MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS CIKOKOL
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 598,2 ha

2 Jumlah Desa/Kelurahan 2

21 RW
3 Jumlah RW/RT
105 RT
Jumlah FKTP jejaring layanan
4 7 Klinik
puskesmas

Praktek dokter

7 Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 36,339

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 4

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS CIKOKOL
Perawat 5

Bidan 4

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATA
YANG

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi : PUSKESMAS CIKOKOL
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat : JL. MH THAMRIN RT 002/002, CIKOKOL
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 081283495645
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

kesehatan dan

Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6
1 10 4 4 DR. JOAN SENIN - SABTU
DR PANDU
DR SWESTI
RISKA
HERMINA
RURI
SRI BAHYANI
WARDIAH
DRG. YANI
GERI
FERA
FITRI
MALA
ISLAH
HENDRI
KARDA
ANJAS
RITA

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
 3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pe
7 sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

7 8 9 10 11 12 13 14 15
08.00 - 12.00 1 RCW 3000 BAIK 6 BAIK

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
 18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan an
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaks
erlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah
nakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
pat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal:
00-13.00 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
DD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan ya
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
 I

sedia
Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

17
Form KIPI

10
18
Kit Anafilaktik

2
19
Handscoen (Pcs)

20
Masker Medis

21
Face Shield

22
Apron
Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

23
mengalir

24
Hand Sanitizer

25
26 Desinfektan
Jumlah
kebutuhan
Rencana Pembiayaa
an 1 set perlengkapan anafilaktik
h sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
umlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2

mponen pembiayaan yang dibutuhkan

encana Pembiayaan

Ketersediaan
Koneksi
Internet
Sumber
Pembiayaan

27 28
MODEM
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode

Nakes pelaksana
Puskesmas/ Jawab
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes

skrining
Vaksinasi Vaksinasi
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14
 D-19
KES LAIN

15
Berfungsi

Tidak

Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

21
Form KIPI
22
Kit Anafilaktik
23

Handscoen (Pcs)
24

Masker Medis
25

Face Shield
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Ketersediaan
Hand Sanitizer

Koneksi Internet
Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31 28
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pel

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 sosialisasi lintas program 1x Januari

2 sosialisasi lintas sektor 1x Januari

3 koordinasi jejaring 1x januari

8
9

10

11

12

13
oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

staf puskesmas DOKTER

lurah, pkk, kader DOKTER

BPM, KLINIK DOKTER

 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
Kabupaten/Kota : Tangerang
Provinsi : Banten

Kode
Nama Puskesmas/
No. Puskesmas/
Fasyankes/Pos Vaksinasi
Fasyankes

1 2 3
1 Puskesmas Cikokol 2230009
2 Klinik Argopantes Tidak
3 Klinik Indofood Tidak
4 Klinik Taqi Medika Tidak
5 Klinik Kimia Farma Ada
6 Klinik Kusuma Sampurna Scincare Tidak
7 Klinik Lavanya scincare Tidak
8 Klinik Pratama Wijaya scincare Tidak
9 Klinik Bona Sarana Medika Tidak
10 Klinik Wijaya Platinum scincare Tidak
11 Habibah medical clinik Tidak
12 PMB EKO FITRIANAA Ada
13 PMB DIAN LINDASARI tidak
14 PMB NI NYOMAN tidak
15 PMB HAWIYAH tidak
16 PMB REIZQI YULI tidak
17 PMB DASINAH ada
KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayana

No. Telpon

Hari Pelayanan
Penanggung Jawab
Alamat
Layanan Vaksinasi
COVID-19

4 5 6
Jl. MH Thamrin Rt 002/002 081283495645 Senin, Rabu, Sabtu
Jl.M.h Thamrin 081380283951
Jl.M.h Thamrin 085828481514
Jl.M.h Thamrin 02155755377
Jl Hartono Raya 02129671598
Jl.Hartono Raya 082298888905
Pasar moderland
Jl.Hartono Raya
Komp.bona sarana indah
Jl. Hartono raya 0212259997978
Jl Hartono Raya 02159729825
jl buyut sanun, cikokol 082165463933 Blm tau
Kebon Nanas Rt 002/010 085813667287 Blm tau
Bona Sarana Indah Blok U 12 08159292737 Blm tau
Kelapa Indah Rt 004/004 082111700684 Blm tau
Kp. Sembung RT 001/006 081281268326 Blm tau
Jl. MH Thamrin Rt 002/002 081298216781 Blm tau
…........................., …....................20…
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….

Nama Lengkap
NIP
Jadwal Pelayanan
Kuota sasaran per sesi pelayanan

KONDISI JARINGAN
Jam Pelayanan

INTERNET
(BAIK/KURANG
BAIK/TIDAK ADA)*
(*pilih salah satu)

7 8 9
09.00 s/d 11.00 20 Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
............20…
abupaten/Kota ….
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)