RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG

Jl. Raya Narogong Km 11 , Pangkalan 1A Bantar Gebang , Bekasi 17510

Telp. ( 021 ) 8254629 - 30, Fax. ( 021 ) 8254629
E-mail : rskm _btgebang@yahoo.com

Nama Pasien : _____________________________

Tanggal Lahir :______________________________
CATATAN PEMINDAHAN PASIEN DARI OK KE RUANGAN Jenis Kelamin : L/P
Rekam Medik :______________________________
Alamat :______________________________

DIISI OLEH PERAWAT

Tanggal : Jam:
1. Situasi
Balance Cairan Injury Nyeri

2. Background
Kejadian selama operasi

Hasil Frozen Section: Ganas Jinak Perdarahan Jumlah: _______ cc

Drain: Ada Tidak Epidural: Ada Tidak Implan: Ada Tidak
3. Assesmen
Observasi terakhir: ____________________________ Kesadaran: ___________________________ GCS: E____M____V____
TD: ____/____ mmHg Nadi:____x/mnt RR:____x/mnt Teratur Tidak Teratur Pupil:_____/____
Skala Nyeri:____ Tindakan / Kebutuhan Khusus: Protokol resiko jatuh
Hal-hal istimewa yang berhubungan drngan pasien:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

4. Rekomendasi
Keluar OK Keluar OK
No ITEM Ada Tida No ITEM Ada Tidak
k
Berkas Rekam Medis
1 Laporan Operasi 8
2 Laporan Anastesi 9
3 Surgical Safety Checklist 10
4 Form Transfer Pasien 11
Pasca Operasi 12
5 Jaringan
6 Pengantar
7 Sampel Kultur
Staf yang menyerahkan Staf yang menerima rujukan
Tanggal:__________________ Jam:___________________ Tanggal:_____________________ Jam:____________________

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

RM105/REV.O/2019