian: Poso,

Jumlah total Pembimbing Klinik

X 100%
20

Nilai

Keterangan
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
 Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN
DISKUSI
(Pre / Post conference & Responsi )

Nama Mahasiswa /NIM: Ruangan :

NO KRITERIA NILAI KET

1 2 3 4

1 Menyiapkan diri untuk pelaksanaan diskusi

2 Menyampaikan ide yang bermanfaat

3 Mempresentasikan masalah secara

sistematis

4 Menjawab pertanyaan dari pembimbing

dengan tepat

5 Merujuk pada referensi atau bahan – bahan

dalam menyampaikan ide

TOTAL

Cara penilaian: Poso,

Jumlah total Pembimbing Klinik

X 100%
20

Nilai

Keterangan
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali
 JADWAL PRAKTIK KLINIK SEMESTER GANJIL TA 2020/2021
PRODI DIII KEPERAWATAN POSO
Tgl 15 februari sd 13 Maret 2021 (Praktik Klinik KMB I & KMB II)

Kelompok I Kelompok 3 Kelompok 5

1 Muhammad Fikran Djua Moh Asraf. L Muh. Akram
2 Ade Bambang Maldini Gede Agus Krisna Nanda Wildan Lawira
3 Ani Suryani Ika Rustiani Kinanty Anggrainy
4 Zulfitri Suci Ramadhani Ahmad Nurfadilah S Ranga
5 Steffi Graff Taluari Fathia Buhamin Mellyana Mengkudji
6 Defina Gabriela Mila Karmila Salilama Ni Putu Elsy Irawati
7 Putri DJ. Dohanis Ananda Amelia Nurcahyani Ririn Febrianti
8 Surya Jumratun Nurafriani Y. Nanio Ayu Gita
9 Nur Muzamil Zihan Fitria Zahabi Ester Tareku
10 Alda Ayu Nigsih Moh. Arif Sahrani
Kelompok 2 Kelompok 4 Kelompok 6
1 Moh. Ilham Dohmi Amat S Arhama Rahmatullah Rauf
2 Moh. Rizaldi Moh. Fauzan Fitrawati
3 Khanan Sarpiyah Elen Susanti Muh. Reza Risaldi
4 Fitrianti Bafadal Niluh Sindi Klaudia Hikmah A Al. Idrus
5 Magfirah Djalihu Jendrius Wurere Muslimah A. Dania
6 Milgachlita Solagratia Rizka Andika S Adam Yuni Winda Lestari
7 Qatrun Nada Meike Parobe Grace Dwi Aryanti Bandjolu
8 Abd Rahman Rafika Febriana F. Hudju Sahril Ramadhan
9 Nurul Madania Nurwidya Ahmad Ma’riva Adam

Jadwal Rotasi
Klp
15-17 18-20 22-24 25-27 1-3 4-6 8-10 11-13
I Bedah Interna I Rosella NSCC Kebidanan Anak
II Interna I Rosella NSCC Kebidanan Anak Bedah
III Rosella NSCC Kebidanan Anak Bedah Interna I
IV NSCC Kebidanan Anak Bedah Interna I Rosella
V Kebidanan Anak Bedah Interna I Rosella NSCC
VI Anak Bedah Interna I Rosella NSCC Kebidanan

Kelompok Kasus Seminar

I KMB (Sistem Musculoskeletal/Integumen)
II KMB (Sitem Kardiovaskular/Endokrin)
III KMB (Sitem Pernapasan/Perkemihan/Pencernaan)
IV KMB (Sistem Persyarafan/Penginderaan)
V Maternitas
VI Anak

1
 Contoh LAPORAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISUSUN OLEH :

………………………….. (NIM)

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN POSO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

2
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

2
 BAB 1
TINJAUAN KASUS

1.1.Kasus 1: CKD st V, Ca Prostata, ISK

Gambaran Umum Pengkajian Diagnosa & Tujuan Intervensi Evaluasi

Tgl. 21/2/18. Pemeriksaan Kelebihan volume a. Monitoring Tgl: . 24/2/18.

Tn ................ , 67, thn, Fisik:Keadaan umum cairan b/d kesulitan tanda-tanda S: Pasien menyatakan
pendidikan terakhir pasien lemah, pembatasan cairan, kelebihan cairan telah dapat
SMU, agama islam, kesadaran CM, TD: pemasukan cairan IV setiap shif menghitung
menikah, wiraswasta, 130/70 mmHg; N 80 saat HD perawatan kebutuhan minumnya
memiliki 5 orang putra, x/mnt teratur; S: Tujuan b. batasi cairan O: pasien membuat
jaminan perawatan 36.20C; P: 20 kali/ Pasien mampu 1000 ml/hari rencana minum
BPJS menit, teratur, melakukan manajeamen c. kolaborasi harian sebagai
gerakan dada simetris cairan dalam 1 bulan peamberian berikut: ¼ pagi, ½
Keluhan Utama: pada saat inspirasi dan perawatan. Terapi: siang dan ¼ malam
Sesak ekspirasi. Suara nafas Kriteria hasil: Furosamid 1x10 dari kebutuhan
Riwayat Penyakit Saat vesikuler. Ronkhi -/-, a. Pasien dapat mg, AF 3x1 tb minum 24 jam.
Ini: Wheezing -/-. JVP 5-2 menghitung Bicnat 3x2 tb Pasien juga membuat
sesak sejak 1 hari cm H2O. Pitting kebutuhan minum CaCO3 3x1 tb catatan minum dan
sebelum masuk rumah edema +1pada kaki dan mengatur jumlah B12 3x1 tb BAK setiap hati.
sakit. Pasien telah kanan, Akral hangat, minum harian, dan d. Diskusikan A: tujuan tarcapai
dirawat di RUANG …. nyeri dada (-). CTR < mendokumentasikan dengan pasien P; motivasi pasien,
semenjak 19/2/18, saat 2’ Telah menjalani HD nya pada hari ke 3 dan keluarga untuk menaati
ini sesak (-), mengeluh 1 kali sejak tgl perawatan tentang pembatasan cairan
sakit pada kaki kanan, ………… , dengan b. Balance cairan pelaksanaan HD
teruma pada daerah akses vaskuer femoral harian seimbang, pada e. Hitung balancae
paha di lokasi Hasil pemeriksaan 2 minggu perawatan cairan setiap
penusukan HD. penunjang: c. Dialisis minimal 10 shift
Terpasang catheter Laboratorium: jam/minggu, Edema f. Ajarkan cara
semenjak 2 bln yang Ureum 104, Cr 8; Na (-), JVP 5 - 2 cm menghitung
lalu. Selamam ini 137; K 4.4 mEg/l; Cl H2O, TD £ 130/80 kebutuhan
berobat jalan di ……. 106 mg/dl; Hb mgHg, P, N dalam minum dan
Riwayat Penyakit 9.7g/dL. Ht: 29 %. batas normal, Bunyi distribusinya
Dahulu: Urine: leco banyak; paru bersih tidak ada dalam 24 jam
Adeno karsinoma eri 1-2; leukosit crakles dan ronkhi, g. Ajarkan pasien
prostatat, desember estence +3.protein dalam 4 minggu dan keluarga
2015. Pernah menjalani CCT 2.92 ml/mnt. perawatan mendokumentas
HD 2 kali, kemudian Bone scane: metastasis d. Peningkatan BB ikan asupan dan
tidak dilakukan lagi pada t vetrebrae interdialisis 0.5 pengeluaran
Riwayat Keluarga: thorakal 5, costae 7 kg/hari, dalam 3 cairan
……………….. &10 posterior kiri, os minggu perawatan
frontak kanan, dan os
parietal kanan
EKG: irama sinus
dalam batas normal

1.2 Kasus 2:

3
 BAB 2
CAPAIAN KOMPETENSI

2.1. Uraikan target keterampilan yang tercapai selama praktik KMB

2.2. Jelaskan juga keterampilan yang dilaksanakan yang tidak termuat dalam target pencapaian

BAB 3
PEMBAHASAN
3.1. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN : melihat kesenjangan antara kasus dengan teori (merujuk pada gangguan
kebutuhan dan penyakit pasien )
2. DIAGNOSA : gunakan definisi nanda
3. TUJUAN : alasan dapat dicapai dalam 5 hari
4. INTERVENSI : Rasional berdasarkan NIc atau Doengus
5. IMPLEMENTASI : pembahasan dari yang direncanakan pada intervensi dan kendala memenuhi
semua yang direncanakan
6. EVALUASI : Perubahan dari awal pengkajian sd hari terakhir merawat pasien

3.2. KOMPETENSI
Analisa apa keterampilan yang terbanyak dilakukan beri alasannya
Jelaskan juga target keterampilan yang tidak tercapai dan alasanya

BAB 4
KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Lampirkan seluruh dokumen yang digunakan selama praktik
1. Presensi
2. Lapoaran Pendahuluan
3. Form Asuhan Keperawatan ( pengkajian – evaluasi)
4. Log book
5. Target keterampilan