PEMERINTAL KABUPATEN PONCROGO. DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK l. Raya Jabung-Miarak No.181, Email :pkm.mlarak@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63472 SURAT PERINTAH TUGAS Nomer:094/- a39,-> 1408.09,16/ 2020 DASAR: 1. Peraturan ment kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk tehnis penggunaan Dena Bidang Keeehaten Tahun Anggaran 2020 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01.864 52 Tanggal 23 desember 2019 ‘MENUGASKAN [ROT “Nava TS NPR PHTINO Konak] UT RA [1 na Chowfatu Hidayan | — [800720705 107018 [2 }Resti Trisma Hestiningtyas. = 800/007/405.10/2019° Puskesmas Miarak ‘Maksud Polaksanaan Tugas + PE Kasus teb Penyakit Menularicorona Desa Tugu 4 (Satu) Hari 46 Maret 2020 Penibiayean Perjaann : dibebankan pada DPA SKPD NO 1.02.01.38.64.5.2 Program Program Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT Kegiatan Penyeienggaraan BOK Puskesmas Miarak Dikeluarkan di: Mlarak Pada tanggal : 16 Maret 2020 |. Tanggal : 16 Maret 2020 Tujuan : PE Kasts kip Penyakit Menularicorona Lokasi Desa tugd > Kepala - Miarak NG Penaia Tk 719830128 200903 1006 ——PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO- DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK Jalan Raya Jabung - Mlarak No.181, Telepon (0352) 314 0163 , Kode Pos 63472, Email :pkm.mlarak@gmail.com MLARAK SURAT PERINTAH TUGAS Nomer: 0847 99]. 2 /405°09.16/ 2020 DASAR: 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 86 Tahun 2019 tentang petunjuk tehnis penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01.38.64.5.2 Tanggal 23 Desember 2019 MENUGASKAN [NOT NAMA TGOLTNIPINR PTTINO Kontrak UNIT KERJA, ["1_|Ana Cholfatul Hidayan [ - | 800/297/405.0972020 Ponkesdes Tugu 0070071406 09. 16/2020 | _ Puskesmas Miarak [[27 Rest Trisma Hestiningtyas Maksud Pelaksanaan Tugas PE Kasus klb Penyakit Menular/corona Tempat Tujuan Desa Tugu Lamanya 4 (Satu) Hari ‘Tanggal Perjalanan 417 Maret 2020 Pembiayaan Perjalanan dibebankan pada DPA SKPD NO 1.02.01.38.64.5.2 Program Program Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT ) Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Dikeluarkan di: Miarak Pada tanggal - 17 Maret 2020 4. Tanggal - Tujyan Kepala UPT’Puskesmas Mlarak Lokasi e » (de MUKHLAS HAMIDY enata Tk. NIP. 19830128 200903 1008PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEATAN UPT PUSKESMAS MLARAK i. Raya Jabung-Miarak No.181, Email :pkm.miarak@gmaii.com PONOROGO Kode Pos 63472 SURAT PERINTAH TUGAS omer 098/29, A i405.00.16 2 DASAR: 1. Peraturan mentri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk tehnis penggunaan Dana Alokes! Khu’ ideng Kesehatan Tahun Anggaran 2020 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01.38.64.52 ‘Tanggal 23 desember 2019 ‘MENUGASKAN ' TO] —__NAMA__ | SOL IPN PrTINO Kontak TNT RFRA [7_Tana Cholfatul Hidayah T - | 600/220/405 10/2019 Ponkesdes Tugu —aomoraos roar | —Puskesmas Wiarar PE Kasus kb Penyakit Menularlcorona Desa Tugu 4 (Satu) Hari 21 Maret 2020 Pemnbiayazn Perjaiariat : dibebankan pada DPA SKPD NO 1.02.01.38.64.5.2 Program | Program Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadh ( UPT Kegiatan * Penyelenggaraan BOK Puskesmas Wiarak Dikeluarkan di: Mlarak Pada tanggal : 21 Maret 2020 1. Tanggal : 21 Maret 2020 ‘Tujuan : PE Kasus kit Menularicorona Lokasi : DesaPEMERINTAI KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEMATAN UPT PUSKESMAS MLARAK Si. Raya Jabung-Miarak No.181, Email :pkm.miarak@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63472 {URAT PERINTAH TUGAS, Nomar: 0047 RUE 1405.00.16 /2020 DASAR: 1. Peraturan mentri Kesehatan RI nomer 88 Tahun 2019 tentang petunjuk tehnis penggunaan Dana Alokze! Khu gare 2020 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01.38.64.52 ‘Tanggal 23 desember 2019 Maksud Polaksanaan Tugas PE Kasus kib Penyakit Monularfcorona Tt + Desa Tugs Lamanya 4 (Satu) Hart Tanggal Perjalanan 27 Maret 2020 Pembiayaan Perjalarean dibebankan pada DPA SKPD NO 1.02.01.38.64.5.2 Program + Program Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT Kagiatan Penyeienggaraan BOK Puskesmas Miarak Dikeluarkan di: Mlarak Pada tanggal : 27 Maret 2020 |. Tanggal : 27 Maret 2020 Tyluan + PE Kasus klb Penyakit Menular/corona Lokasi: Desa Tugu— KepaliPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO- DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK Jalan Raya Jabung - Mlarak No.181, Telepon (0352) 314 0163 , Kode Pos 63472 Email :pkm.mlarak@gmail.com MLARAK SURAT PERINTAH TUGAS Nomer: 0947 €9c) — (405.09.16/ 2020 DASAR: 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 86 Tahun 2019 tentang petunjuk tehnis penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01.98.64.5.2 Tanggal 23 Desember 2019 Mi KAN NO. NAMA [SOL] NIPINR PTTINO Kontrak. UNIT KERJA 7 Jor Makhias Hamid) Tira | 19830128 200903 1.006 | _Puskesmas Miarak 2_[Arini Fitiana Te | 19830926 201705 2 001 Polindes Mlarak ‘Maksud Pelaksanaan Tugas PE Kasus klb Penyakit Menular/corona ‘Tempat Tujuan Desa Miarak Lamanya 4 (Satu) Hari ‘Tanggal Perjalanan 27 Maret 2020 Pembiayaan Perjalanan dibebankan pada DPA SKPD NO 1.02.01.38.64.5.2 Program Program Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT ) Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Dikeluarkan di: Mlarak Pada tanggal : 27 Maret 2020 1. Tanggal_: 27 Maret 2020 Tuvan Lokasi Kepala UPT Puskesmas Mlarak Penata Tk. NIP, 19830128 200903 1006,PEMERINTAI KABUPATEN PONGROGO: DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK JA. Raya Jabung-Miarak No.i8i, Email :pkm.mlarak@gmail.com PONOROGO, Kode Pos 63472 {URAT PERINTAH TUGAS Nomer:094/ G}/405:00.16 DASAR: 1. Peraturan ment kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunuk ehnis penggunsan Dane Alokasi Khueue Non Fie Bideng Kesehatan Tahun Anggaran 2. DPA Kagiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01.38 64.52 Tanggal 23 desember 2019 NU TR KERIA [71 far worntas Hamey | mdf 19890128 200008 1 005 2 Rn Nurharn Ta72T028 700604 2 014 | —Ponkesdes Norukem PE Kasus kib Penyakit Menularicorona Desa Ngrukem 4 (Satu) Hari 28 Maret 2020 Penibiayan Perales dibebankan pada DPA SKPD NO 1.02.01.38.64.5.2 Program + Program Pelayanan Kesehiatan pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas iiarak Dikeluarkan di Mlarak Pada tanggal : 28 Maret 2020 |. Tanggal : 28 Maret 2020 Tujuan : PE Kasus klb Penyakit MenularlcoronaDASAR PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO- DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK Emai :pkm.mlarak@gmail.cor MLARAK SURAT PERINTAH TUGAS Nomer: 0847 1405.08.16 / 2020 KAN NIPINR PTT/NO Kontrak Jalan Raya Jabung - Mlarak No.181, Telepon (0352) 314 0163 , Kode Pos 63472 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 86 Tahun 2019 tentang petunjuk tehnis penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01.98.64.5.2 Tanggal 23 Desember 2019 Tit | 19830126 200903 1006 | Puskesmas Miarak 2_[Rin Nurharini Id | 19721026 2006042 014 | Ponkesdes Ngrukem Maksud Pelaksanaan Tugas Tempat Tujuan Lamanya Tanggal Perjalanan Pembiayaan Perjalanan dibebankan pada Program Kegiatan 41. Tanggal : 31 Maret 2020 Tujuan Lokasi : Desa Ngrukerh Leen Hh NG, ‘Kepala Desa Norukem PE Kasus klb Penyakit Menular/corona Desa Ngrukem 4 (Satu) Hari 31 Maret 2020 DPA SKPD NO 1.02.01.38. 645.2 Program Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT ) Penyelenggaraan BOK Pus PE Kass kibsPenyakit Menularicorona iskesmas Mlarak Dikeluarkan di Pada tanggal Miarak 31 Maret 2020, Kepala UPT Puskesmas Miarak ata Tk | NIP. 19830128 200903 1 006PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK J. Raya Jabung-Mlarak No.181, Email :pkm.mlarak@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63472 SURAT PERINTAH TUGAS Nomer :094/ g6.| /405.09.16 /2020 DASAR: 1. Peraturan mentri Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk tehnis penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01.36.64.5.2 Tanggal 23 desember 2019 MENUGASKAN [NOT NAMA [GOL NIPINR PTTINO Kontrak UNIT KERJA ime regents S| | seen 700201708 2.007 2 JYusie Isworo = [8000737405 10/2019 Puskesmas Mar Maksud Pelaksanaan Tugas PE Kasus klb Penyakit Menular/corona ‘Tempat Tujuan Desa Gontor Lamanya 4 (Satu) Hari Tanggal Perjalanan 23 Maret 2020 Pembiayaan Perjalanan dibebankan pada DPA SKPD NO 1,02.01.38.64.5.2 Program Program Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Dikeluarkan di: Mlarak Pada tanggal : 23 Maret 2020 1. Tanggal ; 23 Maret 2020 Tuvan : PE Kasus klb Penyakit Menular/corona Lokasi : Desa GontorPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESENATAN UPT PUSKESMAS MLARAK Ji. Raya Jabung-Miarak No.181, Email :pkm.mlarak@gmail.com PONOROGO Kode Pos 63472 SURAT PERINTAH TUGAS Nomer:098/ ol /405.08.146 2020 DASAR: 4. Peraturan mentr Kesehatan RI nomer 86 Tahun 2019 tentang petunjuk tehnis penggunaa Dana Alokse! Khu n Fisik Bideng Keeehaten sggersn 2020 > 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01.38.64.5.2 Tanggal 23 desember 2019 NIPINR PTTINO Kontak TNT KF RIA 719830628 701705 2 007 Ponkesdes Gandu {2 Jest Trisma Hestnngtyas ‘B00/007/405.1072019 Puskesmas Mlarak Maksud Pelaksanaan Tugas PE Kasus kb Penyakit Menularicorona Tempat Ty Desa Sandu Lamanya 4 (Satu) Hart ‘Tanggal Perjaianan 3 30Meret 2020 Pemibiayan Peja dibebankan pada DPA SKPD No 1.02.01,38.64.5.2 Program, > Program Peiayanan Kesehatan pada Unit Pelayenan Terpadu ( UPT Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas ilaraix Dikeluarkan di: Mlarak Pada tanggal = 30 Maret 2020 NIP. 19830128 200903 1006PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK Jalan Raya Jabung - Mlarak No.181, Telepon (0352) 314 0163, Kode Pos 63472 Email: pkm.mlarak@gmail.com MLARAK SURAT PERINTAH TUGAS Nomor: 094/96. 2405.09.16 / 2020 DASAR 1, Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor: 3.A. Tahun 2020 Tentang Perpanjangan Status Keadaan Tertentu Darurat Bencana Wabah Penyakit Akibat Virus Corona Di Indonesia 2. Surat Keputusan Bupati Ponorogo, Nomor: 188.45/885/405.29/2020 Tanggal 16 Maret 2020 Tentang Penetapan Status Siaga Darurat Bencana Wabah Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : dr. MUKHLAS HAMIDY NIP : 19830128 200903 1 006 Pangkat /Gol. : Penata Tk.l/ Ill d Jabatan Kepala UPT Puskesmas Mlarak MENUGASKAN Kepada : Nama NITA VIDARTI,A.Md.Keb. NIP 19830629 201705 2 001 Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc Jabatan Bidan UNTUK Pemantauan ODP * TANGGAL — : 28, 30 dan 31 Maret 2020 TUJUAN _: Desa Gandu, Kecamatan Mlarak, Kab.Ponorogo Demikian agar surat tugas ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan kepada semua pihak agar dapat membantu kelancarannya. Dikeluarkan di: Mlarak da Tanggal__: 28 Maret 2020PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK Jalan Raya Jabung - Mlarak No. 181, Telepon (0352) 314 0163, Kode Pos 63472 Email: pkm.mlarak@gmail.com MLARAK| SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS. NOMOR: 094/599. \7 /405.09.16/2020 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama dr. MUKHLAS HAMIDY NIP 19830128 200903 1 006 Pangkat/ Golongan rang: Penata Tk.W/ III d Jabatan Kepala UPT Puskesmas Mlarak Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut di bawah ini Nama NITA VIDARTIA.Md.Keb. NIP 19830629 201705 2 001 Pangkat/ Golongan ruang : Pengatur/ lc Jabatan : Bidan berdasarkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mlarak Nomor.188.4/499.1/405.09.16/2020 tanggal 16 Maret 2020 dan terhitung mulai tanggal 17 Maret 2020 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan yang melakukan pemeriksaan dan pemantauan Pasien Covid-19 di wilayah Kerja UPT Puskesmas Mlarak terhitung mulai tanggal 29 - 31 Maret 2020. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian har isi surat pemnyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK Jalan Raya Jabung - Mlarak No.181, Telepon (0362) 314 0163 , Kode Pos 63472 Email :pkm.mlarak@gmail.com MLARAK SURAT PERINTAH TUG: Nomer : 094/ 908-3 /405.09.16 / 2020 DASAR: 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 86 Tahun 2019 tentang petunjuk tehnis penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Nomer 1.02.01,38.64.5.2 ‘Tanggal 23 Desember 2019 MENUGASKAN NO. NAMA NIPINR PTTINO Kontrak | UNIT KERJA. bre TWia | 19691015 199102 1 001 Puskesmas Mlarak_ 2_JNina Yunita [ire [ 19860708 201705 2 001 Polindes Gontor Maksud Pelaksanaan Tugas PE Kasus klb Penyakit Menular/corona Tempat Tujuan Desa Gontor Lamanya 4 (Satu) Hari “Tanggal Peralanan 47 Maret 2020 Pembiayaan Peralanan dibebankan pada DPA SKPD NO 1.02.01.38.64.52 Program Program Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT ) Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak Dikeluarkan di > Mlarak Pada tanggal 17 Maret 2020 4. Tanggal © 17 Maret 2020 Tujuan : PEKasus klb Penyakit Menular/corona ‘Kepata UPT Puskesmas Mlarak Penata Tk. NIP. 19830128 200903 1 006PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MLARAK Jalan Raya Jabung - Mlarak No.181, Telepon (0362) 314 0163 , Kode Pos 63472 Email :pkm.mlarak@gmail.com MLARAK SURAT PERINTAH TUGAS Nomer: 0847 $54.2 /405.09.16/ 2020 DASAR: 1. Peraturan Menter Kesehatan RI nomor 88 Tahun 2019 tentang punk tehnis penggunaen Dana Alokasi Khusus Non Fisk dang Kesehatan Tehun Anggsren 2000 2. DPA Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskeemes Miarak Nomer 162.01 28.64.52 | Tanggal 23 Desember 2019 } IUGAS! NO NAMA GOL NIPINR PTTINO Kontrak UNIT KERJA ‘ 1 |Sutrisno ia | 19691015 199102 1 001 Puskesmas Mlarak 2_ [Nina Yunita Ie | 49860708 201705 2 001 Polindes Gontor Maksud Pelaksanaan Tugas PE Kasus kib Penyakit Menular/corona Tempat Tujuan Desa Gontor Lamanya 4 (Satu) Hari Tanggal Perjalanan 18 Maret 2020, Pembiayaan Perjalanan ibebankan pada DPA SKPD NO 1.02.01.38,64.5.2 Program Program Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu ( UPT ) Kegiatan Penyelenggaraan BOK Puskesmas Mlarak c Dikeluarkan di: Miarak _Padatanggal : 18 Maret 2020 1. Tanggal : 18 Maret 2020 » epala UPT Buskesmas Mira Penata Tk. NIP; 19830128 200903 1006