Penyakit Mulut (2016) 22, 709–714 doi: 10.1111 / odi.
12535
ARTIKEL ASLI
Kesehatan mulut dan pneumonia terkait ventilator di antara pasien sakit kritis:
studi prospektif
D Saensom 1,2, AT Merchant 3, N Wara-aswapati 4,5, W Ruaisungnoen 2, W Pitiphat 4,5
1 Sekolah Pascasarjana, Universitas Khon Kean, Khon Kaen, Thailand; 2 Fakultas Keperawatan, Universitas Khon Kean, Khon Kaen, Thailand;
3 Sekolah Kesehatan Masyarakat, Universitas Carolina Selatan, Columbia, SC, AS; 4 Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Khon Kean, Khon Kaen, Thailand; 5 Kronis Dalam fl Penyakit
radang dan Sistemik Terkait dengan Kelompok Penelitian Kesehatan Mulut, Universitas Khon Kean, Khon Kaen, Thailand
TUJUAN: Untuk mengevaluasi hubungan antara kesehatan mulut dan pneumonia
terkait ventilator (VAP) di antara pasien sakit kritis.
METODE: Sebuah studi kohort prospektif dilakukan pada 162 pasien sakit kritis yang
baru diintubasi dan dirawat dengan ventilator mekanis di satu rumah sakit tersier di
Thailand. Status kesehatan mulut dinilai dengan Alat Pengkajian Kesehatan Mulut
(OHAT), Indeks Plak (PI), dan jumlah gigi. VAP, didefinisikan sebagai Skor Infeksi
Paru Klinis> 6, dinilai pada Hari 4 setelah intubasi. Rasio bahaya dan interval
kepercayaan 95% (CI) dihitung menggunakan regresi bahaya proporsional Cox yang
disesuaikan untuk perancu.
HASIL: Pasien sakit kritis mengalami penurunan status kesehatan mulut setelah
intubasi. VAP onset dini berkembang pada 69 pasien (42,6%), dengan kejadian VAP
117 episode per 1000 ventilator-hari. Kondisi mulut yang cukup tidak sehat dan tidak
sehat berdasarkan skor OHAT dikaitkan dengan 2,92 kali lipat (95% CI: 1,26). - 6.74)
dan
3,22 kali lipat (95% CI: 1,34 - 7.76) peningkatan risiko VAP. Pasien dengan
kebersihan mulut sedang hingga sangat buruk yang dinilai dengan PI telah
meningkatkan risiko VAP 1,66 kali lipat (95% CI: 1,001). - 2.75). Jumlah gigi tidak
berhubungan dengan perkembangan VAP.
KESIMPULAN: Ada hubungan yang kuat antara kesehatan mulut yang buruk dan
peningkatan risiko VAP onset dini. Perawatan mulut rutin mungkin mencegah
perkembangan VAP di antara pasien sakit kritis yang dirawat dengan ventilator
mekanis.
Penyakit Mulut ( 2016) 22, 709 - 714
Kata kunci: lisan kesehatan; terkait ventilator radang paru-paru;
pasien yang sakit kritis
Korespondensi: Waranuch Pitiphat, DDS, ScD, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Khon
Kaen, 123 Friendship Highway, Distrik Muang, Khon Kaen 40002 Thailand. Telp:
66-8-6885-6554, Fax 66-4-3202-862; E-mail: waranuch@kku.ac.th
Diterima 28 April 2016; revisi 14 Juni 2016; diterima 3 Juli 2016
© 2016 John Wiley & Sons A / S. Diterbitkan oleh John Wiley & Sons Ltd Semua hak dilindungi
undang-undang
www.wiley.com
pengantar
Ventilator-related pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang berkembang
dua hari (48 jam) setelah pemasangan ventilator (Center for Disease
Control and Prevention, 2016). VAP adalah jenis pneumonia nosokomial
yang paling umum dan penyebab utama morbiditas dan mortalitas
terutama di antara pasien unit perawatan intensif (ICU) (Kulvatunyou).
dkk, 2007; Arab dkk, 2008). Di negara berkembang, tingkat VAP bervariasi
dari 10 hingga 41,7 per 1000 ventilator-hari dan dikaitkan dengan tingkat
kematian mulai dari 24% hingga 76% (Arabi dkk, 2008).
Bukti terbaru telah menunjukkan bahwa kebersihan mulut yang buruk
dan kolonisasi bakteri orofaring adalah signi fi tidak bisa faktor risiko untuk
VAP. Rongga mulut pasien yang diintubasi mengandung patogen
pernapasan dalam jumlah tinggi (Scannapieco dkk, 1992; Zuanazzi dkk, 2010)
seperti Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, dan banyak basil Gram-negatif. Patogen pernapasan oral yang
sama juga diidentifikasi fi dalam spesimen yang dikumpulkan dari paru-paru
pasien yang diintubasi yang kemudian mengembangkan VAP
(Bahrani-Mougeot dkk, 2007; Heo dkk, 2008).
Kolonisasi orofaringeal dikaitkan dengan infeksi saluran pernapasan
bagian bawah pada pasien ICU (Fourier dkk, 1998; Kerver dkk, 1987;
Munro dkk, 2006; Torres dkk, 1990), dan banyak infeksi saluran pernapasan
disebabkan oleh patogen yang awalnya berkoloni di rongga mulut
(Bahrani-Mougeot dkk, 2007; Heo dkk, 2008). Oleh karena itu, orofaring
tampaknya berfungsi sebagai reservoir untuk bakteri penyebab VAP pada
pasien ICU yang diintubasi. Selain itu, jumlah plak gigi yang lebih tinggi dan
volume saliva yang lebih rendah berkorelasi dengan pneumonia (Munro dkk,
2006) dan tanda kesehatan mulut yang buruk fi meningkatkan risiko pneumonia
hingga 9,6 kali lipat, tergantung pada indikator kesehatan mulut (Azarpazhooh dan
Leake, 2006).
Meskipun status kesehatan mulut pada pasien yang sakit kritis merupakan faktor penting dalam
perkembangan VAP, hal ini dihilangkan dalam sebagian besar penelitian terkait VAP. Lebih lanjut,
sementara beberapa penelitian menunjukkan bahwa perawatan mulut yang efektif untuk pasien
yang diintubasi dapat mencegah
 Kesehatan mulut dan pneumonia
D Saensom dkk
710
VAP, sebagian besar studi ini dilakukan dalam pengaturan perawatan kritis di
mana rencana perawatan, rasio staf-pasien dan peralatan perawatan yang
diperlukan umumnya memadai. Namun, di sebagian besar negara berkembang,
sumber daya tersebut terbatas dan banyak pasien yang sakit kritis mungkin perlu
dirawat di luar rangkaian perawatan kritis. Risiko VAP yang terkait dengan
kesehatan mulut di antara populasi ini tidak diketahui dan intervensi perawatan
mulut yang tepat untuk pasien yang diintubasi ini belum ditetapkan. Oleh karena
itu, penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi hubungan antara kesehatan mulut
dan VAP onset dini di antara pasien sakit kritis yang menerima perawatan dalam
pengaturan perawatan kritis dan non-kritis.
Bahan dan metode
Desain studi dan peserta
Kami melakukan studi kohort prospektif di Rumah Sakit Khon Kaen, pusat tingkat tersier di Khon
Kaen, Thailand, antara Oktober 2012 dan April 2013. Peserta adalah sampel berturut-turut dari
pasien sakit kritis berusia 18 tahun ke atas yang (i) dirawat di ICU bedah, ICU trauma, atau
bangsal bedah trauma, (ii) diintubasi dengan tabung endotrakeal dan menerima ventilasi
mekanis (MV) tidak lebih dari 24 jam, dan (iii) tidak memiliki gejala klinis atau diagnosis VAP.
Kami menghitung ukuran sampel menggunakan rumus Kelsey dkk ( 1996), dengan asumsi bahwa
VAP terjadi pada 30% pasien dengan kesehatan mulut yang buruk dan 13% pasien dengan
kesehatan mulut yang normal (Bergmans dkk, 2001). Sebanyak 166 pasien diminta untuk
mencapai kekuatan 80% secara signi fi tingkat cance 0,05. Untuk mengakomodasi potensi
gesekan 10%, 183 pasien direkrut ke dalam penelitian ini. Semua peserta dan wali hukumnya
menerima informasi lisan dan tertulis sebelum berpartisipasi. Pasien yang benar-benar sadar
diberikan persetujuan sebelum mendaftar ke penelitian. Wali resmi dari pasien yang tidak
sadarkan diri atau yang tingkat kesadarannya menurun menandatangani formulir persetujuan
pada pasien ' atas nama. Protokol penelitian secara independen ditinjau dan disetujui oleh Dewan
Peninjau Etis Universitas Khon Kaen (HE552160, 27/8 /
2012).
Penilaian VAP
Hasil penelitian ini adalah kejadian VAP onset dini, yang berkembang 48 - 96 jam setelah intubasi.
Pengukuran kejadian VAP dilakukan dua kali, selama 48 - 72 jam (Hari 2) setelah intubasi
endotrakeal untuk menyingkirkan mereka yang sudah menderita pneumonia dan sekali lagi pada
96 jam (Hari 4) setelah intubasi untuk menentukan perkembangan VAP. Modi tersebut fi ed Skor
Infeksi Paru Klinis (CPIS) digunakan untuk diagnosis VAP. Poin diberikan kepada pasien
berdasarkan 6 variabel, masing-masing bernilai 0 - 2 poin, termasuk (i) suhu tubuh, (ii) jumlah sel
darah putih, (iii) sekresi trakea, (iv) oksidasi, (v) radiografi dada fi temuan, dan (vi) kultur aspirasi
trakea. Poin untuk setiap variabel dijumlahkan untuk menghasilkan CPIS (kisaran 0 - 12). CPIS> 6
mengindikasikan pneumonia (Fartoukh dkk, 2003).
Penilaian status kesehatan mulut
Seorang perawat terdaftar yang terlatih dalam penilaian lisan (DS) melakukan pemeriksaan lisan
pada Hari 2 setelah intubasi dan sebelum VAP dikembangkan. Pengujian tersebut meliputi Alat
Pengkajian Kesehatan Mulut (OHAT), Indeks Plak (PI), dan jumlah gigi asli.
Alat penilaian kesehatan mulut dikembangkan untuk personel kesehatan non-gigi untuk
digunakan dalam penilaian status kesehatan mulut dan kebutuhan perawatan (Chalmers dkk, 2005).
OHAT menilai delapan indikator termasuk bibir, lidah, gingiva dan jaringan, saliva, gigi asli, gigi palsu,
kebersihan mulut, dan sakit gigi. Pemberian skor untuk tiap kategori menggunakan skala 3 poin
dengan 0 = sehat, 1 = perubahan, dan 2 = tidak sehat. Skor total merupakan penjumlahan dari
delapan kategori dengan skor maksimal 16. Namun, karena tidak ada subjek dalam penelitian ini
yang menggunakan gigi tiruan selama penggunaan MV, maka ' gigi palsu ' kategori telah dihapus,
menghasilkan skor total 14. OHAT menunjukkan reliabilitas dan validitas yang dapat diterima dalam
menilai kesehatan mulut (Chalmers dkk, 2005). Sebuah studi percontohan dilakukan sebelum studi
ini dimulai di antara 10 pasien ICU dan menemukan bahwa total skor OHAT memiliki tingkat
reliabilitas yang tinggi (koefisien korelasi antar kelas fi cient: ICC = 0,94,
P < 0,001).
Penyakit Mulut
Kami mengevaluasi jumlah plak menggunakan Silness - L € oe Indeks Plak (Moslehzadeh,
2011) pada enam gigi (kanan atas fi Molar pertama, insisivus lateral kanan atas, kiri atas fi bikuspid
pertama, kiri rahang bawah fi molar pertama, insisivus lateral kiri rahang bawah, dan rahang
bawah kanan fi bikuspid pertama). Pengukuran dilakukan pada empat permukaan dari setiap gigi
telunjuk (bukal, lingual, mesial, dan distal). Gigi yang hilang diganti dengan gigi serupa di sisi
yang sama. Skor PI keseluruhan kemudian dihitung dari rata-rata skor yang diperoleh dari semua
situs. Dalam penelitian ini, PI menunjukkan korelasi antar kelas yang tinggi dengan ICC sebesar
0,97. PI merupakan alat yang valid dalam mengukur plak dengan menghasilkan korelasi yang
tinggi ( r = 0.82) dengan jumlah bakteri total pada area yang sama pada gigi (Schaeken
dkk, 1987).
Kovariat
Karakteristik pasien diperoleh setelah pendaftaran penelitian. Faktor risiko potensial VAP dinilai
sekali pada Hari 2 setelah intubasi termasuk Glasgow Coma Scale, Simpli fi ed Skor Fisiologi
Akut, elevasi kepala tempat tidur, jumlah intubasi, penggunaan antibiotik, adanya selang
nasogastrik / orogastrik, skor teknik hisap (skor gabungan untuk teknik manajemen jalan nafas
yang mencakup frekuensi trakea, subglotis , penyedotan hidung dan mulut dicatat pada daftar
periksa, dan nilai penilaian kepatuhan terhadap teknik pengendalian infeksi saat penyedotan)
(Celik dan Elbas, 2000; Cason dkk, 2007; Tunggal dkk, 2002), skor teknik perawatan mulut (skor
gabungan frekuensi menyikat gigi dan lidah, dan penggunaan larutan pembilas antiseptik dicatat
dalam daftar periksa) (Cason
dkk, 2007; Tunggal dkk, 2002; Fields, 2008) dan perawat - rasio pasien. Informasi tentang elevasi
kepala tempat tidur, skor teknik hisap, dan skor perawatan mulut diperoleh dari perawat terdaftar
yang merawat pasien yang berpartisipasi selama 24 jam terakhir sebelum pengumpulan data.
Analisis statistik
Insiden VAP onset dini dihitung dengan membagi jumlah total VAP selama masa studi dengan
jumlah hari ventilator (total hari penggunaan ventilator dari semua kasus VAP) dan dikalikan
dengan 1000. Hubungan antara kesehatan mulut dan awal -onset VAP dievaluasi menggunakan
regresi bahaya proporsional Cox dengan VAP sebagai ' bahaya ', dan ventilator-day sebagai
variabel dependen. Rasio bahaya (HR) dan 95% kontra
fi interval dence (CI) dihitung. Metode perubahan-perkiraan digunakan untuk menentukan
dimasukkannya perancu (Greenland, 1989). Skor OHAT dibagi menjadi tertiles dengan ' sehat ' sesuai
dengan OHAT 0 - 6.3, ' moderat ' menjadi OHAT 6.4 - 9, dan ' tidak sehat ' ke OHAT
9.1 - 14. Skor PI berkelas fi ed sebagai ' bagus hingga sangat bagus ' untuk PI 0 - 0,99 dan
' sedang hingga sangat buruk ' untuk PI 1 - 3 (Smiech-Slomkowska dan Jablonska- Zrobek, 2007).
Hasil
Deskripsi mata pelajaran
Sampel penelitian terdiri dari 183 pasien yang sakit kritis. Namun, 13
pasien (7,1%) meninggal dan delapan pasien (4,4%) dipulangkan dari
rumah sakit sebelum mencapai Hari ke-4 setelah intubasi. Hasilnya, 162
pasien (88,5%) dibiarkan memberikan informasi VAP pada Hari 4. Subjek
berusia 18 tahun atau lebih, dengan rentang usia antara 18 dan 89 tahun
(rata-rata 38 tahun, standar deviasi (sd)
16,4 tahun; median 36 tahun). Sebagian besar subjek adalah laki-laki (90,2%)
dan mendapat perawatan di bangsal bedah trauma (85,8%). Dua puluh empat
persen subjek diperintahkan untuk melepas selang mereka sebelum hari ke-4.
Sebagian besar pasien dirawat setelah mengalami kecelakaan atau cedera
traumatis dan memiliki lebih dari satu diagnosis. Diagnosis utama adalah
berbagai derajat cedera kepala (56,3%). Banyak dari pasien ini mengalami
patah tulang tengkorak (13,7%), beberapa bentuk pendarahan otak atau
meningeal (41%), atau pembengkakan otak (9,3%). Diagnosis kurang umum
lainnya termasuk pneumotoraks (7,7%) dan cedera dada tumpul atau perut
tumpul (3,3%).
 Kesehatan mulut dan pneumonia
D Saensom dkk

Status Kesehatan Mulut
Dua hari setelah intubasi, perubahan paling menonjol pada komponen
kebersihan mulut dan bibir dari skor OHAT dalam sampel ini. Hampir semua
pasien mengalami bibir bengkak dan kering dengan sudut merah atau
ulserasi. Pada hari ke 2 setelah intubasi, semua indikator oral pada OHAT
berubah menjadi kondisi tidak sehat dan hampir semua pasien memiliki
kebersihan mulut yang buruk. Lebih dari setengah (62,3%) pasien mengalami
halitosis (bau mulut) dan plak atau partikel makanan di sebagian besar area
mulut. Sebagian besar pasien (85,2%) memiliki gigi yang membusuk, patah,
hilang atau sangat keropos, mulut kering, dan air liur yang menebal atau air
liur yang sangat sedikit. Mereka juga kebanyakan tambal sulam, fi lidah yang
sembuh, merah atau bengkak (61,2%) dan gusi kering, berkilau, merah,
bengkak, atau berdarah (12,6%); Hampir setengah dari pasien menunjukkan
beberapa tanda sakit gigi seperti menarik-narik wajah, mengunyah bibir atau
agresif saat menyentuh area gigi yang berhubungan dengan gigi patah, gusi
bengkak dan berdarah, dan bisul. Selanjutnya, plak gigi menumpuk di
berbagai area pasien ' gigi dengan PI rata-rata 0,9
0,5.
Terlepas dari perawatan mulut reguler, setengah dari pasien (50,6%) memiliki
kesehatan mulut yang buruk atau sangat buruk. Jumlah rata-rata gigi asli
adalah 24,5 6.5. Dua pasien
benar-benar tidak bergigi.
711
95% CI 1,26, 6,74, dan HR = 3,22, 95% CI 1,34, 7,76, masing-masing). Begitu pula
dengan subjek dengan ' sedang hingga sangat buruk ' skor plak memiliki risiko VAP
1,66 kali lebih tinggi dibandingkan mereka yang memiliki ' baik-hingga-sangat bagus ' skor
(HR = 1.66, 95% CI 1.00, 2.75).
Diskusi
Mayoritas pasien dalam penelitian ini ( n = 137,
84,6%) menerima pengobatan dengan MV di luar pengaturan perawatan kritis.
Pasien sakit kritis dalam penelitian ini yang diobati dengan MV memiliki status
kesehatan mulut yang buruk dua hari setelah intubasi sebagai re fl dipengaruhi oleh
skor OHAT dan PI yang tinggi secara keseluruhan. Kesehatan mulut yang buruk
dikaitkan dengan insiden VAP dini yang lebih tinggi (dalam 48 - 96 jam setelah intubasi
endotrakeal).
Status kesehatan mulut yang buruk terkait dengan pengembangan VAP
melalui beberapa mekanisme biologis. Intuisi endotrakeal meninggalkan pasien ' mulut
terbuka, yang dapat menyebabkan perubahan lingkungan mulut dan fl ora yang
mendukung pengembangan VAP. Jaringan mulut dengan cepat mengering, dan
Tabel 1 Karakteristik pasien menurut status pneumonia terkait ventilator

VAP Tidak ada VAP

Insiden VAP onset dini
Karakteristik n = 69 n = 93 P*
Pada 96 jam setelah intubasi, 69 dari 162 pasien (42,6%) mengembangkan
VAP selama total 590 hari ventilator. Selanjutnya, kejadian VAP onset dini Rata-rata (sd) Usia (tahun) 40.9 (16.7) 36.6 (16.9) 0.10
dalam sampel ini adalah 117 episode / 1000 ventilator-hari (95% CI 89,4, Rata-rata (sd) Jumlah intubasi 1,1 (0,3) 1,1 (0,3) 0.39
144,5). Sebanyak 114 patogen diidentifikasi fi diedit dari 69 episode VAP. Dua (kali)
Rata-rata (sd) skor SAPS II 39.9 (9.2) 33.1 (10.2) < 0,001
puluh sembilan pasien (42%) memiliki lebih dari satu identitas patogen fi ed
Rata-rata (sd) Skala Koma Glasgow Rata-rata 7.7 (2.1) 10.1 (3.5) < 0,001
dalam sekresi trakea mereka. Pasien yang mengembangkan VAP memiliki (sd) Tekanan manset (mm Hg) Rata-rata (sd) 23.1 (5.3) 23.7 (6.1) 0,51
tanda fi total skor OHAT dan PI yang lebih tinggi, lebih sakit parah, memiliki Rasio perawat-pasien Rata-rata (sd) Skor 0,9 (0,3) 0,8 (0,3) 0.77
tingkat kesadaran yang lebih rendah, dan menerima lebih sedikit suction dan frekuensi isap Rata-rata (sd) Skor pengendalian 12.0 (2.1) 12,7 (1,8) 0,04
infeksi isap 43.3 (3.4) 44.2 (2.9) 0,09
perawatan mulut (Tabel 1).

Rata-rata (sd) Skor teknik perawatan mulut 17.8 (4.5) 20.1 (6.9) 0,02
Rata-rata (sd) Skor OHAT 8.6 (1.7) 6.8 (2.4) < 0,001
Mean (sd) Indeks Plak Sex, n 1,2 (0,5) 0,9 (0,5) < 0,001
Status kesehatan mulut dan VAP (%)
Pria 64 (92,8) 81 (87.1) 0.31
OHAT dan PI signifikan fi terkait dengan pengembangan VAP baik dalam
Perempuan 5 (7.2) 12 (12,9)
analisis univariat dan multivariat (Tabel 2). Saat membandingkan dengan Jenis bangsal, n (%)
peserta yang pernah ICU 11 (17,7) 14 (15.1) 1.0
' sehat ' status kesehatan mulut, orang dengan ' moderat ' atau ' tidak sehat ' status Non-ICU 58 (82,3) 79 (84,9)
Elevasi kepala tempat tidur, n (%)
memiliki sekitar tiga kali lipat peningkatan risiko pengembangan VAP (HR =
Kebanyakan <30 ° 64 (92,8) 78 (83,9) 0,09
3,40, 95% CI 1,53, 7,58 dan HR = 3,60, 95% CI 1,53, 8,47, masing-masing).
Kebanyakan ≥ 30 ° 5 (7.2) 15 (16.1)
Asosiasi serupa ditemukan untuk PI. Subjek dengan ' sedang hingga sangat Penggunaan selang nasogastrik, n (%)
buruk ' skor plak memiliki risiko VAP 1,76 kali lebih tinggi dibandingkan Tidak 17 (24.6) 40 (43) 0,02
mereka yang memiliki ' baik-hingga-sangat bagus ' skor (HR = 1,76, 95% CI Iya 52 (73,4) 53 (57)
Penggunaan antibiotik, n (%)
1,08, 2,88). Jumlah gigi asli tidak terkait dengan perkembangan VAP.
Tidak 12 (17,4) 17 (18,3) 1.0
Iya 57 (82.6) 76 (81.1)
Skor OHAT, n (%)
Menambahkan faktor risiko VAP lain ke model regresi OHAT dan PI Sehat (0 - 6.3) 7 (10.1) 45 (48,4) < 0,001

tidak mengubah HR> 10%, menunjukkan tidak ada efek perancu. Dalam Sedang (6.4 - 9) 41 (59,4) 32 (34,4)
Tidak Sehat (9.1.2) - 14) 21 (30,5) 16 (17.2)
model multivariat dengan 6 faktor risiko yang juga terkait dengan
Indeks Plak (PI), n (%)
perkembangan VAP dalam penelitian ini (usia, skor SAPSII, Skala Koma Baik hingga sangat baik (0 - 0.99) Sedang 25 (36.2) 57 (61,3) 0,002
Glasgow, adanya selang nasogastrik, skor frekuensi isap, dan skor sampai sangat buruk (1 - 3,00) 44 (63,8) 36 (38,7)
perawatan mulut), staf kesehatan mulut yang lebih buruk. - tus masih
VAP, pneumonia terkait ventilator; SAPS II, sederhana fi ed fisiologis akut
dikaitkan dengan peningkatan risiko VAP. Subjek dengan ' moderat ' atau ' tidak
skor ogy; ICU, unit perawatan intensif; OHAT, skor alat penilaian kesehatan mulut; PI, indeks
sehat ' status oleh OHAT memiliki sekitar tiga kali lipat peningkatan risiko
plak.
VAP (HR = 2.92, * P- nilai-nilai t- uji untuk variabel kontinu dan uji chi-kuadrat untuk variabel kategorikal.

Penyakit Mulut
 Kesehatan mulut dan pneumonia
D Saensom dkk
712
Meja 2 Asosiasi indikator kesehatan mulut dan pneumonia terkait ventilator
HR yang tidak disesuaikan HR yang disesuaikan *
Indikator kesehatan mulut (95% CI) (95% CI)
OHAT
Sehat (0 - 6.3) 1.0 (Referensi) 1.0 (Referensi)
Sedang (6.4 - 9) 3,40 (1,53, 7,58) 2.92 (1.26, 6.74)
Tidak Sehat (9.1.2) - 14) 3,60 (1,53, 8,47) 3,22 (1,34, 7,76)
Indeks plak
Baik hingga sangat baik (0 - 0.99) 1.0 (Referensi) 1.0 (Referensi)
Sedang sampai sangat buruk (1 - 3) 1,76 (1,08, 2,88) 1,66 (1,001, 2,75)
Jumlah gigi 0,99 (0,96, 1,03)
OHAT, skor alat penilaian kesehatan mulut; HR, rasio bahaya; CI, con fi-
interval dence.
* Disesuaikan dengan usia, tingkat keparahan penyakit (skor SAPSII), tingkat kesadaran
(Glasgow Coma Scale), adanya selang nasogastrik, skor frekuensi isap, dan skor perawatan
mulut.
menjadi di fl terluka dan terluka, menciptakan lingkungan yang menguntungkan
untuk pertumbuhan patogen pernapasan (Gibbons,
1989). Plak gigi dan organisme mulut dengan cepat meningkat dari waktu ke
waktu dan produksi saliva melambat (Munro dkk,
2006). Hal ini menyebabkan pH oral lebih rendah dan menciptakan lingkungan mulut yang juga
mendukung pertumbuhan dan proliferasi mikroba. Lebih lanjut, sementara sebagian besar rumah
sakit Thailand memiliki protokol perawatan mulut untuk semua pasien, sangat sedikit yang
memiliki pedoman perawatan mulut untuk pasien yang berisiko untuk VAP seperti yang
direkomendasikan untuk konteks perawatan kritis (American Association of Critical-Care Nurses,
2010). Untuk pasien ini, perawatan mulut dilakukan oleh perawat terdaftar
setiap 2 - 4 jam, tergantung lingkungannya ' s kebijakan. Kapas yang dibasahi
dengan campuran kloroksilenol digunakan untuk menyikat pasien ' rongga
mulut (sebagian besar permukaan bukal gigi). Tidak ada instruksi eksplisit
untuk area mulut mana yang harus dibersihkan. Setelah semua penyeka
digunakan, sisa kloroksilenol disuntikkan ke pasien ' rongga mulut
menggunakan spuit kecil dan diangkat dengan kateter penyedot. Selain itu,
intubasi endotrakeal juga mencegah menelan dan batuk normal serta
menghentikan penutupan epiglotis. Saat patogen pernapasan terus
berkembang biak di dalam plasma, bakteri pindah ke kolam sekresi subglottic,
berkumpul di sekitar manset endotrakeal. Setelah sekresi yang mengandung
bakteri dijatuhkan atau disedot di sekitar manset atau melalui lipatan manset,
mereka memasuki paru-paru dan memulai infeksi (Levine dan Neiderman,
1991).
Bakteri mulut pasien yang dirawat dengan MV berkorelasi positif dengan
bakteri penyebab VAP (Bahrani-Mougeot
dkk, 2007; Heo dkk, 2008). Peningkatan kolonisasi bakteri di saluran pernapasan
bagian bawah juga diamati dalam penelitian ini. Pada hari ke-2 setelah intubasi,
hanya 41 pasien (26,5%) yang memiliki kultur positif atau pewarnaan gram pada
spumnya. Jumlah pasien dengan kultur positif atau pewarnaan gram meningkat
menjadi 74 (45,7%) pada hari ke 4 setelah intubasi. Semua kasus VAP dalam
penelitian ini memiliki kultur sekresi trakea positif atau pewarnaan gram untuk
bakteri pada hari ke 4. Terakhir, lidah kering meningkatkan risiko demam di
antara pasien yang dirawat di rumah sakit (Saito). dkk, 2008). Pasien dengan
kondisi lidah yang berubah tampaknya memiliki peningkatan risiko VAP dalam
penelitian ini. 2 hari setelah intubasi, pasien ' lidah menjadi tidak rata, fi sembuh,
merah, atau dilapisi, ulserasi, atau bengkak dengan skor lidah rata-rata 0,97 (sd
= 0,54) di antara pasien dengan VAP dan 0,80 (sd = 0,67) untuk mereka yang
tidak
Penyakit Mulut
VAP. Analisis tambahan con fi rmed tren serupa. Skor lidah yang lebih tinggi
dikaitkan dengan sedikit peningkatan risiko VAP; Namun, asosiasi ini tidak
signifikan fi tidak bisa (HR = 1.22, 95% CI: 0.83 - 1.79).
Hubungan positif antara status kesehatan mulut yang buruk dan
perkembangan VAP dalam penelitian ini konsisten dengan penelitian
sebelumnya (Scannapieco dkk, 1992; Fourrier
dkk, 1998; Munro dkk, 2006) dan con fi Rms bahwa status kesehatan mulut
yang lebih buruk menyebabkan peningkatan risiko VAP di antara pasien sakit
kritis yang dirawat dengan MV. Namun, fi Penemuan jumlah gigi asli
tampaknya tidak sesuai dengan ukuran kesehatan mulut lainnya. Karena
banyak pasien dalam penelitian ini yang dirawat karena kecelakaan
kendaraan bermotor, hampir semuanya menjalani intubasi darurat. Akibatnya,
jumlah gigi pada penelitian ini dapat meningkat fl dll ' kehilangan gigi karena
kecelakaan atau cedera terkait intubasi endotrakeal tetapi tidak pada pasien ' status
kesehatan mulut yang sebenarnya.
Insiden VAP diidentifikasi fi ed dalam studi ini con fi frekuensi tinggi dari
infeksi nosokomial ini di antara pasien yang sakit kritis serta dalam
pengaturan perawatan kritis (Kulvatunyou
dkk, 2007; Arab dkk, 2008; Puncak gunung dkk, 2004; Danchaivi- jitr dkk, 2007).
Di Thailand, laporan tingkat VAP sangat bervariasi tergantung pada sistem
pengawasan yang digunakan, mulai dari 1,9 hingga 45,38 episode / 1000
ventilator-hari (Kulvatunyou dkk, 2007; Unahalekhaka, 2008; Apisarn-
thanarak dkk, 2007; Tantipong dkk, 2008; Pitisak dan Chaiwat, 2013;
Jamulitrat dkk, 2002). Namun, diagnosis VAP di sebagian besar rumah sakit
di Thailand didasarkan pada kriteria klinis yang diberikan oleh American
College of Chest Physicians (Skrupky dkk, 2012), dan dilakukan melalui
surveilans pasif berdasarkan tinjauan retrospektif terhadap rekam medis
pasien, yang seringkali tidak berisi informasi penting untuk mendiagnosis
VAP seperti karakteristik sekresi pernapasan, auskultasi paru, atau
interpretasi radiografi dada. Insiden VAP aktual yang diremehkan ini
terbukti di sebagian besar rumah sakit ' statistik dan penelitian terkait VAP di
Thailand (Unahalekhaka, 2008;
Reechaipichitkul dkk, 2013). Penelitian ini digunakan
CPIS untuk mendiagnosis VAP karena memiliki akurasi yang dapat diterima dalam
diagnosis VAP dengan sensitivitas mulai dari 72% hingga 93%, dan spesifik fi kota
mulai dari 45% hingga 100% (Fabregas
dkk, 1999; Papazian dkk, 1995; Pugin dkk, 1991).
Pengaturan penelitian juga dapat mempengaruhi kejadian VAP dan hubungan
antara kesehatan mulut dan VAP. Sementara sebagian besar studi terkait VAP
dilakukan di ICU, sebagian besar subjek dalam penelitian kami menerima
perawatan di bangsal umum (bangsal bedah Trauma, n = 157, 85,8%) karena
keterbatasan ruang ICU. Analisis tambahan mengungkapkan bahwa ketika
dibandingkan dengan dua ICU, pasien di bangsal bedah trauma mengalami
signifikansi fi rasio perawat-ke-pasien yang lebih rendah ( P < 0,001), skor kepatuhan
pengendalian infeksi isap lebih rendah ( P < 0,001), dan skor perawatan kesehatan
mulut yang lebih rendah ( P < 0
. 001). Oleh karena itu, merawat pasien yang sakit kritis dengan MV di bangsal
umum menambah risiko VAP tambahan untuk penelitian ini ' subjek s.
Studi ini memberikan beberapa kontribusi penting fi temuan. Ini adalah
fi studi pertama untuk mengidentifikasi hubungan antara status kesehatan
mulut dan perkembangan VAP di antara pasien sakit kritis di Thailand.
Berbagai aspek mulut diperiksa dan dengan demikian hubungan antara status
kesehatan mulut dan VAP

diperiksa dengan con tambahan fi dence. Selain itu, merawat pasien yang sakit kritis
dengan MV dalam pengaturan perawatan non-kritis menempatkan pasien pada risiko
VAP yang tinggi melalui kualitas perawatan yang buruk dibandingkan dengan ICU. ' s.
Meski demikian, penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Hasil dapat
digeneralisasikan hanya untuk VAP onset dini di antara pasien sakit kritis yang dirawat
dengan MV di rumah sakit tingkat perawatan tersier. Selain itu, kesehatan mulut hanya
dinilai sekali dalam penelitian ini. Oleh karena itu, kami tidak dapat mengevaluasi
apakah kesehatan mulut memburuk setiap hari tambahan penggunaan MV atau apakah
risiko VAP meningkat karena status kesehatan mulut memburuk. Perhitungan ukuran
sampel kami menunjukkan bahwa 166 pasien diperlukan untuk mencapai kekuatan
yang diperlukan, tetapi hanya 162 pasien yang tetap memberikan informasi VAP.
Meskipun demikian, analisis sensitivitas mengandung
fi rmed apakah kasus putus sekolah memiliki atau tidak memiliki VAP dan apakah
status kesehatan mulut yang buruk masih dikaitkan dengan pengembangan VAP
(data tidak ditampilkan). Mangkir tidak mempengaruhi hasil penelitian ini.
Kesimpulan
Kesehatan mulut yang buruk dikaitkan dengan peningkatan risiko VAP onset
dini di antara pasien sakit kritis. Penelitian di masa depan diperlukan untuk
menguji hubungan antara status kesehatan mulut dan VAP onset lambat.
Penilaian kesehatan mulut rutin harus dilakukan untuk semua pasien yang
memiliki ventilasi mekanis untuk mengevaluasi kondisi mulut. Intervensi
perawatan mulut yang berfokus pada menghilangkan jumlah plak gigi dan
meningkatkan kebersihan mulut di antara pasien dengan ventilasi mekanis
harus dilakukan secara teratur untuk memperbaiki kondisi kesehatan mulut dan
mungkin mencegah perkembangan VAP.
Ucapan Terima Kasih
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Pothipong Reungjui dari Departemen
Bedah dan Supaporn Tansura, MNS, RN dari Departemen Keperawatan, Rumah
Sakit Khon Kaen, yang telah memberikan saran dan saran selama pengumpulan
data. Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak menipu fl ict yang menarik. Studi
ini didukung oleh dana dari Golden Jubilee PhD Program of the Of fi ce dari Komisi
Pendidikan Tinggi, Thailand, dan Universitas Khon Kaen, Thailand.
Kontribusi penulis
Donwiwat Saensom (DS), Waranuch Pitiphat (WP), Merchant (AM), Nawarat
Wara-aswapati (NW), dan Wasana Ruaisungnoen (WR) merancang studi ini. DS
melakukan perolehan, analisis, dan interpretasi data serta menyusun naskah dan
naskahnya
fi finalisasi dan menjabat sebagai peneliti utama proyek. WP memperoleh dana untuk
proyek tersebut, memberikan pengawasan terhadap proyek, dan berpartisipasi
dalam analisis data dan interpretasi data dan mempersiapkan, merevisi, dan fi menyelesaikan
naskah. AM, NW, dan WR berkontribusi pada analisis data, interpretasi data, dan
mempersiapkan serta merevisi naskah. Semua penulis menyetujui
fi versi akhir naskah.
Referensi
Alp E, G € uven M, Y saya ld saya z1 O, dkk ( 2004). Insiden, faktor risiko dan kematian
pneumonia nosokomial di unit perawatan intensif:
Kesehatan mulut dan pneumonia
D Saensom dkk
713
studi prospektif. Ann Clin Microbiol Antimicrob 3: 00 - 00. doi: 10.1186 /
1476-0711-3-17.
American Association of Critical-Care Nurses (2010). Perawatan mulut
untuk pasien yang berisiko mengalami pneumonia terkait ventilator.
[WWW Dokumen]. URL http://www.aacn.org/wd/prac-
tice / docs / practicealerts / oral-care-patient-at risk-vap.pdf. [ac-
disahkan pada 4 Juni 2016]
Apisarnthanarak A, Pinitchai U, Thongphubeth K, dkk ( 2007). Efektivitas program
pendidikan untuk mengurangi pneumonia terkait ventilator di pusat perawatan
tersier di Thailand: studi selama 4 tahun. Clin Infect Dis 45: 704 - 711.
Arabi Y, Al-Shirawia N, Memishb Z, Anzueto A (2008). Venti-
pneumonia terkait lator pada orang dewasa di negara berkembang: tinjauan
sistematis. Int J Infect Dis 12: 505 - 512.
Azarpazhooh A, Leake JL (2006). Tinjauan sistematis dari asso-
hubungan antara penyakit pernapasan dan kesehatan mulut. J Peri- odontol 77: 1465 - 1482.
Bahrani-Mougeot FK, Paster BJ, Coleman S, dkk ( 2007). Analisis molekuler dari
spesies bakteri mulut dan pernapasan yang terkait dengan pneumonia terkait
ventilator. J Clin Mikrobiol 45: 1588 - 1593.
Bergmans DCJJ, Bonten MJM, Gaillard CA (2001). Pencegahan
pneumonia terkait ventilator dengan dekontaminasi oral: studi prospektif, acak,
tersamar ganda, terkontrol plasebo. Am J Respir Crit Perawatan Med 64: 382 - 388.
Cason CL, Tyner T, Saunders S, Broome L (2007). Perawat '
implementasi pedoman untuk pneumonia terkait ventilator dari Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Am J Crit Care 16: 28 - 36.
Celik SS, Elbas NO (2000). Standar hisap untuk pasien
menjalani intubasi endotrakeal. Perawatan Intensif Crit Care
16: 191 - 198.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (2016). Radang paru-paru
(ventilator-related [VAP] dan non-ventilator-related pneumonia [PNEU]). [ Dokumen
WWW]. URL http: // www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf.
[diakses 12 Februari 2016]
Chalmers JM, King PL, Spencer AJ, Wright FAC, Carter KD
(2005). Validitas dan reliabilitas alat penilaian kesehatan mulut.
Aust Dent J 50: 191 - 199.
Danchaivijitr S, Judaeng T, Sripalakij S, Naksawas K, Plipat T
(2007). Prevalensi infeksi nosokomial di Thailand 2006.
J Med Assoc Thailand 90: 1524 - 1529.
Fabregas NS, Ewig A, Torres M, dkk ( 1999). Diagnosis klinis pneumonia terkait
ventilator ditinjau kembali: validasi komparatif menggunakan biopsi paru
post-mortem segera. Thorax 54:
867 - 873.
Fartoukh M, Maitre B, Monore S, dkk ( 2003). Mendiagnosis pneumonia selama
ventilasi mekanis: skor infeksi paru klinis ditinjau kembali. Am J Respir Crit
Perawatan Med
168: 173 - 9.
Fields LB (2008). Intervensi perawatan mulut untuk mengurangi kejadian
pneumonia terkait ventilator di unit perawatan intensif neurologis. J Neurosci Nurs
40: 291 - 298.
Fourrier F, Duvivier B, Boutigny H, Rourrel-Delvallez M, Cho-
pin C (1998). Kolonisasi plak gigi: sumber infeksi nosomial pada pasien unit
perawatan intensif. Crit Perawatan Med 26: 301 - 308.
Gibbons RJ (1989). Adhesi bakteri ke jaringan mulut: model
untuk penyakit menular. J Dent Res 68: 750 - 760.
Greenland S (1989). Pemodelan dan pemilihan variabel dalam epidemi-
analisis ologic. Am J Kesehatan Masyarakat 79: 340 - 349.
Heo SM, Haase EM, Lesse AJ, Gill SR, Scannapieco FA (2008).
Hubungan genetik antara patogen pernafasan diisolasi dari plak gigi dan lavage
bronchoalveolar fl cairan dari pasien di unit perawatan intensif yang menjalani
ventilasi mekanis. Clin Infect Dis 47: 1562 - 1570.
Penyakit Mulut
 Kesehatan mulut dan pneumonia
D Saensom dkk
714
Jamulitrat S, Na Narong M, Thongpiyapoom S (2002). Trauma
sistem penilaian tingkat keparahan sebagai prediktor infeksi nosokomial.
Pengendalian Infeksi Hosp Epidemiol 23: 268 - 273.
Kelsey JL, Whittemore AS, Evans AS, Thompson WD (1996).
Metode pengambilan sampel dan estimasi ukuran sampel. Metode dalam
epidemiologi observasi. Edisi ke-2. Oxford University Press: New York, hlm.332 - 333. Scannapieco FA, Stewart EM, Mylotte JM (1992). Kolonisasi
Kerver AJ, Rommes JH, Mevissen-Verhage EA, dkk ( 1987). Kolonisasi dan infeksi
pada pasien perawatan intensif bedah: studi prospektif. Perawatan Intensif Med 13:
347 - 51.
Kulvatunyou N, Boonbarwornrattanakul A, Soonthornkit Y,
Kocharsanee C, Lertsithichai P (2007). Insiden pneumonia terkait ventilator (VAP)
setelah institusi program pendidikan tentang pencegahan VAP. J Med Assoc
Thailand 90:
89 - 95.
Levine SA, Neiderman MS (1991). Dampak dari intuisi trakea
bation pertahanan tubuh dan risiko pneumonia nosokomial.
Clin Perawatan Med 12: 523 - 543.
Moslehzadeh K (2011). Silness-L € oe indeks. [ Dokumen WWW].
URL https://www.mah.se/CAPP/Methods-and-Indices/Oral-
Hygiene-Indices / Silness-Loe-Index [diakses pada 11 Maret 2011]
Munro CL, Grap MJ, Elswick RK Jr, dkk ( 2006). Status kesehatan mulut dan
perkembangan pneumonia terkait ventilator: studi deskriptif. Am J Crit Care 15: 453
- 460.
Papazian L, Thomas P, Garbe L (1995). Bronkoskopi atau buta
teknik pengambilan sampel untuk diagnosis pneumonia terkait ventilator. Am J
Respir Crit Perawatan Med 152: 982 - 1991.
Pitisak CH, Chaiwat O (2013). Pencegahan ventilator-asso-
pneumonia terkait di ICU bedah di Rumah Sakit Siriraj. Perawatan Crit 17 ( Suppl2):
doi: 10.1186 / cc12436.
Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, dkk ( 1991). Diagnosis pneumonia terkait venator
dengan analisis bakteriologis bronkoskopi dan non bronkoskopi “ buta ” lavage
bronchoalveolar fl uid. Am Rev Respir Dis 43: 121 - 9.
Reechaipichitkul W, Phondongnok S, Bourpoern J, Chaimanee P.
(2013). Agen penyebab dan resistensi di antara pasien pneumonia yang didapat
di rumah sakit dan ventilator terkait di
Penyakit Mulut
Rumah Sakit Srinagarind, timur laut Thailand. Kesehatan Masyarakat J Trop Med Asia
Tenggara 44: 490 - 502.
Saito T, Oobayashi K, Shimazaki Y, dkk ( 2008). Asosiasi lidah kering hingga demam
pada pasien rawat inap jangka panjang.
Gerontologia 54 ( 2): 87 - 91. doi: 10.1159 / 000113029.
plak gigi oleh patogen pernapasan pada pasien perawatan intensif medis. Crit
Perawatan Med 20: 740 - 745.
Schaeken MJ, Creugers TJ, Van Der Hoeven JS (1987).
Hubungan antara indeks plak gigi dan bakteri di plak gigi dan di air liur. J Dent
Res 66: 1499 - 1502.
Skrupky LP, McConnell K, Dallas J, Kollef MH (2012). A com-
perbandingan tingkat pneumonia terkait ventilator sebagai identi fi ed sesuai dengan
kriteria Jaringan Keselamatan Kesehatan Nasional dan American College of Chest
Physicians. Crit Perawatan Med
40: 281 - 284.
Smiech-Slomkowska G, Jablonska-Zrobek J (2007). Efeknya
pendidikan kesehatan mulut tentang perkembangan plak gigi dan tingkat terkait
karies Streptococcus mutans dan Lactobacillus
spp. Eur J Orthod 29: 157 - 160.
Sole ML, Byers JF, Ludy JE, Ostrow CL (2002). Penyedotan
teknik dan kebijakan manajemen jalan napas: studi percontohan dan evaluasi
instrumen. Am J Crit Care 11: 363 - 368.
Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V
(2008). Uji coba terkontrol secara acak dan meta-analisis dekontaminasi oral
dengan larutan klorheksidin 2% untuk pencegahan pneumonia terkait ventilator. Pengendalian
Infeksi Hosp Epidemiol 29: 131 - 136.
Torres A, Aznar R, Gatell JM, dkk ( 1990). Faktor insiden, risiko, dan prognosis dari
pneumonia nosokomial pada pasien dengan ventilasi mekanis. Am Rev Respir Dis
142: 523 - 528.
Unahalekhaka A (2008). Peningkatan kualitas kolaboratif
mengurangi pneumonia terkait ventilator di negara sumber daya terbatas. Kontrol
Infeksi Int J. 4 ( Suppl1): doi: 10.3396 /
ijic.v4i1.3182.
Zuanazzi D, Souto R, Mattos MBA, dkk ( 2010). Prevalensi bakteri patogen
pernapasan potensial di rongga mulut individu yang dirawat di rumah sakit. Arch
Oral Biol 55: 21 - 28.