BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

1.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. L

Umur : 44 tahun

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : .............

Tanggal Masuk : 6 Februari 2021

Tanggal Pengkajian : 7 Februari 2021

No. Register : xxxx

Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N

Umur : 48 tahun

Hub. Dengan Pasien : Ayah

 Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : ...............

1.1.2 Status Kesehatan

1. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Susah tidur karena sesak napas

b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien

merasakan sesak nafas, kepala pusing dada seperti tertekan, apabila saat aktivitas

tambah sesak nafas, jika tidur selalu menggunakan bantal lebih dari 2. Kemudian

pihak keluarga membawa pasien ke IGD RSUP Sanglah Denpasar. di IGD di

lakukan pemeriksaan TD : 140/90 mmHg, N : 100 x/menit reguler, RR : 25

x/menit, S : 36,5 oC didapatkan perawatan infuse RL 16 tpm, pemasangan nasal

kanul O2 5 liter, Captopryl 25 mg.

Saat pengkajian 07 Februari 2021, pasien mengatakan sesak nafas, lemas,

jantung berdebar kencang, kepala pusing dada seperti tertekan. TD 130/80 mmHg,

N 102 x/ menit, RR 26 x/ menit, terpasang infuse RL 16 tpm, terpasang nasal

kanul O2 5 lpm.

c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan langsung dibawa ke RSUP Sanglah Denpasar.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami

Pasien menyatakan sebelumnya belum pernah opname dengan penyakit

Congestive Heart Failure (CHF)

b. Pernah dirawat

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

c. Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan.

d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, kopi dan alkohol.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menurun dan

menular seperti Diabetus Militus, Hipertensi, Hepatitis, HIV.

4. Diagnosa Medis dan therapy

a. Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

b. Therapy :

1) Infus RL 16 tpm

2) Furosemid 40 mg @ 12 jam (IV)

3) Parasetamol 1gr @ 8 jam (IV)

4) Digoxin 025 mg @ 12 jam (PO)

5) Spironolacton 25 mg @ 12 jam (PO)

6) O2 5 lpm nasal kanul

1.1.3 Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Sebelum sakit pasien mengatakan sehat itu jika badannya terasa segar, dan

bisa beraktivitas dengan baik, jika sakit minum obat dan periksa ke dokter atau

tempat kesehatan lainnya. Selama sakit pasien mengatakan jika sakit yang diderita

ini adalah cobaan, kesehatan sangat penting bagi keluarganya, pasien berharap

cepat sembuh.

2. Pola Nutrisi-Metabolik

Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi dan

lauk, sayur, habis 1 porsi dan tidak ada keluhan. Selama sakit pasien mengatakan

makan 3 kali sehari dengan diit rendah garam dari rumah sakit tetapi hanya

menghabiskan ½ porsi, selebihnya makan makanan bawaan keluarga dari rumah.

Pengkajian nutrisi dilanjutkan dengan pengkajian Antropometri, Biochemical

data, Clinical sigh, Dietary (ABCD). Antropometri antaranya berat badan sebelum

sakit 46 Kg, berat badan selama sakit 45 Kg, tinggi badan 158 cm, tugor kulit

elastis, kunjungtiva tidak anemis

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lunak,

berbau khas, warna kuning kecoklatan, ketika BAB pasien tidak ada keluhan,

BAK pasien mengatakan 6-8 kali sehari, bau amoniak, warna kuning jernih.

Selama sakit pasien mengatakan belum BAB, BAK terpasang kateter ± 500

ml/hari, bau amoniak, warna kuning jernih, tidak ada keluhan.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri. Selama

sakit aktivitas pasien seperti makan dan minum, toileting, berpakaian, mobilitas

ditempat tidur, berpindah, ambulasi ROM di bantu oleh keluarga dengan nilai

scoring 2 (dibantu orang lain).

5. Pola kognitif dan Persepsi

Sebelum sakit pasien mengatakan dapat berbicara dengan lancar, menjawab

pertanyaan keluarga dengan tepat saat diajak berbincang-bincang, penglihatan dan

penciuman tidak ada gangguan, pasien tidak menggunakan alat bantu

pendengaran dan penglihatan. Selama sakit pasien mengatakan tidak ada

gangguan pada kelima indranya, sadar penuh, dapat menjawab pertanyaan dari

tenaga kesehatan dan keluarga dengan tepat.

6. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan tidak ada cacat tubuh, pasien mengatakan menyukai semua

anggota tubuhnya. Ideal diri pasien mengatakan berharap segera sembuh, segara

ingin pulang, dan berkumpul bersama keluarga. Peran diri pasien mengatakan

selama ini melakukan apapun bisa mandiri karena selama sakit diharuskan bedrest

pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa sebagai istri sekaligus ibu dari

anak-anaknya. Identitas diri pasien mengatakan seorang wanita berumur 44 tahun,

mempunyai 2 anak dan seorang ibu rumah tangga. Harga diri pasien mengatakan

menerima keadaannya saat ini apa adanya dan tetap bersyukur menerima

keadaannya begitu juga keluarga dan lingkungannya.

7. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit pasien mengatakan dapat tidur ±7-8 jam, tanpa penggunaan

obat tidur, tidak ada gangguan tidur. Selama sakit pasien mengatakan dapat tidur

±5-6 jam, tanpa penggunaan obat tidur, gangguan tidur terganggu karena

perubahan lingkungan dan pasien masih terasa sesak.

8. Pola Peran-Hubungan

Sebelum sakit pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga

dan orang lain. Selama sakit pasien mengatakan hubungan dengan tenaga

kesehatan, pengunjung serta keluarga dan orang lain baik.

9. Pola Seksual-Reproduksi

Sebelum sakit pasien mengatakan seorang istri, mempunyai dua anak,

hubungan seksualitas dengan suami harmonis, tidak ada gangguan reproduksi.

Selama sakit pasien mengatakan seorang istri, mempunyai dua anak cukup dan

tidak ada rencana menambah momongan, hubungan seksualitas dengan suami

berjalan harmonis, tidak ada gangguan reproduksi.

10. Pola Toleransi Stress-Koping

Sebelum sakit pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan

keluarganya. Selama sakit pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi

dengan keluarganya.

11. Pola Nilai-Kepercayaan

Sebelum sakit pasien mengatakan beragama Hindu, pasien selalu taat dalam

persembahyangan di rumah maupun wilayah tempat tinggalnya. Saat sakit pasien

mengatakan tidak bisa melakukan persembahyangan secara rutin karena sakit

yang dialaminya dan hanya berdoa di tempat tidur untuk kesembuhannya.

1.1.4 Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum : Lemas

Tingkat kesadaran :komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

GCS : Mata : 4 Verbal: 5 Motorik: 6

2. Tanda-tanda Vital : Nadi = 102 x/menit, Suhu = 37,0 0C , TD = 130/80

mmHg, RR = 26 x/menit

3. Keadaan fisik

a. Kepala dan leher :

1) Kepala :

I: Bentuk kepala normocephalic, rambut hitam, penyebaran rambut merata, kulit

kepala bersih.

P: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.

2) Mata :

I: Mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat edema pada palpebra, konjungtiva

ananemis, sklera anikterik, persebaran bulu mata merata, pupil isokor.

P: Tidak ada nyeri tekan pada mata.

3) Telinga :

I: Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada

pengeluaran darah atau cairan, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu

pendengaran.
P: Tidak ada nyeri tekan

4) Hidung :

I: Hidung simetris, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan,

klien menggunakan alat bantu napas nasal kanul oksigen 5 lpm

P: Tidak ada nyeri tekan pada keempat sinus

5) Mulut :

I: Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-), pada pemeriksaan bibir, Keadaan

gusi dan gigi bersih, lidah bersih dan pada orofaring tidak terdapat peradangan

dan pembesaran tonsil.

P: Tidak ada nyeri tekan

6) Leher :

I: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada

penyimpangan. tidak ada pembesaran tiroid, pasien dapat berbicara, vena

jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba.

P: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

7) Dada :

a) Paru

I: Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi dinding dada

P: Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus (+)

P: Perkusi sonor

A: Suara nafas vesikuler

b) Jantung

I: Ictus cordis terlihat di ICS 5

P: Ictus cordis teraba di ICS 5

P: Perkusi jantung pekak

A: Suara jantung S1S2 Reguler

8) Payudara dan ketiak :

a) Payudara

I: Payudara terlihat simetris, tidak terdapat benjolan di payudara

P: tidak ada nyeri tekan

b) Ketiak

I: Keriak simetris, persebaran bulu ketiak merata, tidak ada lesi

P: Tidak terdapat benjolan di ketiak kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan

9) Abdomen :

I: Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi dinding dada

A: suara usus peristaltik 12X/ menit

P: terdengar suara timpati

P: tidak ada nyeri tekan pada perut

10) Genetalia :

Genetalia bersih, pasien terpasang kateter

11) Integumen :

I : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi.

P : Turgor kulit elastis

12) Ekstremitas :
a) Atas

I : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, terpasang

infus pada tangan kiri, tidak ada nikotin standing, tidak ada clubing finger.

P : Akral hangat, CRT < 2 detik

b) Bawah

I : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak terdapat jejas dan odema pada kaki.

P : Akral hangat, CRT < 2 detik.

Kekuatan otot 555 555

555 555

13) Neurologis:

a) Pemeriksaan refleks :

Reflek patela positif

1.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Data laboratorium yang berhubungan

Tanggal 7 Februari 2021

Tabel 3.2
Data Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

^
WBC 13,54 10 3/uL 4,1-11
RBC 4,74 10^6/uL 4,5-5,9
HGB 14,0 g/dL 13,5-17,5
HCT 42,4 % 41-53
PLT 235 10^3/uL 150-440
 2. Pemeriksaan radiologi

Hasil pemeriksaan EKG

Tanggal : 7 Februari 2021

Hasil/kesan : Rate 125 x/menit, Axis : 1370

Interprestasinya : Sinus Takikardi (ST), Right Axist Deviation (RAD).

1.2 Masalah Keperawatan

Tabel 3.3
Masalah Keperawatan

Etiologi
Data Masalah
(Sesuai Dengan Patofisiologi)
Ds: Konsumsi makanan pedas, panas, asam Nyeri akut
Pasien mengatakan susah
tidur karena sesak napas gesekan antar dinding-dinding lambung
dan perubahan lingkungan
yang ada dirumah sakit Erosi pada lambung
Do:
- Pasien tampak lemah Mengiritasi mukosa lambung
- Pasien tampak menguap
- Pasien terlihat mata Nyeri epigastrium
panda
- Jumlah tidur ±5-6 jam Nyeri akut
tidur malam dan ±1-2
jam tidur siang
- Kualitas tidur pasien
kurang nyenyak
- TD :
-S:
-N:
- RR :
- SpO2 :
 1.3 Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.4
Diagnosa Keperawatan

Tanggal/
Tanggal
No Jam Diagnosa Keperawatan Ttd
Teratasi
Ditemukan
1 07-02-2021 Gangguan pola tidur berhubungan dengan
Jam : 15.00 hambatan lingkungan ditandai dengan 09-02-2021
Wita mengeluh sulit tidur
1.4 Rencana Keperawatan

Tabel 3.5
Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan
Hari/ Tujuan dan Kriteria
No Dx Intervensi Ttd
Tgl Hasil
(SIKI)
(SLKI)
Minggu 1 Setelah melakukan Dukungan Tidur
pengkajian selama 3 × 24 1. Identifikasi pola aktivitas
07-02-
jam tingkat gangguan dan tidur
2021
pola tidur menurun, 2. Lakukan prosedur untuk
dengan criteria hasil : meningkatkan
1. Keluhan sulit tidur kenyamanan (foot
membaik massage)
2. keluhan sering 3. Jelaskan pentingnya tidur
terjaga cukup cukup selama sakit
membaik 4. Anjurkan penggunaan
3. keluhan tidak puas obat tidur yang tidak
tidur cukup mengandung supresor
membaik terhadap tidur REM.

1.5 Implementasi

Tabel 3.6
Implementasi Keperawatan
Nama
Hari/Tanggal
Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses &
/Jam
TTD
Minggu, Mengidentifikasi pola DS:
07-02-2021 aktivitas dan tidur Pasien mengatakan
susah tidur karena sesak
14.00 WITA
napas dan perubahan
lingkungan yang ada
dirumah sakit
DO:
 - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak
menguap
- Pasien terlihat mata
panda
Minggu, Melakukan prosedur untuk DS:
07-02-2021 meningkatkan kenyamanan Pasien mengatakan
14.10 WITA (foot massage) merasa sedikit nyaman
setelah diberikan foot
massage
DO:
Pasien tampak
mengikuti instruksi
yang diberikan
Minggu, Menjelaskan pentingnya DS:
07-02-2021 tidur cukup selama sakit Pasien mengatakan
14.50 WITA mengerti mengenai
penjelasan yang
diberikan
DO:
Pasien tampak
memerhatikan
penjelasan yang
dibertikan
Senin Mengidentifikasi pola DS:
08-02-2021 aktivitas dan tidur Pasien mengatakan
susah tidur karena sesak
14.00 WITA
napas dan perubahan
lingkungan yang ada
dirumah sakit
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak
menguap
- Pasien terlihat mata
panda
 Senin Melakukan prosedur untuk DS:
08-02-2021 meningkatkan kenyamanan Pasien mengatakan
14.10 WITA (foot massage) merasa lebih nyaman
setelah diberikan foot
massage
DO:
Pasien tampak
mengikuti instruksi
yang diberikan
Selasa Mengidentifikasi pola DS:
09-02-2021 aktivitas dan tidur Pasien mengatakan
semalam tidur sudah
14.00 WITA
lebih nyaman
DO:
- Pasien tampak
sedang
- Pasien jarang
menguap
- Tidak tampak mata
panda
Selasa Melakukan prosedur untuk DS:
09-02-2021 meningkatkan kenyamanan Pasien mengatakan
14.10 WITA (foot massage) merasa lebih nyaman
setelah diberikan foot
massage
DO:
Pasien tampak
mengikuti instruksi
yang diberikan

1.6 EVALUASI
 Tabel 3.7
Evaluasi Keperawatan
No Tanggal / Nama /
Jam Evaluasi
TTD
1 Selasa S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman
09-02-2021 setelah diberikan foot massage
15.30 WITA Pasien mengatakan semalam sudah bisa
tidur nyenyak
O:
- Pasien sudah tidak menguap
- Tidak tampak mata panda
- Pasien tampak lebih nyaman
- TD: 120/70 mmHg
- S: 36,2 C
- N: 78 x/menit
- RR: 22 x/menit,
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien