JUDUL JURNAL:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M YANG MENGALAMI

PNEUMONIA DENGAN KETIDAKEFEKTIVAN BERSIHAN JALAN
NAPAS DI RUANG ICU RSUP Dr. SOERADJI TIRTNEGORO KLATEN

Yeti || Juli 2017

Program Studi D3 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada

Surakarta

KASUS

Pasien datang ke RSUP dengan berjenis kelamin perempuan berumur 62 tahun. Keluarga pasien
mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur pada tanggal 21 Mei 2017, pasien tidak dapat diajak
berkomunikasi. Pada pukul 12.30 pasien dibawa ke RSUD Prambanan untuk mendapatkan
perawatan medis. Karena kondisi pasien yang perlu penangan lebih lanjut dan fasilitas yang lebih
memadai, pasien di rujuk ke RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Pada pukul 13.30 pasien
telah sampai di IGD dan telah dilakukan pemeriksaan Tekanan Darah 60/palpasi, terpasang
SIMV rate 12 RR 23x/menit 20x/menit suhu 36,5 oC nadi 106x/menit, SaO2 95% kesadaran
Apatis GCS E4 M6 Vx dan diberikan terapi infus NacL 0,9% loading 500cc, injeksi Ranitidin
500 mg dan Ondansentron 4 mg, telah dilakukan head up 30o, pemasangan DC, NGT dan
Oksigen 4 liter/menit. Pada pukul 17.30 pasien dipindahkan ke HCU dan telah dilakukan foto
thorax, didapatkan hasil adanya Pneumonia. pada tanggal 22 Mei 2017 kondisi pasen semakin
kritis maka pada jam 17.30 dipindahkan ke ICU. Di ICU pasien mengalami gagal nafas lalu
dilakukan pemasangan Intubasi dan Ventilator.
 PENGKAJIAN
1. Anamnesis
Nama : Ny. M
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 1010xxx
Ruang : Flamboyan
Alamat rumah : Prambanan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa (Indonesia)
Status pendidikan : SMA
Pekerjaan klien : Ibu Rumah Tangga
Keluhan utama : Gagal Nafas
Diagnose medis : Pneumonia

a) Riwayat penyakit saat ini

Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur pada tanggal 21 Mei 2017,
pasien tidak dapat diajak berkomunikasi. Pada pukul 12.30 pasien dibawa ke RSUD
Prambanan untuk mendapatkan perawatan medis. Karena kondisi pasien yang perlu penangan
lebih lanjut dan fasilitas yang lebih memadai, pasien di rujuk ke RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten. Pada pukul 13.30 pasien telah sampai di IGD dan telah dilakukan
pemeriksaan Tekanan Darah 60/palpasi, terpasang SIMV rate 12 RR 23x/menit 20x/menit
suhu 36,5oC nadi 106x/menit, SaO2 95% kesadaran Apatis GCS E4 M6 Vx dan diberikan
terapi infus NacL 0,9% loading 500cc, injeksi Ranitidin 500 mg dan Ondansentron 4 mg, telah
dilakukan head up 30o, pemasangan DC, NGT dan Oksigen 4 liter/menit. Pada pukul 17.30
pasien dipindahkan ke HCU dan telah dilakukan foto thorax, didapatkan hasil adanya
Pneumonia. pada tanggal 22 Mei 2017 kondisi pasen semakin kritis maka pada jam 17.30
dipindahkan ke ICU. Di ICU pasien mengalami gagal nafas lalu dilakukan pemasangan
Intubasi dan Ventilator.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat Hipertensi, riwayat TB dan
gejala stroke 5 tahun yang lalu. Karena penyakit tersebut pasien lebih banyak beristirahat
dirumah. Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat.

c) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat DM, Jantung ataupun Hepatitis. Keluarga pasien
mengatakan ada riwayat penyakit Hipertensi dari keluarga ibu pasien.

d) Riwayat Kesehatan Lingkungan

Keluarga pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih dan rapi.
e) Riwayat Psikososial
Perasaan klien terhadap penyakitnya: -
Bagaimanacara mengatasinya penyakit: -
Bagaimana prilaku klien pada tindakan yang dilakukan terhadap dirinya: -

f) Pola Aktivitas Sehari-Hari

DI RUMAH

Makan: 2x sehari,komposisi nasi, sayur, lauk pauk

Minum: ±8 gelas sehari, air putih

Pola Eliminasi: BAB 1x sehari, pada pagi hari konsistensi lunak

BAK 5x sehari, warna kuning, jernih dan lancar

Pola Istirahat Dan Tidur: Siang ±2 jam.

Malam ±6 jam

Kebersihan Diri: Mandi 2x sehari

Gosok gigi 2x sehari

Keramas 2x seminggu
Potong kuku 1x seminggu
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran pasien Somnolen GCS E3,M5,Vx.

b. Tanda Vital dan Tingkat Kesadaran

- Tensi : 91/75 mmHg
- Suhu : 39°C
- Nadi : 138x/menit
- RR : 23x/ menit
c.  Pemeriksaan kepala dan leher
Bentuk mesochepal, kulit bersih, rambut beruban
.
d. Leher
Tidak ada penonjolan vena jugularis

e. Rambut
Penyebaran rambut tidak merata berwarna hitam, mudah rontok, bercabang, dan
tidak ada kelainan.

f. Mata
Palpebra tidak oedem, konjungtiva anemis, sklera non ikterik, pupil isokor,
diameter kanan 2 kiri 2, reflek terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.

g. Hidung
Terpasang NGT.

h. Mulut dan Lidah

Terpasang ET Ventilator, terdapat sekret, mukosa bibir kering. Kotor, lengkap
i. Telinga
Tidak ada serumen berlebih.

j. Dada dan thorak

(Paru)

Inspeksi        :
- Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan

Auskultasi    :
- Suara napas vesikuler, terdengar suara tambahan ronkhi.

Perkusi         :
- Redup

Palpasi          :
- Ekspansi paru kanan kiri sama

(Jantung)

Inspeksi        :
- Bentuk simetris, ictus cordis tidak Nampak

Auskultasi    :
- Terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan

Perkusi         :
- Pekak
 Palpasi          :
- Ictus cordis teraba di ICS 5

k.  Abdomen
a.) Inspeksi: Tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris.
b.) Auskultasi : Bising usus 12x/menit
c.) Palpasi : abdomen tegang, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
d.) Perkusi : Bunyi kuadran I pekak, II, III, IV tympani

l. Genetalia
- Tidak di kaji

m.  Ekstrimitas:
Atas : Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif, Capilary Refile Time >2
detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, perabaan akral dingin.
Bawah: Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif, Capilary Refile Time
>2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, perabaan akral dingin
Kekuatan Otot :
Atas :        4        3
 Bawah :       4     3

Tidak ada luka.

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Nilai normal:
Hemoglobin 12,0 g/dL
1. Leukosit: 4,8 - 10,8 103/µL
Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul
2. Eritrosit: 4,7 - 6,1 106/µL
Lekosit 17,0 10ˆ3/ul
3. Hemoglobin: 14 - 18
Trombosit 202 10ˆ3/ul
g/dL (pada pasien PGK
10 - 12 g/dL) Hematokrit 55,9%
4. Hematokrit: 37 - 54 MCV 94,0 fL
% 5. PLT: 150 - 450 MCH 31,4 Fl

103/µL MCHC 33,4 g/dL

6. Glukosa sewaktu: 70 - Neutrofil 88,8%

140 mg/dL Limfosit 6,3%
7. Albumin: 3,5 - 4,5 MXD 4,9%
mg/dL 8. Ureum: 19,3 - RDW 14,6%

49,2 mg/dL Ureum 126,7 mg/dL

9. Creatinine: 0,7 - 1,3 mg/dL Creatinin 2,01 mg/dL

10. Natrium: 135 - 155 Bun 59,2 mg/dL
mmol/L Natrium 137 mmol/L
11. Kalium: 3,6 - 5,5 mmol/L Kalium 3,98 mmol/L
12. Chloride: 98 - 108 mmol/L Chlorida 104,9 mmol/L
 Analisa Gas Darah GDS 107,89
mg/dL ALT
(GPT) 51,5 u/L
AST (GOT) 96,2
u/L
Acid/Base
37oC pH 7,49
PCO2 23 mmHg
PO2 118 mmHg
BE -4,2 mmol/L
 tCO2 17,6 mmol/L
HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9
mmol/L Na+ 139
mmol/L
K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L
Angap 15,3
mmol/L

 Hasil Torak Alkalosis Respiratorik

Tanggal 21 Mei
2017/ 20:35 WIB
Oedem Pulmonal
Mixed Pneumonia
            

4. Terapi Obat

Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi Farmakodinamik

&
Kandung
an
PASIEN
23 Mei 2017
Nacl 0,9% 20 tpm Elektrolit Memenuhi kebutuhan
Cairan IV Sodium Chlorida cairan dan elektrolit
Asa 0,4 mg/ Vitamin Memproduksi sel darah merahdan
m 12 jam Asam mencegah
Peroral Fola folat 0,4 anemia
t mg
B12 1mg/12 Vitamin Zat Memproduksi sel darah merah dan
jam besi menjaga
kesehatan sistem saraf
Ranitidine 50mg/ H2 antagonis Obat tukak lambung
12 jam Ranitidine Hcl 21
Mg
Parenteral Levoflax 750mg/ Antibiotik Untuk mengobati
cy m 24 jam Infeksi yang
disebabkan oleh bakteri pada
pneumonia
24 Mei 2017
 Nacl 20 tpm Elektrolit Sodium Memenuhi kebutuhan
0,9% Chlorida cairan dan elektrolit Memnuhi
kebutuhan
Ringer Loadin Elektrolit, per 1000 Memenuhi
Laktat g1 ml natrium laktat kebutuhan cairan
Cairan IV flabot 1 3,1 gr Nacl elektroolit dan
hari 6 gr Kclo 3 gr Cacl2 mengatasi
0,2 gr air untuk dehidrasi
injeksi
aquadest 1000 ml
Manitol 125 Diuretik osmotik Mengurangi
mg/ 6 Maniotol 2% oedema Otak dan
oliguria
jam
Asa 0,4 mg/ Vitamin Memproduksi sel darah
m 12 jam Asam merahdan mencegah anemia
folat 0,4
Peroral Fola mg
t
B12 1mg/12 Vitamin Zat Memproduksi sel darah
jam besi merah dan menjaga kesehatan
sistem saraf
Ranitidin 50 H2 antagonis Obat tukak lambung
e Ranitidine Hcl 21
mg/ 12 mg
jam
Levoflax 750mg/ Antibiotik Untuk mengobati Infeksi yang
Parenteral cy m 24 jam disebabkan oleh bakteri pada
pneumonia
Furosemi 20 Diuretik Furosemid Untuk mengurangi cairan dalam
d 20 mg tubuh dan membuang lewat saluran
mg/ 12 kemih
jam Mengurangi oedem
25 Mei 2017
Nacl 0,9% 20 tpm Elektrolit Sodium Memenuhi kebutuhan
Cairan IV Chlorida cairan dan elektrolit Memenuhi
Ringer Loading Elektrolit,per kebutuhan

Laktat 1 flabot 1000 ml natrium Mengatasi

1 hari laktat 3,1 gr Nacl dehidrasi dan
6 gr Kclo 3 gr Cacl2 cairan elektrolit
0,2 gr air untuk
injeksi
aquadest 1000 ml
Manitol 125 Diuretik osmotik Mengurangi
mg/ 6 Maniotol 2% odeam otak dan
oliguria
jam
Asa 0,4 mg/ Vitamin Memproduksi sel darah merahdan
m 12 jam Asam folat mencegah anemia
 Fola 0,4 mg
Peroral t
B12 1mg/12 Vitamin Zat Memproduksi sel darah merah
jam besi dan menjaga kesehatan sistem
saraf
Ranitidine 50 H2 antagonis Obat tukak lambung
Ranitidine Hcl 21
mg/ 12 mg
jam
Levoflax 750mg/ Antibiotik Untuk mengobati
Parenteral cy m 24 jam Infeksi yang disebabkan oleh bakteri
pada pneumonia
Furosemi 20 mg/ Diuretik Furosemid Untuk mengurangi cairan dalam
d 12 jam 20 mg tubuh dan membuang lewat saluran
kemih
Mengurangi oedem
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 D S: - Obstruksi Jalan nafas Ketidakefektifan
bersihan Jalan nafas
DO:
- Jalan nafas dibantu ventilator
SIMV rate 12
- RR 23x/menit,
- terdapat sekret dimulut dan
selang ventilator,
- suara ronkhi di lobus bawah
kanan dan kiri,
- kesadaran somnolen,
- terpasang, SPO2 95%,
- hasil foto thoirax Oedem
Pulmonal Mixed Pneumonia,
- leukosit 17.000, suhu 39oC,
- tidak ada sianosis

2 DS: Perubahan membran Gangguan

- alveolar-kapiler pertukaran gas

DO:
- RR: 23x/menit,
- nadi 138 x/menit
- pH 7,49 PCO2 23 mmHg
- PO2 118 mmHg
- BE -4,2 mmol/L
- tCO2 17,6 mmol/L
- HCO3 16,9 mmol/L
- st HCO3 20,9 mmol/L
- Na+ 139 mmol/L K+ 3,4
mmol/L
- Cl- 111 mmol/L
- kesadaran somnolen

3 DS: Kegagalan Kekurangan volume

- mekanisme regulasi cairan

DO:
- Suhu 39oC,
- Balance Cairan -263 cc,
- turgor kulit tidak elastis,
 - mukosa bibir kering,
- Hematokrit 55,9%
- Capilary Refile Time >2 detik,
- Tekanan Darah 91/75 mmHg,
- nadi 138x/menit

4 DS: Tirah Baring Intolen aktivitas

-

DO:
- Kekuatan otot
4 3
4 3
- Pasien tampak lemah,
- aktivitas dibantu oleh perawat,
- Tekanan Darah 91/75 mmHg,
- nadi 138x/menit,
- Suhu 39oC,
- kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d Obstruksi Jalan Nafas

2. Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan Membran Alveolar-Kapiler
3. Kekurangan Volume Cairan b.d Kegagalan Mekanisme Regulasi
4. Intoleran Aktivitas b.d Tirah Baring
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. M Ruang : Flamboyan

Umur : 62 Tahun No RM: 1010xxx

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan & KH Intervensi Rasional Paraf

1 23/05/2017 Ketidakefekt Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mobilisasi atau 1. Agar posisi Ns. Rika
09:00 WIB ifan selama 3x8 jam, pasien menunjukkan : ambulasi pasien pasien nyaman.
Bersihan NOC: (miring kiri, telentang, 2. Untuk
Jalan Nafas 1. Menunjukkan jalan nafas paten (tidak ada miring kanan) mengetahui
b.d sekret) 2. Lakukan fisioterapi hambatan jaan
Obstruksi 2. Tidak ada sianosis atau dyspnea dada nafas
Jalan Nafas 3. Saturasi oksigen >95% 3. Lakukan suctioning 3. Untuk
(Peningkata 4. Respirasi 16-24x/menit endotrakea mengurangi sputu
n Produksi 5. Sekret berkurang atau hilang 4. Selalu mencuci tangan yang berlebih
Sputum) 5. Lakukan oral hygiene 4. Untuk
6. Monitor status mengurangi
hemodinamik resiko terpapar
7. Kolaborasi aktif bakteri dan virus
dengan dokter untuk 5. Untuk memberi
terapi obat antibiotik kenyamanan pada
pasien
6. Untk mengetahui
keadaan normal
pasien
7. Untuk menjaga
imunitas pasien
tidak resisten
dengan virus atau
bakteri
2 23/05/2017 Gangguan Setelah dilakukan perawatan selama 3x8 jam, 1. Monitor pola nafas 1. Untuk Ns. Rika
 09:30 WIB Pertukaran klien menunjukkan: 2. Monitor analisa gas mempertahankan
Gas b.d NOC: darah dan urine kepatenan jalan
Perubahan 1. Gas Darah Arteri (GDA) dalam rentang elektrolit napas pasien
Membran normal 3. Monitor status 2. Untuk
Alveolar- 2. Tidak ada distress pernafasan hemodinamik mengetahui gas
Kapiler 3. Nadi normal 60-100x/menit 4. Kolaborasi dengan darah dan urine
dokter untuk pemberian pada rentan
obat parenteral klorida normal
3. Untuk
mengetahui
keadaan normal
pasien
4. Untuk
menjadikan
kondisi pasien
menjadi rentan
normal
3 23/05/2017 Kekurangan Setelah dilakukan perawatan selama 3x8 jam, 1. Monitor asupan dan 1. Untuk Ns. Rika
10:30 WIB Volume klien menunjukkan: pengeluaran mengetahui
Cairan b.d NOC: 2. Implementasikan balace cairan
Kegagalan 1. Vital sign normal posisi trendelenburg pada pasien
Mekanisme TD: 120/80 mmHg yang dimodivikasi 2. Untuk memberi
Regulasi N: 60-100 x/menit 3. Berikan vasodilator kenyamanan pada
RR: 16-24 x/menit sesuai resep dengan pasien
S: 370 C hati-hati 3. Untuk
2. Balance cairan normal (-100 cc - +100 4. Kolaborasi pemberian mengurangi
cc) cairan IV sesuai yang kekurangan
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi ( turgor ditentukan volume cairan
kulit baik, mukosa bibir lembab, CRT 5. Berikan diuretik sesuai pada pasien
<2detik) dengan yang 4. Untuk menambah
4. Hematokrit 37-52% diresepkan cairan dalam
6. Berikan intake cairan tubuh pasien
 oral dengan IV
5. Untuk
mempercepat
balance cairan
pada rentan
normal
6. Untuk melatih
pasien melalui
oral
4 23/05/2017 Intoleran Setelah dilakukan perawatan selama 3x8 jam, 1. Ajarkan pasien untuk 1. Untuk melatih Ns. Rika
11:00 WIB Aktifitas b.d klien menunjukkan mobilisasi jika kekuatan otot
Tirah Baring NOC: diperlukan pasien
1. Mampu berpindah dengan atau tanpa 2. Bantu pasien dalam 2. Untuk
bantuan pemenuhan ADLs mempermudah
2. Status kardiopulmonari adekuat 3. Kolaborasi dengan pasien dalam
terapi fisik untuk melakukan
merencanakan aktivitas dan
program terapi yang memenuhi
tepat kebutuhan
4. Monitor respon pasien 3. Untuk
dalam latihan mempermudah
keseimbangan pasien dalam
menjalani terapi
4. Untuk
mengetahui
keseimbangan
pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Respon Paraf
1 23/05/2017 Ketidakefektifan 1. Melakukan personal hygiene 1. Pasien tampak lebih nyaman, gigi bersih, Ns. Rika
2. Mengobservasi jalan nafas dan mulut bersih, bau badan berkurang.
Bersihan Jalan Nafas
auskultasi suara nafas 2. Terdapat sekret dimulut pasien (sebelum
b.d Obstruksi Jalan 3. Memberikan mobilisasi (posisi dioral hygiene), terpasang ventilator,
miring kiri telentang head up 30o terdengar suara ronkhi di lobus bawah paru
Nafas
dan kanan) kanan dan kiri
4. Melakukan fisioterapi Dada dan 3. Pasien tampak lebih rileks, RR 26x/menit,
suctioning SPO2 97% KU lemah
5. Monitor status himodinamik 4. Tidak ada penumpukan sekret dijalan
6. Memberikan mobilisasi (posisi nafas,sekret berwarna kuning
miring kiri telentang head up kemerahan,suara ronkhi terdengar di lobus
30odan kanan) bawah paru kanan dan kiri
5. - TD: 98/75 mmHg,
- Nadi 140x/menit,
- RR 29x/menit,
- Suhu 38,8oC,
- SPO2 97%
- kesadaran somnolen,
- GCS E3M5Vx,
- jenis ventilator SIMV rate 9,
- PEEP 7,
- VT/PS:10,
- FiO2: 90%
- Kekuatan otot
43
43
6. Pasien tampak lebih rileks, RR 24x/menit,
SPO2 97% KU lemah
2 23/05/2017 Gangguan 1. Melakukan personal hygiene 1. Pasien tampak lebih nyaman, gigi bersih, Ns. Rika
2. Mengobservasi jalan nafas dan mulut bersih, bau badan berkurang.
Pertukaran Gas b.d
auskultasi suara nafas 2. Terdapat sekret dimulut pasien (sebelum
 Perubahan Membran 3. Monitor status himodinamik dioral hygiene), terpasang ventilator,
terdengar suara ronkhi di lobus bawah paru
Alveolar-Kapiler
kanan dan kiri
3. - TD: 98/75 mmHg,
- Nadi 140x/menit,
- RR 2x/menit,
- Suhu 38,8oC,
- SPO2 97%
- kesadaran somnolen,
- GCS E3M5Vx,
- jenis ventilator SIMV rate 9
- PEEP 7,
- VT/PS:10,
- FiO2: 90%
- kekuatan otot 4 3
4 3

3 23/05/2017 Kekurangan Volume 1. Memberikan nutrisi enteral (NGT) 1. Sonde ±200 cc, tidak ada residu Ns. Rika
2. Menghitung balance cairan 2. Intake NGT 200 cc, Infus 100 cc, output
Cairan b.d
3. Memberikan nutrisi enteral (NGT) urine 400 cc, IWL 263 cc, BC: 300-663=
Kegagalan 4. Menghitung balance cairan -363 cc
5. Memberikan cairan IV manitol 125 cc 3. Sonde ±200 cc, tidak ada residu
Mekanisme Regulasi
4. Intake NGT 400 cc, Infus 200 cc, output urine
350 cc, IWL 263 cc, BC: 600-613= -13 cc
5. - Turgor kulit tidak elastis,
- bibir kering,
- mata cekung,
- CRT >2 detik,
- akral dingin,
- TD 108/80 mmHg,
- N: 130x/menit
- Suhu: 38 oC
4 23/05/2017 Intoleran Aktivitas 1. Melakukan personal hygiene 1. Pasien tampak lebih nyaman, gigi bersih,
2. Memberikan mobilisasi (posisi miring mulut bersih, bau badan berkurang
b.d Tirah Baring
kiri telentang head up 30odan kanan) 2. Pasien tampak lebih rileks, RR 26x/menit,
3. Monitor status himodinamik SPO2 97% KU lemah
4. Memberikan nutrisi enteral (NGT) 3. - TD: 98/75 mmHg,
- Nadi 140x/menit,
- RR 29x/menit,
- Suhu 38,8oC,
- SPO2 97%
- kesadaran somnolen,
- GCS E3M5Vx,
- jenis ventilator SIMV rate 9
- PEEP 7,
- VT/PS: 10,
- FiO2: 90%
- Kekuatan otot
4 3
4 3
4. Sonde ±200 cc, tidak ada residu

EVALUASI KEPERAWATAN
 No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi Paraf
1. Selasa S:- Ns. Rika
23/05/201 O:
7 - Pasien terpasang ET Ventilator mode PS PEEP 7 VT/PS 10 fio2 70%,
- TD 90/70 mmHg,
- N 140x/menit,
- S 38,5oC,
- RR 28x/menit,
- SPO2 97%,
- mulut bersih,
- suara ronkhi terdengar di lobus bawah kanan dan kiri
- kesadaran somnolen
- GCS E3M5Vx,
- tidak ada sianosis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
4. Monitor status himodinamik
S:-
O:
- RR: 28x/menit,
- nadi 138 x/menit,
- kesadaran somnolen
- GCS E3M5Vx,
- tidak ada sianosis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit
S:-
O:
- BC -113 cc,
- suhu 38 oC,
- turgor kulit jelek,
- mukosa bibir kering,
- CRT >2 detik,
- mata tampak cekung,
- akral dingin
- TD 90/70 mmHg,
- N 140x/menit,
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian bolus cairan IV dan obat
S:-
O:
- TD 90/70 mmHg, -
- N 140x/menit,
- S 38,5oC,
- RR 28x/menit,
- KU pasien lemah, aktivitas dan latihan sehari-hari dibantu perawat,
- kekuatan otot 4 3
43
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Bantu ADLs pasien
2. Berikan/bantu pasien untuk mopbilisasi
3. Kaji kekuatan otot pasien