TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN GORONTIK

DISUSUN OLEH :

NAMA : MATICA MAALALU

SEMESTER : VII

NPM : 1420117145

KELAS : PAGI (AMBON)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIkes) MALUKU HUSADA

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

AMBON

2021

STIKes Maluku Husada

 - Kasus

Nama Ny. A umur 75 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, status
perkawinan menikah, Suku Ambon, pendidikan SMP. Alamat wayame Klien
mengeluh pusing, dan selalu marah marah, sakit daerah tekuk leher, Ny.A sebelum
tidur dan jika tidur lebih suka dengan posisi miring. Status kesehatan umum Ny.A
selama 2 bulan terakhir ditemukan.
Data subjektif :
Ny.A mengeluh kepala sering pusing dan sakit daerah tengkuk leher, nyeri
bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 5 , nyeri hilang timbul. Ny. A engatakan
sulit dalam beraktivitasterutama aktivitas yang berat, lemas dan cepat lelah. Ny.A
mengatakan tidak mengetahui penyebab dan cara pencegahan penyakit hipertensi.
Data objektif :
Ny.A tampak menahan nyeri dan memegangi leher bagian belakang, TD : 180/90
mmHg, Nadi : 87x/menit, Pernafasan : 20x/menit, Ny.A tampak bingung ketika
ditanya penyebab dan cara pencegahan penyakit hipertensi.

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Hari/Tanggal : 22 Februari 2021 Kasus Hipertensi/ Inisial

Klien : Ny.A

PENGKAJIAN UMUM
1. Riwayat Klien / Data Biografis
Nama : Ny.A Suku : ambon
TTL :Ambon 20 Maret 1945 Agama. : Islam
Jenis Kelamin :perempuan Status :menikah
Pendidikan :SMA Penanggung Jawab :anak
Alamat/No. Telp: 0822xxxxxxx

Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari,
fungsi kognitif, afektif dan social.
a. Pengkajian Status Fungsional
STIKes Maluku Husada
Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. Penentuan
kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien, menimbulkan
pemilihan intervensi yang tepat.
Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan
INDEKS KATZ
Indeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi funsi mandiri
atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi, berpindah, kontinen dan
makan.
INDEKS KATZ
skore KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan (v)
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( INDEKS KEMANDIRIAN KATZ )

No Aktifitas Mandiri Tergantung
1. Mandi v
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, serta tidak mandi sendir
2. Berpakaian v
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
3. Ke Kamar Kecil v
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil

STIKes Maluku Husada

 kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispo
4. Berpindah v
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu,
atau lebih perpindahan
5. Kontinen v
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan
pembalut ( pampers )
6. Makan v
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral
( NGT )
Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi adanya
dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi, memori dalam
hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan matematis.
Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ? 22
2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan) Senin, 22-02-
2021
3 Apa nama tempat ini ? Batu merah
STIKes Maluku Husada
 4 Berapa nomor telepon anda ? 0822xxxxxxxxx
Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika hanya klien Batu merah
tidak mempunyai telepon)
5 Berapa umur anda ? 69 tahun
6 Kapan anda lahir ? 1952
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Joko widodo
8 Siapa nama presiden sebelumnya ? SBY
9 Siapa nama kecil ibu anda ? Aminah
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Jumlah keseluruhan total

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat
(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah
dasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan diatas
sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama
Selain menggunakan frame diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi mental : orientasi,
registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa dapat menggunakan

Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai max pasien Pertanyaan
orientasi
5 (2021) (musim panas) (tahun) (musim) (tanggal) (hari) apa sekarang ?
(22) (Senin)
5 (Indonesia) (Maluku) Dimana kita : (Negara bagian) (wilayah) (kota)
(Ambon) (rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nana 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-
masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek
setelah anda telah mengatakan. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat
Percobaan : ………………………………………
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata”
ke belakang

Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
STIKes Maluku Husada
 Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan atau
tetapi” (1 poin”
Nilai total

Ikuti perintah 3-langkah : “ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh dilantai (3 poin)
Baca dan turuti hal berikut : “tutup mata anda” (1 poin)
Tulis satu kalimat( 1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran : composmentis

Composmentis apatis somnolen suporus koma

Alat ukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang mempengaruhi
fungsi-fungsi dari suasana hati pada banyak orang. Depresi adalah umum pada lansia dan sering
dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah
mengertikan dengan demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antara
depresi dengan dimensia, sehingga pengkajian afektif adalah alat tambahan yang penting.

Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan B.
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
E. Pesimisme F.
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
I. Rasa kegagalan J.
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
M. Ketidakpuasan N.
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
Q. Rasa Bersalah R.
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
U. Tidak Menyukai Diri Sendiri V.
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri

STIKes Maluku Husada

 1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
Y. Membahayakan Diri Sendiri Z.
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
CC. Menarik Diri Dari Sosial DD.
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
GG. Keragu-Raguan HH.
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membut keputusan yang baik
KK. Perubahan Gambaran Diri LL.
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
OO. Kesulitan Kerja PP.
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
SS. Keletihan TT.
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
WW. Anoreksia XX.
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Penilaian :
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
>16 depresi berat

Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi Geriatric Yesavage
dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap
respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi

Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)

STIKes Maluku Husada
 2. Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan/minat anda?(ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?(ya)
4. Apakah anda sering bosan ? (ya)
5. Apakah anda mempunyai suatu harapan/masa depan yang baik setiap waktu ? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak)
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan melakukan sesuatu
yang baru ? (ya)
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya ? (ya)
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak)
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (ya)
12. Apakah anda merasakan penuh daya dan energi ? (tidak)
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (ya)

c. Pengkajian Status Sosial

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga. Penilaian : jika pertanyaan
yang dijawab selalu ( poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 7
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 8
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 9
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 8
saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga saya menyediakan 10
waktu bersama-sama
Skor 7 – 10 : Fungsi keluarga yang baik
Skor 4 – 6 : Fungsi keluarga yang sedang (moderate dysfunctional dalam keluarga
Skor 0 – 3 : Severelly dysfunctional dalam keluarga/fungsi keluarga yang tidak baik

SCREENING FAAL FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH
NO Langkah
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA 1-2 MENIT, DENGAN
STIKes Maluku Husada
 TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

NTERPRETASI : USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO Langkah
1. POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2. MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH(3METER), KEMBALI KE KURSI,
UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI :
Score:
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling

STIKes Maluku Husada

STIKes Maluku Husada
STIKes Maluku Husada