ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN KASUS NY.

T
“HIPERTENSI”

Disusun sebagai salah satu syarat dan tugas Stase Keperawatan Gerontik
Tahun 2020/2021

Disusun Oleh :
Wulan Dwi Jayanti
2011040194

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
 Pengkajian

Tanggal: 12 Januari 2021 Jam: 08.00

1. Identitas klien
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 63 tahun
c. Alamat : Keleng 06/07
d. Pendidikan : Tidak tamat SD (Kelas 5)
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Suku bangsa : Jawa
g. Agama : Islam
h. Status perkawinan : Janda mati
i. Orang paling dekat untuk dihubungi : Anak dan Menantu
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
Klien mengatakan kepalanya kadang terasa cengeng, pusing berputar-putar dan merasa cepat Lelah.
Klien mengatakan sudah biasa seperti ini dari 7 tahun yang lalu .

b. Riwayat kesehatan sekarang (pqrst)

klien mengatakan merasa nyeri di bagian tengkuk, seperti di cengkram dengan skala nyeri 6, nyeri
hilang timbul.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan terkena penyakit hipertensi sejak 7 tahun lalu, ketika klien sakit dibiarkan saja, jika
sudah tidak kuat baru pergi ke dokter
4. Riwayat kesehatan keluarga
Di keluarganya ada yang mengalami hipertensi sebelumnya
5. Pemeriksaan fisik per sistem

Kesadaran Umum Composmetis

Kulit klien terlihat keriput, warna kulit

Sistem Integumen
sawo matang, rambut berwarna hitam dan
putih, rambutnya mudah rontok, ketajaman
masih bagus, tidak ada penurunan
sensitivitas.

Tidak ada perdarahan, tidak ada

Sistem Hemopiotik
pembengkakan kelenjar limfa,
konjungtiva ananemis, muka sedikit
pucat.

Sitem Penginderaan Penglihatan mulai berkurang,

konjungtiva anemis
Mata

Hidung Bentuk simetris, tidak ada peradangan,

bersih, tidak ada polip, penciuman masih
bagus

Telinga
Bentuk simetris, tidak ada peradangan,
pendengaran kurang, sedikit ada
penumpukan serumen

Lidah/Perasa Tidak ada stomatitis, agak kotor, lidah

bersih, gigi bersih,
perasa masih baik

Sistem Pencernaan Nafsu makan klien masih baik, dan BAB

setiap pagi

Sistem Pernafasan
I : tidak ada pembesaran
P: tidak ada nyeri tekan
P: sonor
 A: lup dup
Respiratory 20x/menit

Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah 200/130 mmHg, klien
mengatakan pusing dan lemas
CRT <2 dtk
Sistem Perkemihan
Buang air kecil lancar
Tidak ada inkontinensia urin

Sistem Genotoreproduksi Tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan di

payudara, tidak ada riwayat kanker payudara,
tidak ada perdaraha di vagina, klien sudah
mengalami menopause

Sistem Muskuloskeletal Klien mengatakan terkadang kakinya terasa

kram ketika klien berjalan atau sedang
duduk.

Sistem Syaraf Klien mengatakan sering mengalami sakit

kepala dan pusing, fungsi ototnya masih
bagus.

Sistem Endokrin Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,

klien mnegatakan makan 3 x sehari, minum
7-8 gelas/ hari
6. Pengkajian kognitif dan mental
a. Pengkajian kognitif:
No Kriteria Dibantu Mandiri Keterangan
1 Makan Frek: 3 x sehari
- 10 Jumlah: 1 centong
Jenis: nasi, sayur, lauk
2 Minum Frek: 7-8 gelas/hari
- 10 Jumlah: cangkir kecil
Jenis: air putih/bening
3 Berpindah dari kursi roda ke Klien tidak memakai
- -
tempat tidur/sebaliknya kursi roda
4 Personal toilet (mencuci muka, -
- 5
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci -
pakaian, menyeka tubuh, - 10
menyiram)
6 Mandi - 15 -
7 Jalan di permukaan datar Frek: setiap ingin
mengambil
- 5
minum/makan, ke toilet,
memasak, mencuci.
8 Naik turun tangga Tidak ada tangga di
- -
rumah
9 Mengenakan pakaian - 10 -
10 Mengontrol BAB (bowel control) Frek: 1 x sehari
- 10
Konsistensi: padat
11 Mengontrol BAK (bladder Frek: 7-8 kali sehari
control) - 10 (sesuai yang diminum)
Warna: bening
12 Olahraga/latihan - 10 Frek: berulang
 Jenis: jalan-jalan
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu Frek: berulang
luang Jenis: rekreasi keluar 2 x
- 10 dalam setahun tergantung
anak cucu, biasanya
berkebun atau ke sawah.
Bedasarkan pengkajian di atas di dapatkan skor 105 yaitu ketergantungan Sebagian.
b. Pengkajian status mental
1) SPMSQ (Short Portable Mental Status Quisioner)
Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini? ✓
2 Hari apa sekarang? ✓
3 Apa nama tempat ini? ✓
4 Dimana alamat anda ✓
5 Berapa umur anda? ✓
6 Kapan anda lahir? ✓
7 Siapa presiden indonesia sekarang? ✓
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya? ✓
9 Siapa nama ibu anda? ✓
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 ✓
dari angka baru. Semua secara menurun
20-3 =
17-3
14-3=
Jumlah 8 2
Berdasarkan pengkajian diatas didapatkan skor salah 2 jadi fungsi intelektual klien
masih utuh.
2) MMSE (Mini Mental Status Examination)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif max klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun: 2021
Musim: hujan
Tanggal: 11
Hari: selasa
Bulan: Januari
Dimana sekarang kita berada?
Negara : indonesia
Provinsi: Jawa Tengah
Kabupaten: Cilacap
Kecamatan: Sugihan
Desa: Keleng
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien
objek tadi
a. Bangku
b. Meja
c. Televisi
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 50
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
kalkulasi a. 43
b. 36
c. 29
d. 22
e. 15
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ketiga objek
a. Bangku
 b. Meja
c. Televisi
5 Bahasa 9 3 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
a. Pulpen
b. Buku
c. Kertas
1 Minta klien mengulang kata “ tak ada,
jika dan tetapi”
2 Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
“ambil kertas ditangan, lipat dua dan
taruh di lantai”
1 Perintahkan pada klien untuk hal berikut
“Tutup mata anda”
2 Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar:
a. Tulis satu kalimat
b. Salin gambar
Berdasarkan pengkajian di atas didapatkan hasil point 29 berarti tidak ada gangguan
kognitif.
7. Pengkajian spiritual
Klien beragama islam, biasanya klien sholat berjamaah dimasjid. Klien sering mengikuti
majlis ilmu/kegiatan keagamaan yang diadakan di daerahnya.
8. Pengkajian sosial
Hubungan klien tetangganya bagus, tidak ada kendala. Klien jarang keluar dari
rumahnya.
Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Hipertensi Risiko
- Ny. T mengatakan bahwa dirinya menderita tekanan
Perfusi
darah tinggi kurang lebih sejak 7 tahun yang lalu.
Ny. T mengeluh lemas saat tekanan darah lebih dari Serebal
150/100 mmHg.
Tidak
- Ny.T mengatakan tekanan darahnya mudah sekali
naik jika kecapaian atau kaget gara-gara sesuatu. Efektif
- Ny. T ada yang sakit biasa dibiarkan jika sudah
(0015)
tidak bisa ditahan baru dipriksakan ke dokter

DO:
- Ny.T tampak kooperatif
- Vital sign Ny.T :
TD:200/130mmHg
N : 83 x/menit
RR: 19x/menit
2. DS : Proses Nyeri

- Ny. T mengatakan memiliki penyakit hipertensi Penyakit Kronis

- Ny.T mengatakan sering pusing, (0078)
P: hipertensi
Q: nyeri terasa berputar
R: di kepala
S: 6
T : berulang-ulang

DO :
- Ekspresi pasien mengernyit
- Pasien tampak memegang kepala
- Ny. T terlihat tidak fit saat dilakukan pengkajian
awal
- Tidak terdapat obat anti hipertensi di rumah Ny.T.

- Vital Sign Ny.T :

TTD : 200/130 mmHG
N: 83 x/mnt
RR : 19 x/mnt

Prirotas diagnosa keperawatan

1. Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Hipertensi
2. Nyari kronis b.d proses penyakit

Rencana keperawatan

Nama : Ny. T Umur : 63 tahun

Dx
No Tgl NOC NIC
keperawatan
1 13/Jan/ Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda vital
2021 Perfusi selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri yang 2. Anjurkan klien
Serebal dirasakan berkurang dengan kriteria hasil: untuk
Tidak No keterangan Awal Target meminimalkan
Efektif b.d 1 Sakit kepala 1 5 aktivitas yang
Hipertensi 1 Tekanan darah dapat
1 5
sistolik menyebabkan sakit
2 Tekanan darah kepala
1 5
diastol 3. Identifikasi
penyebab
Keterangan: perubahan tanda
1: menurun vital
2: cukup menurun 4. Jelaskan tujuan dan
3: sedang prosedur monitor
4: cukup meningkat 5. Edukasi diet
5: meningkat 6. Rendam kaki
dengan air hangat
2 13/Jan/ Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
2021 b.d proses selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri yang karakteristik, durasi,
penyakit dirasakan berkurang dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
No keterangan Awal Target intensitas nyeri
1 Melaporkan nyeri 2. Identifikasi respon
1 5
terkontrol nyeri non verbal
2 Kemampuan 3. Ajarkan tehnik
mengenali onset 1 5 relaksasi (tarik nafas
nyeri dalam, terapi musik,
3 Kemampuan aromaterapi,
mengenali 1 5 kompres
penyebab nyeri hangat/dingin
4 Kemampuan
menggunakan
1 5
teknik non-
farmakologis
5 Dukungan orang
1 5
terdekat

Keterangan:
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat
Implementasi

Tgl/ No Implementasi Respon

jam Dx
13/ 1 1. Memonitor tanda vital 1. Vital Sign Ny.T :
TTD : 200/130 mmHG
09.0 2. Anjurkan klien untuk meminimalkan
N: 83 x/mnt
0 aktivitas yang dapat menyebabkan sakit
RR : 19 x/mnt
kepala
2. Mengernyit, sering
3. Mengidentifikasi penyebab perubahan
memegang kepalanya
tanda vital
3. Klien mengatakan paham
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
monitor
14/0 1 1. Memonitor tanda vital 1. Vital Sign Ny.T :
TTD : 200/100 mmHG
8.00 2. Anjurkan klien untuk meminimalkan
N: 87 x/mnt
aktivitas yang dapat menyebabkan sakit
RR : 20 x/mnt
kepala
2. Klien mengatakan paham
dengan apa yang dijelaskan
15/1 1. Mengedukasi diet hipertensi 1. Klien mengatakan paham
0.00 2. Merendam kaki menggnakan air hangat dengan diet hipertensi
2. Klien mengatakan paham
dan bisa melakukan
rendam kaki menggunakan
air hangat
13/ 2 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1) Klien mengatakan lokasi
09.0 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri di tengkuk,
0 2) Identifikasi respon nyeri non verbal karateristik seperti
Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik nafas dicengkram, durasi hilang
dalam timbul, frekuensi >5 kali
perhari, kualitas sedang,
intensitas nyeri 6
2) Mengernyit, mengerang
 3) Klien mengatakan paham
14/0 2 1) Ajarkan tehnik relaksasi dengan terapi 1. Klien mengatakan suka
8.00 musik, aromaterapi, kompres mendengarkan musik
(hangat/dingin ) religi, suka aromaterapy
2) Kolaborasi pemberian analgetik yang wangi lavender
2. Klien mengatakan paham
dengan kompres
hangat/dingin

Evaluasi

Diagnosa NOC Indikator Evaluasi

Risiko No keterangan Awal Target S:
Perfusi 1 Sakit kepala 1 5 1. Klien mengatakan sudah
Serebal 2 Tekanan darah paham dengan apa
1 5
Tidak Efektif sistolik dijelaskan
b.d 3 Tekanan darah 2. Klien mengatakan masih
1 5
Hipertensi diastol sering sakit kepala
(day 1) O:
b. TD 200/130 mmHg
N: 83 x/mnt
RR : 19 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
a. Memonitor tanda vital
b. Mengedukasi diet
c. Merendam kaki
menggnakan air hangat
Risiko No keterangan Awal Target S:
Perfusi 1 Sakit kepala 1 5
Serebal
Tidak Efektif 2 Tekanan darah 3. Klien mengatakan paham
1 5
b.d sistolik diet hipertensi yang telah
Hipertensi 3 Tekanan darah dijelaskan
1 5
(day 2) diastol 4. Klien mengatakan setelah
rendam kaki merasa lebih
baik
5. Klien mengatakan
terkadang masih sakit
kepala
6. O:
1. TD 180/120 mmHg
N: 85 x/mnt
RR : 20 x/mnt
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervesi
b. Memonitor tanda vital
c. Evaluasi diet hipertensi
Risiko No keterangan Awal Target S:
Perfusi 1 Sakit kepala 1 5 1. Klien mengatakan sudah
Serebal 2 Tekanan darah bisa melakukan rendam
1 5
Tidak Efektif sistolik kaki sendiri
b.d 3 Tekanan darah 2. Klien mengatakan sudah
1 5
Hipertensi diastol makan makanan yang
(day 3) sesuai dengan diet yang
dianjurkan
O:
1. Klien terlihat tampak
tenang
2. TD 180/100 mmHg
N: 90 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Nyeri kronis No keterangan Awal Target Akhir S:
berhubungan 1 Melaporkan 1. Klien mengatakan lokasi
1 5 3
dengan nyeri terkontrol nyeri di tengkuk,
proses 2 Kemampuan karateristik seperti
penyakit mengenali 1 5 3 dicengkram, durasi hilang
(day 1) onset nyeri timbul, frekuensi >5 kali
3 Kemampuan perhari, kualitas sedang,
mengenali 1 5 3 intensitas nyeri 5
penyebab nyeri 2. Mengernyit, mengerang
4 Kemampuan 3. Klien mengatakan paham
menggunakan O:
1 5 3
teknik non- 1. Klien terlihat menahan
farmakologis nyeri
5 Dukungan 2. Klien mampu melakukan
1 5 3
orang terdekat ulang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Ajarkan tehnik relaksasi
dengan terapi musik,
aromaterapi, kompres
hangat/dingin )
Nyeri kronis No keterangan Awal Target Akhir S:
berhubungan 1 Melaporkan 1. Klien mengatakan suka
1 5 5
dengan nyeri terkontrol mendengarkan musik
proses 2 Kemampuan religi, suka aromaterapy
penyakit mengenali 1 5 4 yang wangi lavender
(day 2) onset nyeri
3 Kemampuan 2. Klien mengatakan paham
mengenali 1 5 5 dengan kompres
penyebab nyeri hangat/dingin
4 Kemampuan O:
menggunakan 1. Klien terlihat paham
1 5 4
teknik non- 2. Obat anti nyeri asam
farmakologis mefenamat
5 Dukungan A: masalah teratasi
1 5 5
orang terdekat P: -
Dokumentasi