INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Puskesmas SATAR, SKM

Rarowatu Utara NIP.198307162006041008

Prosedur ini mencakup penentuan kasus yang

1. Ruang Lingkup
memerlukan informed consent

Agar pasien yang mendapatkan tindakan dipastikan sudah

2. Tujuan
ada persetujuan dari pasien atau keluarga pasien.

Prosedur hanya berlaku pada pasien yang memerlukan

3. Kebijakan
tindakan.
 Dokter Umum
 Dokter Gigi
4. Petugas  Perawat Umum
 Perawat Gigi
 Bidan
5. Alat  Kertas Informed Consent
 Bolpoint

6. Prosedur 1. Informed consent dilakukan untuk pasien yang

memerlukan tindakan.
2. Rekam medik ditempel informed consent,
pasien/keluarga pasien tanda tangan pada Rekam
Medik untuk persetujuan/penolakan tindakan.
3. Kasus-kasus yang memerlukan informed consent
adalah sebagai berikut :
a. Kasus BP Umum : Kasus yang memerlukan
Rujukan External
b. Kasus R Tindakan : jahit luka, injeksi, incisi/excisi,
pemasangan infus.nail extraction
c. Imunisasi bayi, dilakukan pada awal jadwal
rangkaian pemberian imunisasi dasar.
d. Kasus BP Gigi : pencabutan gigi
e. Kasus KIA : tindik, KB suntik diawal kunjungan, KB
implant, KB IUD, Imunisasi TT
 PENDAFTARAN
DAFTAR No. Dokumen :
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS
RAROWATU UTARA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Informed consent dilakukan untuk
pasien yang memerlukan tindakan.
2. Apakah Rekam medik ditempel informed
consent, pasien/keluarga pasien tanda
tangan pada Rekam Medik untuk
persetujuan/penolakan tindakan.
3. Apakah Kasus-kasus yang memerlukan
informed consent adalah sebagai
berikut :
4. Apakah Kasus BP Umum : Kasus yang
memerlukan Rujukan External
5. Apakah Kasus R Tindakan : jahit luka, injeksi,
incisi/excisi, pemasangan infus.nail
extraction
6. Apakah Imunisasi bayi, dilakukan pada awal
jadwal rangkaian pemberian imunisasi
dasar.
7. Apakah Kasus BP Gigi : pencabutan gigi

8. Apakah Kasus KIA : tindik, KB suntik diawal

kunjungan, KB implant, KB IUD,
Imunisasi TT