PERMOHONAN BEASISWA ……………………………….

Yth. Bapak Rektor

Universitas Diponegoro
Semarang

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

0 Nama Lengkap
1
0 Nomor Induk Mahasiswa
2
0 Departemen / Program Studi
3
0 Fakultas
4
0 Semester / SKS Kumulatif / SKS
5
0 IP Kumulatif/Rata2 Nilai UAN*
6
0 Jenis Kelamin Pria / Wanita
7
0 Tempat / Tanggal Lahir
8
0 Alamat Asal
9
1 Alamat di Semarang
0
1 No. Telp / HP dan email
1
1 No. Rekening Bank
2
1 Nama Orang Tua
3
1 Alamat Rumah
4
1 No. Telp. / HP
5
1 Pekerjaan Orang Tua Ayah :
6 Ibu :
1 Tanggungan Orang Tua Orang anak
7
1 Penghasilan Orang Tua Ayah : Rp.
9 Ibu : Rp.
Foto
berwarna

 Mohon dengan hormat untuk mendapatkan

3x4 beasiswa ................................................................
 Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas
 Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan-persyaratan yang ditentukan
 Aktif mengikuti upacara dan kegiatan mahasiswa
 Atas terkabulnya permohonan beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Semarang,
a.n. Dekan
Wakil Dekan I Pemohon
Ub. Kabag Tata Usaha

Dra. Retno Nur Kadarwati .B

NIP 19650321992032003 NIM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Prof. Sudarto, S.H.

UNIVERSITAS DIPONEGORO Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Tel./Faks. (024) 74605407

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK www.fisip.undip.ac.id │email: fisip[at]undip.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................... /UN7.5.7.3/BW/2021

Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Diponegoro menerangkan bahwa :

Nama :
NIM :
Tempat/tgl.lahir :
Departemen/Program Studi :
Semester/ IPK : /
Alamat 1. Semarang :
2. Asal :
No Tlp/HP :
Email :

Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Diponegoro Semarang
tahun ajaran 2019/2020, yang bersangkutan:
- Tidak sedang mengajukan/mendapat beasiswa dari Instansi/ Lembaga lain dan tidak sedang
mengajukan/ mendapat bantuan keringanan/ pembebasan SPP.
- Tidak sedang menjalani Cuti Kuliah dan atau menjalani Skorsing Akademik
- Aktif kuliah dan berkelakuan baik
Surat Keterangan ini diberikan bagi mahasiswa ybs. untuk keperluan : Mengajukan Beasiswa
Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Semarang, 2021
a.n. Dekan
Wakil Dekan I
u.b. Kabag. Tata Usaha
 Dra. Retno Nur Kadarwati B.
NIP 196503231992032003

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Prof. Sudarto, S.H.

UNIVERSITAS DIPONEGORO Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Tel./Faks. (024) 74605407

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK www.fisip.undip.ac.id │email: fisip[at]undip.ac.id

REKOMENDASI
Nomor : /UN7.5.7.3/BW/2021

Pimpinan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Diponegoro setelah mempertimbangkan
permohonan yang diajukan yang bersangkutan, maka memberikan rekomendasi sebagai berikut :

Nama :
NIM : 140
Tempat/tgl.lahir :
Departemen/Program Studi :
Semester/ IPK :
No Tlp/HP :
Email :
No.Rekening :
Alamat di Semarang :

Pekerjaan Orangtua/Wali : Ayah :

Ibu :
Jumlah Tanggungan Kel. : orang anak
Alamat Rumah Asal :

No Tlp./HP :

Pada dasarnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan untuk :

Mengajukan Beasiswa ...... (mohon ditulis jenis beasiswa)
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,
Tanda tangan pemegang a.n Dekan
Rekomendasi Wakil Dekan I
Ub. Kabag Tata Usaha

Dra. Retno Nur Kadarwati .B

NIM. NIP. 196503231992032003
 SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Departemen/ Program Studi :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat 1. Semarang/Tlp :

2. Asal /Tlp :
.
Email :
Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang
No. Rekening :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pengajuan permohonan untuk memperoleh Beasiswa

dimaksudkan untuk meningkatkan prestasi dan kelancaran kuliah.

Oleh karena itu apabila saya mendapatkan persetujuan sebagai penerima beasiswa, maka saya bersedia
mengindahkan segala ketentuan yang berlaku berikut segala konsekuensinya.

Apabila ternyata dua semester atau satu tahun, saya tidak menunjukkan peningkatan prestasi belajar dan
tidak mengindahkan segala ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai
penerima beasiswa

Semarang,
Yang menyatakan

______________________________
NIM.

Terlampir berkas yang diajukan masing-masing rangkap 3 (tiga)

1. Pas Foto 3 x 4 (Pakai Jaket Almamater);
2. Foto Copy KTM dan KTP;
3. Surat Keterangan Keluarga Kurang Mampu Dari Kelurahan/ Pejabat yang berwenang;
4. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua;
5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
6. Foto Copy Rek. PBB & Listrik bulan terakhir;
7. Foto Copy KHS dari Semester 1 s/d Akhir;
8. Foto Copy KRS Semester terakhir;
9. Foto Copy Piagam-piagam (jika ada);
10. Foto Copy Rekening yang masih Aktif.