LAMPIRAN 1

FORM PERHITUNGAN BIAYA

APOTEK/SATELIT/IFRS “SIMULASI”
FORM 1
JL. SOEKARNO HATTA NO.100 BANDUNG
PERHITUNGAN BIAYA

No. Nama Barang Jumlah Harga Diskon Total Harga

Satuan
1.
2.
3.
4.
5.

Rp…
Total Harga Rp...
Bayar Rp…
Kembali Rp…

LAMPIRAN 2
FORM REKAP PENJUALAN OBAT BEBAS
OBAT BEBAS, BEBAS TERBATAS DAN PKRT

APOTEK/SATELIT/IFRS “SIMULASI” FORM 2

JL. SOEKARNO HATTA NO.100 BANDUNG

REKAP PENJUALAN OBAT BEBAS, OBT DAN PKRT

Tanggal: ……

No. Nama Barang Jumlah Harga Diskon Total Harga

Satuan
1.
2.
3.
4.
5.

1
LAMPIRAN 6
FORM KUITANSI

KUITANSI APOTEK FORM 6

NO………………………………………………….
APOTEKER: ADE KAKA, S,SI., APT
Jl. Soekarno Hatta No. 100 Bandung

Sudah diterima dari……………………………….

Banyaknya uang …………………………………
Telp. 70990099

U/pembayaran resep……………………
Resep no……………… Tanggal…………
Dari dokter……. U/pasien……….
Alamat Pasien………..
Bandung, ………….. 20…….
Rp……..

LAMPIRAN 7
FORM REKAP RESEP

APOTEK/SATELIT/IFRS “SIMULASI”
FORM 7
JL. SOEKARNO HATTA NO.100 BANDUNG
Tanggal: ….

No. No.Resep Nama Signa Jumlah Harga Total Nama,

Obat Satuan Harga Umur,
Alamat
Pasien

2
LAMPIRAN 8
FORM BERITA ACARA PEMUSNAHAN

APOTEK/SATELIT/IFRS ‘SIMULASI’
FORM 8
JL. SOEKARNO HATTA NO. 100 BANDUNG
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
Pada hari ini………………… Tanggal……………. Bulan………….
Sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan Indonesia No. 73 Tahun 2016 tentang
standar pelayanan kefarmasian di Apotek kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker Pengelola Apotek:

Nomor SIPA:
Nama Apotek:
Alamat Apotek:

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama:
NIP:
Jabatan:

2. Nama:
NIP:
Jabatan:

Telah melakukan pemusnahan resep pada Apotek kami yang telah melewati
waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu resep dari tanggal……. Sampai
dengan tanggal…… seberat……….kg
Resep narkotik………….lembar
Tempat dilakukan pemusnahan……………

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:

1. Kepala DInas Kesehatan Kab/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Apotek
3
Saksi-saksi
1. ……….
NIP
2. ………
NIP

Bandung……………………………
Yang membuat berita acara

………………….
No. SIPA

4
 LAMPIRAN 10
IDENTIFIKASI OBAT FAST MOVING DAN SLOW MOVING

FORM 10
APOTEK/SATELIT/IFRS”SIMULASI”
JL.Soekarno –Hatta no. 100 Bandung

OBAT FAST MOVING DAN SLOW MOVING

Periode tanggal …….s/d…………..20…

KRITERIA
NO. NAMA BARANG BENTUK KEKUATAN
SEDIAAN
FAST SLOW
MOVING MOVING

Bandung , ……………….

Petugas

5
 LAMPIRAN 11
FORM LAPORAN FAST MOVING

FORM 11
APOTEK/SATELIT/IFRS “SIMULASI”
JL.Soekarno – Hatta no. 100 Bandung

LAPORAN FAST MOVING

NO. TANGGAL NAMA BENTUK JUMLAH SATUAN

BARANG SEDIAAN

Bandung , ………………..

Petugas

6
 LAMPIRAN 12
FORM KONTROL KEDALUWARSA

FORM 12
APOTEK/SATELIT/IFRS “SIMULASI”
Jl. Soekarno – Hatta no. 100 Bandung

KONTROL KEDALUWARSA

NO. TANGGAL NAMA BENTUK NO. EXP. JUMLAH

BARANG SEDIAAN BATCH DATE

Bandung , ..............................

Petugas

7
 LAMPIRAN 13
FORM REKAP BARANG KEDALUWARSA

FORM 13
APOTEK/SATELIT/IFRS”SIMULASI”
JL. Soekarno – Hatta no. 100 Bandung

REKAP BARANG YANG SUDAH KEDALUWARSA

TANGGAL NAMA BENTUK NO. EXP. JUMLAH

BARANG SEDIAAN BATCH DATE

Bandung,………………………

Petugas

8
 LAMPIRAN 14
FORM SUTRAT PENGANTAR PENGIRIMAN BARANG

FORM 14
APOTEK/SATELIT/IFRS”SIMULASI”
Jl. Soekarno – Hatta no. 100 Bandung

SURAT PENGANTAR PENGGIRIMAN BARANG

NO. TANGGAL NAMA NO. NAMA BENTUK JUMLAH

FAKTUR PBF FAKTUR OBAT SEDIAAN

Bandung, ……………….. 20 ……....

Penerima, yang menyerahkan,

………………………… ……………………..

9
 Lampiran 25
Form MONITORING CEK FISIK

Apoeker / setelit / ifrs “simulasi”

Jalan. Soekarno-Hatta no. 100 Bandung
No. Nama NO. Nama Kondisi fisik sedian
PBF faktur barang
Baik Tidak EXP date
baik

Bandung............................................

Apoteker
penanggung jawab

............
..........................................

Lampiran 26

10
 FORM RETUR

Apoteker / setelit / ifrs “simulasi”

Jalan. Soekrno-Hatta No. 100 Bandung
Retur
No. Nama No.faktur Nama No. Jumlah Alasan
PBF barang betch retur

Bandung............................

Apoteker
penanggung jawab

.................................................

LAMPIRAN 27

11
 FORM REKAP PENERIMAAN BARANG
Jalan. Soekarno-Hatta No. 100 Bandung
Apoteker / satekic / ifrs “simulasi”

Rekap penerimaan barang

No. Nama Nama barang No. Batch Jumlah EXP. date Harga satuan Diakon Total + ppn
PBF

Bandung.....................................
Apoteker penanggung jawab

Lampiran 29
Form penerimaan barang faktur

12
Pt. Simulasi farma
Izin PBF No. Pf 099 /v /450/ v
Jl. Soekarno Hatta No. 199 , Kota Bandung , Jawa barat Tgl / FAX (022)
Kepada YTH
Apotek simulasi
Jl. Soekarno Hatta No. 100
700 800 88 npwp: 02, 099. 088, 5 – 999,000
Email : simulasifarma@gmail.com Bandung
Cus : Ap099 Tanggal : 30/08/2017 Tempo :
30hari
Jelas : ABC No. Faktur :
990720-5
No. Nama Satuan No. Kwantum Harga -1% Jumlah
Batch satuan 2%
1 lansoprazol Box/30 A7890 5 1,000 0,oo 150.000
kos 0,00
2 Amoxicilin Bool/60 AB45678 20 40/Botol 0,00 80,000
syr ml 0,00

Perhatian
Sup total :230,000
1. Klaim lambar selambatnya 6 hari setelah barang di terima
2. Ppn 10%
Pembayaran dengan giro/ cek mohon:23,000
ditlis a/n

Total 253,000

Sertakan SP
Asli

Telah diterima dengan baik Hormat kami

Cap perusahaan
Cap perusahaan
TCD
TCD
Kartini. S. E
(.........................................) Dewi sartika. Farmasi.
Apt Direktur
Tandatangan / nama Jis / Sempel 19860905/S1 Ra/2015
Diskes
Tanggal : Apt/2022
Jam:

13
14
15
16
17
18
19