Lansia – Gawat 2

1 Tn. A ; 65th ; 61Kg ; Laki-laki - IVFD NaCl 0.9% 1000cc/24 jam

(13tpm makro)
- Inj Ranitidin 50mg/12 jam IV
Keluhan Utama : - Inj. Ketorolac 30mg/8 jam IV
Nyeri pada pinggang kanan sejak 1 minggu - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam IV
- Amlodipin tab 1 x 10 mg PO
SMRS. - Metformin tab 3 x 500 mg
dengan kombinasi glibenklamid
tab1 x 1 mg.
Riwayat Penyakit Sekarang : - Observasi
1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri - Diet DM dengan kalori/hari
sebanyak 1930 kal/hari
pinggang kanan yang timbul 1-2 kali dalam sehari,
- Edukasi
nyeri timbul secara tiba-tiba dengan lama nyeri o Istirahat yang cukup
kira-kira 5-10 menit, nyeri yang dirasakan seperti o Banyak mengkonsumsi air
putih
tertusuk-tusuk pada pinggang sebelah kanan o Mengkonsumsi obat yang
dengan intensitas kuat, terkadang nyeri menjalar diberikan secara teratur
o Menjaga higienitas vulva
ke arah perut atau kerah kaki. Nyeri berkurang dan sekitarnya
apabila pasien tertidur dan membungkukkan o Ajarkan cara
membersihkan dubur
badan. Nyeri disertai dengan mual tanpa disertai dengan benar setelah
dengan muntah. BAK biasanya tidak tuntas buang air besar
dengan frekuensi 4-6 kali/ hari, pasien terkadang
- Pro rujuk atas indikasi
merasa sakit saat BAK. urin yang keluar berwarna
pemeriksaan dan penatalaksanaan
keruh terkadang sertai dengan darah, didapatkan
lebih lanjut.
juga pasir-pasir pada urin. BAB lancar 1 kali
sehari tanpa ada keluhan. Demam disangkal oleh
pasien. Nafsu makan masih baik. Pasien
mengkonsumsi air putih 5-7 liter/hari karena
pasien mempunyai riwayat batu ginjal sejak 5
tahun terakhir. Operasi batu ginjal yang terakhir
dijalani pasien 8 bulan yang lalu. Pasien
mengobati keluhannya dengan obat nyeri yang
diberikan oleh dokter berupa Natrium diklofenak.
3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri
pingang dirasakan semakin memberat, nyeri
dirasakan semakin sering muncul dengan durasi
yang lebih lama kira-kira lebih dari 10 menit, nyeri
dirasakan sangat mengganggu sehingga pasien
kesulitan untuk berjalan, nyeri juga tidak
berkurang apabila pasien membungkuk. Pasien
merasakan mual sepanjang hari dan beberapa kali
muntah setelah makan, namun nafsu makan dan
minum masih baik. Pasien juga mengeluh demam
dirasakan sepanjang hari, demam dirasakan tinggi
namun pasien tidak mengukur suhu saat demam,
demam saat itu tidak disertai dengan menggigil.
BAK menjadi berkurang dan sedikit, pasien hanya
BAK 1-2 kali dengan volume setengah gelas,
warna urin keruh bercampur darah disertai dengan
adanya pasir-pasir kecil, pasien sangat kesakitan
saat berkemih. BAB dalam batas normal. Pasien
mengobati keluhan dengan Paracetamol dan
Natrium Diklofenak.
1 hari SMRS, keluhan nyeri dirasakan
semakin memberat dan tidak tertahankan, hingga
pasien tidak bisa terbangun dari tempat tidur. Mual
dan sesak napas dirasakan sepanjang hari. Pasien
tidak mau makan dan konsumsi air menjadi
berkurang. Demam dirasakan semakin tinggi
disertai dengan menggigil pada hari itu. Pasien
juga merasa pusing.

Riwayat Pengobatan dan Riwayat Penyakit Dahulu

:
Pasien mempunyai riwayat batu ginjal
selama 5 tahun dengan kontrol dan minum obat
secara tidak rutin. Sejak saat itu pasien sering
mengeluh nyeri pinggang yang timbul mendadak.
Pasien pernah mengalami keadaan ini sebelumnya
kira-kira 8 bulan yang lalu. Pasien sudah menjalani
operasi batu ginjal. Pasien juga mempunyai
riwayat hipertensi selama 5 tahun dengan
konsumsi obat amlodipin 1 x 10 mg secara tidak
teratur . Selain itu pasien juga mempunyai riwayat
diabetes melitus tipe 2 sejak 10 tahun dengan
kosnumsi obat metformin 3 x 500 mg dengan
kombinasi glibenklamid 1 x 1 mg. Pasien minum
obat secara tidak teratur namun tidak menjalani
pantangan makanan dengan baik, pasien juga
jarang mengkur kadar gulanya, mengukur kadar
gula hanya sebulan sekali saat kontrol ke
puskesmas.

Riwayat Alergi :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : TSS, Kesadaran : CM
TD : 150/90; HR :106x/menit RR: 24x/menit; T:
37.3 ; SPO2 : 98%

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Leher :Faring : dalam batas normal,
KGB : -/-
Thorax :SN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor :Regular, Murni, Mur-mur (-),
Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut data, tidak tampak
kelainan, lesi dan bekas operasicaput medusae ( - )
spider nevi ( - )
Palpasi Dinding perut : Terdapat nyeri
tekan pada kuadran kanan
Hati :
Tidak teraba
 Limpa :
Tidak teraba
Ginjal :
Ballotement (- )
Lain-lain :
Tidak ada

Perkusi : Shifting dullness ( - )

Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Refleks dinding perut : Normal
Punggung
Inspeksi : Simetris kanan = kiri, tidak ada
bekas
operasi,
benjolan,
atau bekas
trauma
Palpasi : Nyeri Tekan (+) di daerah
pinggang
kanan
Perkusi : Nyeri Ketok CVA (+/-)
sinistra

Ekstremitas :Akral Hangat, Oedema (-), CRT <

3

Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa didapatkan hasil makroskopis urin agak
keruh, Protein 2+, Glukosa 1+ dan hasil
mikroskopis Leukosit penuh, Eritrosit 1-11,
Bakteri 2+.

Diagnosis
 1. Acute abdomen ec Nefrolitithiasis
Dextra
2. Hipertensi Primer Grade 1
3. Diabetes Melitus Tipe 2

2 Tn JN; 71 thn; 175cm; 70kg

Terapi :
Primary Survey - O2 nasal canule 2-3 L/menit
A : Clear - IVFD NaCL 0.9% 1000cc/24 jam
B : RR : 20x/menit, pernapasan (13 tpm makro)
Thoracoabdominal - Inj Omeprazole 40mg/12 jam IV
C : TD : 120/80; HR : 95x/menit, CRT <3. - ISDN 5 mg sublingual
Perdarahan (-) - Aspilet 4x80 mg
D : GCS : 15, Defisit Neurologis (-)
- Clopidogrel 2x75 mg
E :-
- Atrovastatin 2x 20mg
- Pro rujuk atas indikasi pemeriksaan
Keluhan Utama :
dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Nyeri ulu hati yang memberat sejak 1 jam
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri ulu hati sejak 1 jam yang lalu. Nyeri ulu hati
menjalar ke dada kiri, durasi nyeri >10 menit tidak
hilang dengan beristirahat. Nyeri ulu hati timbul
mendadak, keluhan ini pertama kali dirasakan
pasien. Sesak napas (-), mual(-), muntah (-),
demam (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien mudah capek apabila berjalan jauh. Apabila
tidur pasien menggunakan 2 bantal.
Riwayat Pengobatan :
Amlodipin (1x10mg), Metformin (3x500mg)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi dan DM 10 tahun minum obat
rutin
Riwayat Alergi :
-

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : TSS, Kesadaran : CM
TD : 120/80, HR :95x/menit RR: 20x/menit; T:
36.4 ; SPO2 : 99%

Kepala :Normocepali ca-/- si-/-

Leher :Faring : dalam batas normal,
Tonsil : T1/T1 KGB : -/-
Mulut : sianosis
Thorax :Simetris, Retraksi -/-, SN
Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor :Regular, Murni, Mur-mur (-), Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) Normal, metalik
sound (-)
Palpasi : Supel, NTE (+), Hepar/lien
: ttb/ttb, balotemen (-/-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral Dingin, Oedema (+/+)
piiting edema, CRT < 3

Pemeriksaan Penunjang
- Lab Darah : dalam batas normal

Diagnosis
- Angina pectoris ec suspect Acute Coronary
Syndrome
- CHF grade III
- Hipertensi primar
- Diabetes Melitus tipe 2