BAB II

PEMBAHASAN

1. Konsep Dasar, terdiri dari :

 Pengertian
Halusinasi adalah terjadinya persepsi dalam kondisi sadar tana adanya
rangsang nyata terhadap indra. Kualitas dari persepsi itu dirasakan oleh
penderita sangat jelas, substansial dan berasal dari luar ruang nyatanya.
 Rentang Respon

 Faktor Penyebab
 Proses terjadinya
 Mekanisme koping
 Penatalaksanaan
 Prinsip tindakan keperawatan
2. Asuhan Keperawatan Teoritis, terdiri dari :
a. Pengkajian
 Identitas Alasan Masuk
 Faktor Predisposisi Fisik
 Psikososial : konsep dijelaskan satu persatu Hubungan sosial
 Spiritual
 Status Mental : Diuraikan satu persatu, sesuai dengan gejala
penyakit yang mendukung kasus
 Kebutuhan persiapan pulang
 Mekanisme koping
 Masalah Psikososial
 Pengetahuan
 Aspek medis
b. Daftar Masalah (Secara teoritis)
c. Pohon Masalah (Ada sumber buku)
d. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
e. Rencana Keperawatan (NCP), untuk masalah keperawatan utama
 f. Implementasi (secara teoritis)
g. Evaluasi (dijelaskan secara teoritis)
3. Daftar Pustaka

Lampiran 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS
Inisial : (L/P) Tanggal pengkajian :
Umur : No. Rekam Medik :
Alamat lengkap : Informan :

II. ALASAN MASUK

........................................................................................................................
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. . Pelaku/ usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakkan

Kekerasan
dalam keluarga
Tindakan
criminal
Jelaskan No. 1,2,3 : ...........................................................................
Masalah keperawatan ........................................................................
 Masalah keperawatan :
 Ganggauan pertumbuhan dan perkembangan
 Gangguan proses keluaarga
 Respon pasca trauma
 Resiko perilaku kekerasan
 Sindrom trauma perkosaan
 Berduka disfungsional

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya Tidak
Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan / perawatan
................................. …….. …………………………………….
……………………... …….. …………………………………….
Masalah keperawatan :...............................................................................

Masalah keperawatan :
 Ketidakefetifan koping keluarga : ketidakmampuan
 Ketidakefektifan koping keluarga : penurunan
 Koping keluarga : potensial pertumbuhan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

.....................................................................................................................
Masalah keperawatan :................................................................................
Masalah keperawatan :
 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
 Gangguan proses keluarga
 Respon pasca trauma
 Sindrom trauma perkosaan
 Berduka disfungsional
IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD…….. Nadi……… Suhu……..
Pernafasan : ………….
2. Ukuran : TB……… BB :……….
3. Keluhan fisik : Ya :……...
Jelaskan : ...........................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan :
a. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Kerusakan integritas kulit
c. Perubahan eliminasi feses, dll
d. Perubahan volume cairan

V. Psikososial
1. Genogram
Jelaskan : ...........................................................................................
Masalah Keperawatan :......................................................................
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan
 Ketidak efektifan koping keluarga :Ketidak mampuan
 Ketidak efektifan koping keluarga : Penurunan
 Koping keluarga :Potensial pertumbuhan

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : .........................................................................
b. Identitas diri :..........................................................................
c. Peran diri :..........................................................................
d. Ideal diri :..........................................................................
e. Harga diri :..........................................................................
 Masalah keperawatan : .....................................................................
Masalah Keperawatan :
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitas diri
 Gangguan Harga Diri
 Harga diri rendah horns
 Harga diri rendah situasional

3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat ..............................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat .....................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain ......................
Masalah keperawatan : .....................................................................
Masalah Keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
 Hambatan interaksi social
 Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan .......................................................................
.
b. Kegiatan ibadah ............................................................................
.
Masalah keperawatan : .....................................................................
Masalah Keperawatan :
 Distress spiritual

5. Status Mental
1) Penampilan
a. Penampilan tidak rapi...............................................................
b. Pengguanaan pakaian tidak sesuai .......................................,
 c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya ..................................
.................................................................................................
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................
......................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Sindroma Defisit Perawatan diri : … (Uraikan)

2) Pembicaraan
a. Cepat e. Inkoherensi
b. Keras f. Gagap
c. Lambat g. Membisu
d. Tidak mampu memulai pembicaraan h. Apatis

Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................
Masalah Keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 HaIllbatan komunikasi verbal
.
3) Aktivitas motorik
a. Lesu e. TIK
b. Tegang f. Grimasen
c. Gelisah g. Tremor
d. Agitasi h. Kompulsif
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................

Masalah Keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 lntoleransi aktivitas

4) Alam perasaan
a. Sedih
 b. Putus asa
c. Ketakutan
d. Gembira yang berlebihan
e. Khawatir
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan : .................................................................
Masalah Keperawatan :
 Resiko tinggi cedera
 Ansietas / ketakutan / keputusasaan /
ketidakberdayaan
 Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri

5) Afek
1. Datar
2. Tumpul
3. Labil
4. Tidak sesuai
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan :..................................................................
.......................................................................................................

Masalah Keperawatan :
 Resiko cedera
 Hambatan komunikasi
 Hambatan komunikasi verbal
6) Interaksi selama wawancara
1. Bermusuhan komunikasi 4. Kontak mata kurang
2. Tidak kooperatif 5. Defensif
3. Mudah tersinggung 6. Curiga

Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan :..................................................................
Masalah keperawatan :
 Hambatan komunikasi
 Hambatan interakasi social
 Resiko membahayakan diri / penganiayaann diri / mutilasi diri
 Resiko prilaku kekerasaan

7) Persepsi
1. Halusinasi Pendengaran
2. Halusinasi Penglihatan
3. Halusinasi Perabaan
4. Halusinasi Pengecapan
5. Halusinasi Penghidu
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan :..................................................................
Masalah keperawatan :
 Perubahan sensori persepsi: Halusinasi (sesuaikan
dengan jenis halusinasinya)

8) Proses / Arus piker

1. Sirkumstansial 4. Flight ofideas
2. Tangensial 5. Bloking
3. Kehilangan asosiasi 6. Perseverasi
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan :..................................................................
Masalah keperawatan :
 Gangguan proses piker
9) Isi piker
a. Obsesi  Nihilistik
b. Phobia  Sisip piker
c. Hipokondria  Siar piker
d. Waham  KontroI piker
 Agama a. Depersonalisasi
 Somatik b. Ide yang terkait

 Kebesaran c. Pikiran magis

Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan :..................................................................
Masalah keperawatan :
 Gangguan proses piker : waham………………………

10)Tingkat kesadaran
a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorentasi waktu :………… Tempat…………..
Orang……………
Jelaskan: ..................................................................................
.................................................................................................
Masalah keperawatan :............................................................
Masalah keperawatan :
 Gangguan proses piker
 Resiko cedera
.
11)Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
 Jelaskan: ..................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................
Masalah keperawatan :............................................................

Masalah keperawatan :
 Gangguan proses piker

12)Tidak konsentrasi dan berhitung

a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsenterasi
c. Tidak mampu berhitung .
Jelaskan: ..................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................
Masalah keperawatan :............................................................
..................................................................................................
Masalah keperawatan:
 Gangguan proses piker

13)Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan peniIaian ringan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna
Jelaskan: ..................................................................................
Masalah keperawatan :............................................................
..................................................................................................
Masalah keperawatan :
 Gangguan proses piker

14)Daya tilik diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: ..................................................................................
Masalah keperawatan :............................................................
Masalah keperawatan :
  Gangguan proses piker
 Ketidakefektifan penatalaksaan Program terapeutik
 Ketidakpatuhan

6. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: ..................................................................................
Masalah keperawatan :............................................................

Masalah keperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutriasi : lebih dari kebutuhan tubuh
.
2) BAK/BAK
Bantuan minimal Bantuan minimal
Jelaskan: ..................................................................................
Masalah keperawatan :............................................................
Masalah keperawatan :
 Perubahan pola eliminasi urine
 Perubahan pola eliminasi feses

3) Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan: ..................................................................................
Masalah keperawatan :............................................................
Masalah keperawatan :
 Gangguan pemeliharaan kesehatan

4) Berpakaian / berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan: ..................................................................................
 Masalah keperawatan :............................................................

Masalah keperawatan :
 Gangguan pemeliharaan kesehatan

5) Istirahat dan tidur

a. Tidur siang, lama : ………………..s/d ……………...
b. Tidur malam, lama:………………. s/d ……………..
c. Aktivitas sebelum / setelah tidur :………….s/d……….. .
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan :.................................................................

Masalah keperawatan:
 Gangguan pola tidur
.
6) Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantauan total
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan :.................................................................

Masalah keperawatan :
 Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik
 Ketidakpatuhan

7) Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. System pendukung
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan :.................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
 Masalah keperawatan :
 Konflik pengambilan keputusan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
.
8) Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
Jelaskan: ......................................................................................
Masalah keperawatan :.................................................................
Masalah keperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Prilaku mencari bantuan kesehatan

9) Kegiatan di Luar Rumah

Ya Tidak
a. Belanja
b. Transportasi
c. Kegiatan lain
Masalah keperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

7. Mekanisme Koping
Koping Adaptif:
 Bicara dengan orang lain
 Mampu menyelesaikan masalah
 Teknik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga,dll
 Koping maladaptive:
 Minum alcohol
 Reaksi lambat / berlebih
 Berkerja berlebihan
 Menghindar
 Mencerai diri, dll
Masalah keperawatan :.......................................................................
Masalah keperawatan :
 Ketidakefetifan koping individual
 Gangguan penyesuaian diri

8. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok,uraikan : ..........................
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan : ..................
 Masalah dengan pendidikan,uraikan : .........................................
 Masalah dengan pekerjaan,uraikan : ...........................................
 Masalah dengan perumahan,uraikan : ........................................
 Masalah ekonomi,uraikan : ...........................................................
.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,uraikan : .........................
.
 Masalah lainnya,uraikan : ............................................................
Masalah keperawatan : ......................................................................
............................................................................................................

Masalah keperawatan :
 lsolasi social
 Hambatan interaksi social
 Gangguan konsep diri
 Ketidakmampuan / ketidakberdayaan
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
  Prilaku sehat
 Konflik peran orang tua

II. ANALISA DATA

ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : .............................................. ....................................................
..............................................
DO : .............................................
..............................................
....................................................
DS : ..............................................
..............................................
DO : .............................................
..............................................

III. DAFTAR MASALAH :

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
IV. POHON MASALAH :

V. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Padang, Februari 2017

Perawat
 Lampiran 3

NURSING CARE PLANE ( NCP )

KRITERIA
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL

Lampiran 4

FORMAT
CACATAN KEPERAWATAN

Nama : ……………….. Ruangan : ………… No. Reg : ………..

N DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O
Sp : …. S:

O:

A:

P:
 PETUNJUK TEKNIS PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN
JIWA

Setiap melakukan pengkajian tulislah ruangan rawat dan tanggal rawat

I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan
perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan dan
topik yang akan dibicarakan
2. Identitas klien yang perlu ditulis dalam format pengkajian tersebut
adalah inisial klien, umur, tanggal pengkajian, No. MR, dan
informan.

II. Alasan Masuk

Tanyakan pada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang kerumah sakit
saat ini
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga dalam mengatasi masalah ini
3. Bagaimana hasilnya

III.Faktor Predisposisi
 Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu? Bila ya beri tanda √ pada kotak ya dan
bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak
 Apabila jawaban pada point 1 “ya”, maka tanyakan hasil
pengobatan sebelumnya
Apabila dia tidak beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gangguan
jiwa beri tanda √ pada kotak berhasil, apabila dia dapat beradaptasi
tapi masih ada gejala sisa beri tanda √ pada kotak kurang berhasil,
apabila tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau menetap
beri tanda √ pada kotak tidak berhasil.
  Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau
mengalami atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal?
Beri tanda √ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien
sebagai pelaku dan atau korban dan atau saksi maka beri tanda √
pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika
klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (dua atau lebih)
tuliskan pada penjelasan.
- Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang
dialami klien terkait No. 1, 2, 3.
- Masalah keperawatan ditulis sesuai data
 Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga
lainnya yang mengalami gangguan jiwa. Jika ada beri tanda √ kotak
ya dan jika tidak ada beri tanda √ pada kotak tidak. Apakah ada
anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat
pengobatan/perawatan yang pernah diberikan pada anggota
keluarga tersebut.
 Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian,
trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada
masa lalu.

IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ :
 Ukur dan observasi tanda-tanda vital, seperti : TD, Nadi, Suhu,
Pernafasan.
 Ukur tinggi badan dan berat badan
 Jelaskan tentang keluhan fisik yang dirasakan klien
  Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai
dengan keluhan yang ada
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga
Contoh

: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Klien
: Hamil
▬▬ : Orang yang terdekat
: Cerai/putus hubungan
-------- : Orang yang tinggal serumah

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi,

pemngambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai
 b. Identitas Diri
 Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah,
tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan

c. Peran Diri
 Tanyakan tugas/peran yang diemban dalam
keluarga/kelompok/masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran
tersebut

d. Ideal Diri
 Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi,
status, peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah,
tempat kerja, dan masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga Diri
 Tanyakan hubungan klien dengan orang lain
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupan

Masalah Keperawatan ditulis sesuai data

3. Hubungan Sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang terdekat dalam
kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan
atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat
 c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : tanyakan ;
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VI. Status Mental

Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, jawaban
boleh lebih dari satu.
1. Penampilan
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga :
 Penampilan tidak rapi. Apabila dari ujung rambut dsampai ujung
kaki ada yang tidak rapi, misalnya rambut acak-acakan, kancing
baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak
diganti-ganti
 Penggunaan pakaian tidak sesuai, seperti pakaian dalam dipakai
diluar baju
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya/tidak sesuai dengan
waktu, tempat, identitas atau sikon.
 Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien atau kondisi yang lain
yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
 Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis atau lamban
 Inkoherensi : pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain dan tidak ada kaitannya
 Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga
 Lesu, tegang, gelisah
 Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
 Tik : gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
 Grimasem : gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak
dapat dikontrol klien
 Tremor : jari-jari yang gemetaran ketika klien menjulurkan tangan
dan merentangkan jari
 Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulang kali mencuci muka, mencuci tangan, mengeringkan
tangan, dll.
 Jelaskan aktifitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Alam Perasaan
Data didapatkan melalui observasi perawat/keluarga
 Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan
 Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
 Khawatir : objeknya belum jelas
 Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga
 Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan
 Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
 Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
 Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan
dengan stimulus yang ada
 Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Interaksi selama Wawancara

Data ini didapatkan memalui hasil wawancara dan observasi
perawat/keluarga
 Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung
 Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
 Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya
 Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang
lain
 Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Persepsi
 Jenis-jenis halusinasi (pendengaran, penglihatan, perabaan,
pengecapan, dan penghidu)
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi, kapan munculnya dan perasaan klien
terhadap halusinasinya.
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
8. Proses / Arus Pikir
Data ini didapatkan melalui observasi ketika wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai
pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungannya
antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak
menyadarinya.
d. Flight of Ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke
topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan.
e. Blokcking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan
eksternal kemuadian dilanjutkan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

9. Isi Pikir
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek
atau situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ
dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri
sendiri, orang lain atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien yang asing terhadap kejadian
yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan terkait pada
dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya
g. Waham :
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
diucapkan secara berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang diucapkan secara berulang
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang
atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar :
 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara
berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa
yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan pada
orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar
h. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
10. Tingkat Kesadaran
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi .
a. Bingung : klien tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar
atau tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang
diulang-ulang, anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap
canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua
yang terjadi dilingkungan
d. Orientasi waktu, tempat dan orang
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait dengan hal
diatas
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

11. Memori
Data ini didapat melalui hasil wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat meningat kejadian
yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi
gangguan daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

12. Tidak kosentrasi dan Berhitung

Data ini didapatkan memalui hasil wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu
objek ke objek lain
 b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar
pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/
pengurangan pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

13. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Contoh : beri kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

14. Daya Tilik Diri

Data ini didapatkan memalui hasil wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa
tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi,
macam (suka/tidak suka/pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan
membersikan alat makan

2. BAK / BAB
Observasi kemampuan klien untuk BAK/BAB
a. Pergi menggunakan dan membersihkan WC
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara ,mandi,
menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot
dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi dan nilai kemampuan klien dalam mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien, seperti : mengambil,
memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang :
a. Lama dan waktu tidur siang/malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
 c. Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur,
mandi/cuci muka dan menyikat gigi

6. Penggunaan Obat
Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian
b. Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
Tanyakan pada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan
pengobatan lanjut
b. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
institusi dan lembaga pelayanan masyarakat) dan cara
penggunaannya.

8. Kegiatan di Dalam Rumah

Tanyakan kemampuan klien tentang :
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di Luar Rumah

Tanyakan kemampuan klien tentang :
a. Belajar untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi atau kendaraan umum
c. Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar
listrik/telepon, bank)
VIII. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga.
Beri tanda √ pada kotak koping yang dimilki klien, baik adaptif maupun
maladaptif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga. Untuk setiap
masalah yang dimiliki klien, berikan uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. Pengetahuan
Data didapat melalui wawancara pada klien. Untuk setiap point yang
dimiliki klien, simpulkan dalam masalah

XI. Aspek Medik

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat, tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik,
psikofarmaka dan terapi lain.

XII. Analisa Data

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif
dan data objektif
DAFTAR MASALAH :
 Daftar masalah keperawatan disusun sesuai prioritas
 Cara memprioritaskan masalah :
- Fokuskan pada ancaman
- Fokus pada keluhan/masalah utama
- Fokus pada akibat dari masalah utama
- Fokus pada kebutuhan
POHON MASALAH :
 Tetapkan masalah utama ( Core Problem )
 Penyebab ( Causa )
 Akibat ( Effect )
XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Rumuskan diagnosa dengan rumusan P ( Permasalahan) dan E
(etiologi) berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosa sesuai dengan prioritas