LAMPIRAN I.3 Instrumen Monev Pembinaan Ke Puskesmas
LAMPIRAN I.3 Instrumen Monev Pembinaan Ke Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 20
SKOR
DILAKSANAKAN
ELEMEN PENILAIAN SESUAI SOP (10)
VI.A PENERAPAN KEWASPADAAN KETERANGAN DILAKSANAKAN
STANDAR TIDAK SESUAI SOP
(5)
TIDAK ADA SOP (0)
1. Membangun budaya cuci tangan
dan tersedia sarana prasarana
Minta petugas simulasikan:
Memenuhi standar
cuci tangan Tidak memenuhi standar
SKOR
DILAKSANAKAN
ELEMEN PENILAIAN SESUAI SOP (10)
VI.B PENERAPAN KEWASPADAAN FAKTA DILAKSANAKAN
BERDASARKAN TRANSMISI TIDAK SESUAI SOP
(5)
TIDAK ADA SOP (0)
1. Kewaspadaan Transmisi Melalui
Kontak
Lihat pelaksanaan SOP
2. Kewaspadaan Transmisi Melalui
Droplet
Lihat pelaksanaan SOP
3. Kewaspadaan Transmisi Melalui
Udara (Air-Borne Precautions)
Lihat pelaksanaan SOP
JUMLAH SKOR MAKSIMAL SKOR 30
2. Bayi
memperoleh
baru lahir
pelayanan
a. Tersedia regulasi internal
program pelayanan bayi
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c
neonatal esensial baru lahir (SK, SOP,
Pedoman, Panduan)
DO: - Tercapai ≥ 80%
b. Pelaksanaan program Ya=25%
Jumlah bayi baru baru lahir sesuai manajemen - Tercapai 60%
Tidak=0
yang mendapatkan Puskesmas (dasar s.d. < 80%
pelayanan neonatal pengusulan- nilainya 5
esensial sesuai standar penjadwalan- - Tercapai < 60%
meliputi pada saat lahir (0 pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
– 6 jam) dan setelah lahir evaluasi-tindaklanjut)
(6 jam – 28 hari) terdiri c. Persentase bayi baru % bayi baru
dari: lahir yang mendapatkan lahir
● Saat Lahir (0-6 jam) pelayanan neonatal
1) Perawatan neonatal mendapatkan
esensial sesuai standar.
0-30 detik pelayanan
(Jumlah bayi baru lahir
2) Perawatan neonatal yang mendapatkan neonatal
30 detik – 90 menit pelayanan neonatal esensial
3) Perawatan neonatal esensial sesuai standar sesuai standar
90 menit – 6 jam dibagi dengan jumlah dikali 50%
● Setelah lahir (6 Jam – 28 bayi baru lahir yang ada
hari) di wilayah kerja
1) Kunjungan Neonatal
ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
1 (6 – 48 jam) Puskesmas, dikali 100%)
2) Kunjungan Neonatal
2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal
3 (8 hari – 28 hari)
3. Bayi
memperoleh
baru lahir
pelayanan
a. Tersedia regulasi internal
program pelayanan bayi
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c
sesuai standar baru lahir (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
Bayi baru lahir yang b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
memperoleh pelayanan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
sesuai standar meliputi: Puskesmas (dasar s.d. < 80%
1) Menjaga bayi tetap pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
hangat pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
2) Mengisap lendir dari evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
mulut dan hidung (jika c. Persentase bayi baru % bayi baru
perlu) lahir yang mendapatkan lahir
pelayanan sesuai mendapatkan
3) Keringkan standar.
4) Memantau tanda pelayanan
(Jumlah bayi baru lahir
bahaya neonatal
yang mendapatkan
esensial
5) Klem, potong dan ikat pelayanan sesuai standar
sesuai standar
tali pusat tanpa dibagi dengan jumlah dikali 50%
membubuhi apapun, bayi baru lahir yang ada
kira-kira 2 menit* di wilayah kerja
setelah lahir Puskesmas, dikali 100%)
6) Melakukan Inisiasi
Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan
vitamin K1 1 mg
itramuskular, di paha
kiri anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan salep
mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasi
Hepatitis B 0,5 mL
intramuskular, di paha
VIII.B. Imunisasi
1. Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi internal
imunisasi dasar lengkap program imunisasi dasar
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c
DO: lengkap (SK, SOP,
Jumlah bayi yang Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
mendapatkan imunisasi b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
dasar lengkap adalah sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
jumlah bayi yang telah Puskesmas (dasar s.d. < 80%
berusia 9-11 bulan di pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
pelaksanaan-monitoring-
ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
wilayah kerja evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai < 60%
Puskesmas dalam c. Persentase bayi yang % bayi nilainya 0
waktu 1 tahun telah mendapatkan imunisasi mendapatkan
mendapatkan imunisasi dasar lengkap. imunisasi
(Jumlah bayi yang telah
dasar lengkap meliputi: dasar lengkap
mendapatkan imunisasi
1) Hb0 1 kali dikali 50%
dasar lengkap dibagi
2) BCG 1 kali
Jumlah bayi berusia 9-11
3) Polio tetes 4 kali
bulan dalam 1 tahun
4) DPT-HB-HIB 3 kali
dalam wilayah kerja
5) Campak 1 kali
Puskesmas, dikali
6) Rubella 1 kali
100%)
Perhitungan pencatatan
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada kohort bayi
dan atau buku KIA di
setiap tempat pelayanan
imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)
VIII.C. Gizi
1. Balita gizi buruk yang
mendapatkan penanganan
a. Tersedia regulasi internal
program penanganan
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c
sesuai standar di balita gizi buruk (SK,
Puskesmas SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya 10
Tata laksana anak balita b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai 60%
dengan BB/TB< -3 SD dan sesuai manajemen Tidak=0 s.d. < 80%
atau dengan gejala klinis Puskesmas (dasar nilainya 5
yang dirawat inap maupun pengusulan-penjadwalan- - Tercapai < 60%
rawat jalan di fasilitas pelaksanaan-monitoring- nilainya 0
pelayanan kesehatan atau evaluasi-tindak lanjut)
masyarakat sesuai dengan c. Persentase balita gizi % balita gizi
standar Tata Laksana Gizi buruk yang mendapatkan buruk yang
Buruk (TAGB) penanganan sesuai mendapatkan
standar. penanganan
(Jumlah kasus balita gizi sesuai standar
buruk yang mendapatkan dikali 50%
penanganan sesuai
standar di wilayah kerja
Puskesmas dibagi
jumlah kasus balita gizi
buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)
7. Penderita DM usia 15
tahun ke atas yang
a. Tersedia regulasi internal
program DM (SK, SOP,
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan)
sesuai standar b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥ 80%
sesuai manajemen Tidak=0
DO: nilainya 10
Puskesmas (dasar
Pelayanan kesehatan DM pengusulan-penjadwalan- - Tercapai 60%
sesuai standar meliputi: pelaksanaan-monitoring- s.d. < 80%
1) Pengukuran gula evaluasi-tindaklanjut) nilainya 5
darah minimal 1 kali c. Persentase penderita DM % penderita - Tercapai < 60%
sebulan di fasilitas usia 15 tahun ke atas DM usia 15 nilainya 0
pelayanan kesehatan yang mendapatkan tahun ke atas
2) Edukasi perubahan pelayanan sesuai standar yang
gaya hidup dana tau (Jumlah penderita DM mendapatkan
mutrisi usia ≥ 15 tahun yang pelayanan
3) Terapi farmakologi mendapatkan pelayanan sesuai standar
kesehatan sesuai standar
4) Melakukan rujukan jika dikali 50%
dibagi jumlah penderita
diperlukan DM usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%)
8. Persentase penderita
Hipertensi ≥ 15 tahun yang
a. Tersedia regulasi internal
program Hipertensi (SK,
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan
kriteria a, b dan c
mendapatkan pelayanan SOP, Pedoman,
kesehatan sesuai standar Panduan) - Tercapai ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
Pelayanan kesehatan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
hipertensi sesuai standar Puskesmas (dasar s.d. < 80%
meliputi: pengusulan-penjadwalan- nilainya 5
1) Pengukuran tekanan pelaksanaan-monitoring- - Tercapai < 60%
darah minimal 1 kali evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
sebulan di fasilitas c. Persentase penderita % penderita
pelayanan kesehatan Hipertensi ≥ 15 tahun Hipertensi ≥
2) Edukasi perubahan yang mendapatkan 15 tahun yang
gaya hidup dan/atau pelayanan kesehatan mendapatkan
kepatuhan minum obat sesuai standar pelayanan
3) Terapi farmakologi (Jumlah penderita kesehatan
hipertensi usia ≥ 15 tahun sesuai standar
yang mendapakan dikali 50%
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam 1 tahun
di wilayah kerja
ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
Puskesmas, dikali 100%
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1.
1. 1.
2.
2. 2.
3.
3. 3.
4.
4. 4.
X. REKAPITULASI SKOR
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter
yang lain bernilai ≥ 80%.
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2.
2.
3.
4.
5. DST