LAMPIRAN 1

FOR PERHTUNGAN BIAYA

n Nama barang Jumlah Harga satuan Diskon Total harga

o

APOTEK/SATELIT/IFRS “SIMULASI”
JL. Soekarno-hatta no 106 Bandung

Perhtungan biaya

Tuslah Rp.
Embalase Rp.
Total harga Rp.
bayar Rp.
kembali Rp.
Bandung……………………………..

……………………………..
 LAMPIRAN 2

FORM REKAP PENJUALAN OBAT BEBAS,

OBAT BEBAS TERBATAS DAN PKRT

APOTEK/SATELIT/IFRS/”SIMULASI”
JL. SOEKARNO-HATTA NO. 100 BANDUNG

REKAP PENJUALAN OBAT BEBAS, OBAT BEBAS TERBATAS DAN PKRT.

TANGGAL:…………
No Nama barang Jumlah Harga satuan Total harga
 LAMPIRAN 6

FORM KUITANSI

FORM 6
KUITANSI APOTEK
JL. Soekarno-hatta
No…. no.100 Bandung
Sudah terima dari :…
Telp: 7009 0099
Banyaknya uang
Apoteker : Ade kaka.s si.Apt
Untuk pembayaran resep
Resep no :……………….. tanggal……..
Dari dokter :…………….. untuk pasien :……..
Alamat pasien :…………..
Bandung…………2017

Rp.
 LAMPIRAN 7

FORM REKAP RESEP

FORM 7
APOTEK/SATELIT/IFRS “SIMULASI
Jl.Soekarno-hatta no. 100 Bandung
REKAP RESEP
Tanggal :…..

No Nama obat Signa Jumlah Harga Total Nama Alamat

satuan harga pasien pasien
 LAMPIRAN 8

FORM BERITA ACARA PEMUSNAHAN

FORM 8
APOTEK/SATELIT/IFRS “SUMULASI”
Jl.Soekarno-hatta no. 100 Bandung

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini…… tanggal……. Bulan ……... Tahun……..

Sesuai dengan peraturan menteri kesehatan Indonesian nomer : 73 Tahun 2016
Tentang standar pelayanan kefarmasian di apotek
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama apoteker pengelola apotek :
Nomer SIPA :
Nama Apotek :
Alamat apotek :

Dengan di saksikan oleh :

1. Nama :
Nip :
2. Nama :
Nip :
Jabatan:

Telah melakukan pemusnahan resep pada apotek kami yang telah melewati batas waktu penyimpanan
selama 5 tahun yaitu :
Resep dari tanggal ……… sampai tanggal …..
Seberat ….. kg
Resep narkotik ….. …lembar
Tempat di lakukan pemusnahan ……

Demikian berita ini kami buat

Sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
Berita ini di buat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala dinas kesehatan kab/kota
2. Kepala balai kesehatan obat dan makanan
3. Kepala dinas kes. Provinsi
4. Arsip apotek

Saksi – saksi bandung,……………

1…………………… yang membuat berita acara
Nip : ……………….
2…………………… ………………………..
Nip : ………………. No. sipa