ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA SISTEM

MUSKULOSKELETAL : FRAKTUR

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah KDK GADAR II

yang dibina Oleh Bapak Supono, S.Kep.Ns.,M.Kep.,Sp.MB

Oleh :
Melati Aska Khoirika
(P17221183042)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG
2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG IRD
==================================================================

Tanggal Pengkajian: 18 februari 2021 Pukul: 06.04

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.x
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat/No. Telp. : sukoharjo/ 086537905733
Pekerjaan : Driver Ojek Online
Agama : Islam
Diagnosa medis : Close Fraktur Femur 1/3 tengah sinestra

2. Keluhan Utama (saat pengkajian)

Px mengatakan kaki kirinya tidak dapat digerakkan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

(termasuk mekanisme trauma apabila pasien mengalami trauma)
Px mengatakan kaki kiri bagian paha tidak dapat digerakkan dan terasa nyeri saat
digerakkan dikarenakan px mengalami kecelakan saat berangkat bekerja.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi Tidak ada
DM Tidak ada
CVA Tidak ada
IMA Tidak ada
Dll Tidak ada

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre hospital)

Tidak ada
6. Alergi Obat
Tidak ada
7. Pengkajian ABCD dan data fokus
a) Airway (Jalan Nafas)
Sekret/muntahan Tidak ada
 Darah Tidak ada
Gurgling Tidak ada
Snoring Tidak ada
Stridor Tidak ada
Dll Tidak ada
(Jalan nafas paten, tidak ada lidah jatuh kebelakang, tidak ada benda asing pada jalan nafas,
tidak ada edema pada mulut dan tidak ada nyeri telan.)
b) Breathing (Pernafasan)
Pola nafas px efektif, rr 22x/menit, tidak menggunakan otot bantú pernafasan,
tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada pernafasan cuping hidung, saturasi
oksigen 98%, terpasang oksigen

c) Circulation (Sirkulasi)
Frekuensi nadi 80x/menit, irama teratur, tekanan darah 100/80 mmHg, capilary
refill<2 detik, akral hangat, suhu tubuh 36,2, warna kulit sawo matang

d) Disability (Tk Kesadaran)

 GCS 15 dengan E5 V5 M5
 Reaksi pupil positif terhadap cahaya
 Pupil berdiameter ka/ki 3mm/3mm (sama)
AVPU

 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah

yang
diberikan

 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti

 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)

 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri

maupun stimulus verbal.
e) Exprosure
Kondisi px aman, px berada di IGD untuk dilakukan tindakan.

f) Data fokus (pemeriksaan fisik head to toe)

 Kepala : Mesocephal
 Leher : Bersih, Terpasang neckolar
  Thorak : jantung= inspeksi, Ictus cordis tidak tampak. Palpasi, Ic teraba di
ICS ke 5 mid klavikula sinestra. Perkusi, pekak. Auskultasi, bunyi jantung
I dan II lup dup.
 Abdomen : inspeksi, tidak ada jejas. Auskultasi, bising usus terdengar
23x/menit. Perkusi, kuadran I sonor kuadran II, III, IV tympani. Palpasi,
tidak ada nyeri tekan.
 Pelvic : tidak terkaji
 Ekstrimitas atas dan bawah : Atas = kekuatan otot Ka/Ki 5/5. Bawah =
kekuatan otot Ka/Ki 5/3

B. Assesment (masalah)
Nyeri Akut belum teratasi
Hambatan Mobilitas Fisik belum teratasi
Resiko Infeksi belum teratasi

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

1. Tentukan Prioritas (P1 , P2, P3, P4) : …………P3……………(Pilih salah satu)

2. Tindakan Keperawatan
a) Memberikan penjelasan pada klien tentang penyebab nyeri
b) Mengkaji Skala nyeri
c) Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
d) Mengobservasi Tanda-tanda vital
e) Memberikan Perawatan Luka

3. Tindakan dan Terapi Medis

a) Cairan IV : Nacl 0,9% 20 tpm
b) Inj. Ranitidin 50mg
c) Inj. Cefazolin 1gr
d) Fenitoin 100mg
e) Inj. Metamizol 1gr
4. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
PEMERIKSAAN Tn.X NORMAL
Tgl 18 februari 2020
Hematologi
Rutin
- Hemoglobin 13.6 13.5-17.5
- Hematokrit 42 33-45
- Leukosit 10.5 4.5-11.0
- Trombosit 239 150-450
- Eritrosit 5.01 4.50-5.90
 - Golongan Darah O
Hemostasis
- PT 14.5 10.0-15.0
- APTT 30.3 20.0-40.0
- INR 1.210
Kimia Klinik Elekrolit
- Na darah 137 136-145
- Kal darah 3.1 3.3-5.1
- Clorida darah 10.2 98-106
- Glukosa darah sewaktu 60-40
Serologi Hepatitis
HBSAg Rapid Non Reactive Non Reactive

b) Radiologi
Hasil RONTGEN :
- Tampak fraktur di OS Femur 1/3 tengah kiri
- Trabekulasi tulang normal
- Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
- Tak tampak klasifikasi abnormal
- Tak tampak erosi/destruksi tulang
- Tak tampak soft tissue mass/sweilling
- Pergeseran sendi (-)
Kesimpulan: Fraktur OS Femur 1/3 tengah kiri

D. EVALUASI
Airway : Tidak ada obstruksi jalan nafas
Breathing : pola nafas efektif, tidak ada suara nafas tambahan dan tidak ada pernafasan
cuping hidung
Circulation : Frekuensi nadi normal, Tekanan darah normal
Disability : Tingkat kesadaran compos mentis

Tanda Tangan,
Nama Terang

( Melati Aska )
 ANALISA DATA
==================================================
NAMA PASIEN : Tn. X.........................................................................

UMUR : 27..............................................................................

NO. REGISTER : 6347xx......................................................................

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
DS: Klien mengeluh nyeri
pada kaki kiri bagian paha
P: Nyeri bertambah saat di
gerakkan
Q: Nyeri seperti
diremasremas
R: Nyeri pada bagian
femur 1/3 tengah sinestra
(di sekitar pada kiri)
Neri Akut Agen cidera fisik
S: Skala nyeri 7
T: Hilang timbul
DO:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak meringis
kesakitan
TD: 100/80 mmHg N:
80x/menit S: 36,2
DS: Klien mengeluh kaki
kirinya sulit untuk
digerakkan
DO:
- Kekuatan otot ektremitas
atas ka/ki: 5/5, ekstremitas Hambatan Mobilitas Fisik Penurunan Kekuatan Otot
bawah ka/ki: 5/3
- Klien tampak
membutuhkan bantuan
orang lain saat beraktifitas
DS: Klien mengatakan
bagian paha klien sebelah
kiri tampak ada luka dan
merasa sakit.
DO:
- Leukosit 10.5 ribu/ul Resiko Infeksi Adanya Luka Terbuka

- Suhu 36,2
- Tampak ada kemerahan
- Klien tampak menahan
sakit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
=================================================================
========
NAMA PASIEN : Tn.X............................................................................

UMUR : 27.................................................................................

NO. REGISTER : 6347xx.........................................................................

TGL. TGL. TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 18/2/2021 Nyeri Akut b.d agen cidera fisik Melati

2. 18/2/2021 Hambatan mosilitas fisik b.d Melati

penururan kekeatan otot

3. 18/2/2021 Resiko infeksi b.d adanya luka Melati

terbuka

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 =================================================================
=====
NAMA PASIEN : Tn.X............................................................................

UMUR : 27.................................................................................

NO. REGISTER : 6347xx.........................................................................

TUJUAN
DIAGNOSA
NO. DAN
TGL. KEPERAWA INTERVENSI RASIONAL TTD
DX. KRITERIA
TAN
HASIL
18/2/2 1 Nyeri Akut Setelah di - Berikan penjelasan 1. Pengkajian dari Melati
1 b.d agen lakukan pada klien tentang frekuensi, skala,
cidera fisik tindakan penyebab nyeri waktu, dapat
keperawatan dipertimbangkan
- Kaji skala nyeri
selama 8 jam untuk tindakan
di harapkan - Ajarkan klien selanjutnya
nyeri tentang teknik 2. Untuk
berkurang dan mengurangi rasa nyeri mengetahui
dapat teratasi tingkat Nyeri
dengan - Observasi TTV 3. Mengetahui
Kriteria Hasil: - Kolaborasikan keadaan umum
dengan tim medis pasien dan
- Mengkaji
dalam pemberian tindakan
skala nyeri
analgesik selanjutnya
P,Q,R,S,T
4. Obat oral getik
- Skala nyeri dapat megurangi
turun menjadi rasa nyeri
4
- Klien mampu
mengontrol
nyeri
18/2/2 2 Hambatan Setelah di - Berikan istirahat 1. Mengurangi Melati
021 mosilitas fisik lakukan yang cukup aktivitas yang
b.d penururan tindakan tidak diperlukan,
- Berikan latihan
kekeatan otot keperawatan dan energi
aktivitas secara
selama 8 jam terkumpul dapat
bertahap
di harapkan digunakan untuk
pasien mampu - Bantu klien dalam aktivitas
memiliki memenuhi kebutuhan seperlunya secar
cukup energi sesuai yang di optimal.
untuk
 beraktivitas inginkan
dan dapat
teratasi dengan
Kriteria Hasil:
- Klien mampu
melakukan
aktivitas
mandiri sesuai
kemampuan
- Klien mampu
untuk
memenuhi
kebutuhan
dirinya sendiri
3 Resiko infeksi Setelah di - Observasi TTV 1. Mengetahui Melati
b.d adanya lakukan keadaan umum
18/2/2 - Lakukan perawatan
luka terbuka tindakan pasien dan
021 luka
keperawatam tindakan
selama 8 jam selanjutnya
di harapkan 2. Mencegah resiko
pasien tidak infeksi,
terjadi infeksi membersihkan
dan dapat luka.
teratasi dengan
Kriteria Hasil:
- Tidak ada
tanda-tanda
infeksi
- Luka bersih,
tidak lembab
dan tidak kotor

TINDAKAN KEPERAWATAN
 ================================================

NAMA PASIEN : Tn. X...............................................................

UMUR : 27.....................................................................

NO. REGISTER : 6347xx.............................................................

NO. DX. TGL. JAM TINDAKAN TTD

1 Kamis, 07.30 Memberikan penjelasan pada klien Melati
18/2/2021 tentang penyebab nyeri

1 07.45 Mengkaji Skala nyeri Melati

08.00 Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam

1 08.15 Mengobservasi Tanda-tanda vital Melati

2 08.30 Memberikan Istirahat yang cukup Melati

2 08.45 Membantu dalam beraktivitas Melati

3. 09.15 Mengobservasi tanda-tanda vital Melati

3 09.30 Memberikan Perawatan Luka Melati

EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

=================================================================
========

NAMA PASIEN : Tn.X.......................................................

UMUR : 27...........................................................

NO. REGISTER : 6347xx...................................................

DX. TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 18/2/2021
1 1 S : Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri bagian paha
 P: Nyeri bertambah saat di gerakkan
 Q: Nyeri seperti diremas-remas
 R: Nyeri pada bagian femur 1/3 tengah sinestra (di
sekitar pada kiri)
 S: Skala nyeri 7 T: Hilang timbul
O : Klien tampak meringis kesakitan

A : : Masalah belum teratasi

P : : Lanjut intervensi
 Observasi TTV
 Kaji skala nyeri
 Ajarkan teknik relaksasi

DX. TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 18/2/2021
1 2 S : Klien mengeluh kaki kirinya sulit untuk digerakkan

O : Klien tampak sulit beraktivitas

 A : : Masalah belum teratasi

P : : Lanjut intervensi
 Meminta keluarga untuk mendampingi saat
beraktivitas

DX. TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 18/2/2021
1 3 S : Di bagian paha klien sebelah kiri tampak ada luka

O : Klien tampak menahan sakit

A : : Masalah belum teratasi

P : : Lanjut intervensi
 Mengobservasi tanda-tanda infeksi
 Melakukan perawatan luka
 Mengobservasi TTV Kaji skala nyeri