Anda di halaman 1dari 13

BAB I

STATUS PASIEN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF RADIOLOGI RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

Nama Mahasiswa : Amira Kusuma Dewi

NPM : 19360079

Dokter Pembimbing : dr. Silman Hadori, Sp.Rad.,MH.Kes

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. J.A

MR : 14.14.31

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat Tanggal Lahir : 01.12.1963

Umur : 57 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Natar, Lampung Selatan

1
1.2 ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara aloanamnesa terhadap keluarga pasien pada

tanggal 26 Februari 2020 di ruang rawat inap RS Pertamina Bintang Amin

Bandar Lampung.

Keluhan Utama : OS datang dengan keluhan sesak napas

Keluhan Tambahan : OS dikatakan mengeluh batuk, demam

dan keringat di malam hari, serta badan

lemas.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang diantar keluarga ke IGD RS Pertamina Bintang Amin


pada tanggal 25 Februari 2020 pukul 16.00 WIB dengan keluhan sesak
napas. Os juga mengeluh batuk sejak 4 minggu yang lalu. Batuk semakin
lama semakin bertambah berat. Batuk berlendir, warna bening, tidak
disertai darah. Pasien juga merasa sesak yang dirasakan hilang timbul
seperti tertindih beban berat. Sesak dikeluhkan jika pasien melakukan
aktivitas berat dan mereda jika pasien beristirahat. Tidak ada nyeri dada.
Terdapat demam dialami bersamaan dengan keluhan batuk berlendir,
demam hilang timbul, dirasakan lebih meninggi pada malam hari,
menggigil, keringat malam berlebih tanpa adanya aktivitas. Pasien juga
mengeluh nafsu makan berkurang sejak 2 bulan terakhir sehingga berat
badannya menurun drastis. Sering kelelahan , terdapat mual, tidak ada
muntah, tidak ada nyeri ulu hati. BAK lancar dengan frekuensi 3-4
kali/hari, warna kuning jernih, nyeri saat BAK tidak ada, tidak ada darah,
BAB lancar normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga


-

Riwayat Pengobatan

Riwayat mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan disangkal oleh pasien,

riwayat alergi obat (-).

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 86x / menit

Suhu : 36,9ºC

Pernapasan : 20x / menit

Status Generalisata

a. Kulit : Warna kulit sawo matang, Jaringan parut, Efloresensi,

Pigmentasi, Pertumbuhan Rambut, Pembuluh Darah dan Turgor kulit

semuanya Normal, Suhu raba hangat, Kelembaban cenderung kering,

Keringat malam tidak ada.

b. Kepala : Normosefal

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Pupil Isokor

• Hidung : Deformitas (-). Nyeri tekan (-), Krepitasi (-),

Deviasi Septum (-), Sekret (-/-)


• Telinga : Tidak tuli, Nyeri tekan (-/-), Nyeri tarik (-/-), Sekret (-/-),

Lubang Normal, Serumen Normal, Perdarahan tidak ada,

Sumbatan tidak ada.

• Mulut : Bibir normal, Langit-langit normal, Lidah tidak kotor,

Kering (-), Sianosis (-), Bau nafas (-).

• Tenggorokan: Trismus (-), Faring tidak hiperemsi, Uvula di tengah,

Tonsil T1-T1.

c. Pemeriksaan Leher :

a. Inspeksi : Tidak terdapat trauma atau massa

b. Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun Kelenjar

Tiroid, Trakea di tengah, Tek vena jugularis 5-2 H2 0

d. Pemeriksaan Thoraks :

• Dada : Bentuk Simetris, Buah dada normal, Sela iga normal.

• Jantung :

a. Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

b. Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

c. Perkusi :

kanan : Batas Atas, ICS II Linea parasternalis dextra

Batas Bawah, ICS IV Linea parasternalis dextra

kiri : Batas Atas, ICS II Linea parasternalis sisnistra

Batas Bawah, ICS V Linea midclavicularis sinistra

d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,

murmur (-), gallop (-).

• Paru :
- Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris kiri dan

kanan, jejas (-).

- Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor (-).

- Perkusi : pulmo dextra sonor, pulmo sinistra sonor.

- Auskultasi : ronki di apex kedua paru

e.Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi : Dinding perut cembung, Simetris dengan

dengan dinding dada asites (-),

Distended(-), venektasi(-), caput medusa(-)

Ikterik (-).

b. Auskultasi : Peristaltik (+) 9x/menit, Bruit hepar (-)

Bruit epigastrium (-).

c. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)

Hati : Nyeri tekan (-)

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Nyeri ketok CVA (-),

Ballotement (-)

d. Perkusi : Timpani.

f.Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas Superior Dextra et Sinistra : Tidak terdapat jejas.

Bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-), akral hangat (+/+), odem (-/-)

Ekstremitas Inferior Dextra et Sinistra : Tidak terdapat jejas. Bekas

trauma, massa, dan sianosis (-/-), akral hangat (+/+), odem (-/-)
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%


Hemoglobin 11,8
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 9.200 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

§ Basofil 0 0-1 %

§ Eosinofil 0 1-3%

§ Batang 1 2-6 %

§ Segmen 72 50-70 %

§ Limposit 16 20-40 %

§ Monosit 11 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul


Eritrosit 4,8 Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 35%
Wn: 38-47 %

Trombosit 585.000 159-400 ul

MCV 73 80-96

MCH 25 27-31 pg

MCHC 34 32-36 g/dl


KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

GDS 1 < 200


72
Urea 43 10-50

Creatinin 1,2 Lk 0,6-1,1


Wn 0,5-0,9
Natrium 139 135-145

Kalium 4,2 3,5-5,5

Chloride 105 96-106

1.5 PEMERIKSAAN RADIOGRAFI THORA PA

GAMBAR
Ekspertise Radiografi Thorax PA

Telah dilakukan radiografi thorax PA, dengan hasil sebagai berikut :

Posisi trakea agak ke kanan

Mediastinum superior tidak melebar

Jantung tidak membesar ( CTR < 50% )

Aorta masih tampak normal

Sinus costophrenicus kanan dan kiri tumpul

Sinus cardiophrenicus bilateral normal

Diafragma bilateral mendatar dan tenting

Pulmo :

- Hilus kanan dan kiri tertarik ke aras

- Corakan bronkovaskuler meningkat

- Tampak perbecakan lunak disertai garis-garis keras di lapang apex

sampai tengah kedua paru, yang menarik hilus kanan dan kiri ke

atas.

- Tampak bayangan opak homogen minimal yang mengenai sinus

costophrenicus bilateral.

- Kranialisasi (-)

KESAN :

• Radiografi Thorax PA saat ini menunjukkan adanya KP lama duplex aktif

disertai suspek effuse pleura minimal, perlu dipertimbangkan (Bagaimana

klinis dan lab?)

• Scoliosis vertebra thoracalis

• Tidak tampak kardiomegali


NB : Radiograafi Thorax RLD dan LLD ( Konfirmasi diagnostic suspek effusi

pleura bilateral minimal).

1.6 RESUME

Os, pria 57 tahun dengan keluhan sesak napas. Os juga mengeluh

batuk selama 4 minggu, sesak napas, demam dan keringat di malam hari,

badan lemas, berat badan menurun, mual, nafsu makan menurun.

Pemeriksaan radiografi thorax PA menunjukkan bukti adanya perbecakan

lunak disertai garis-garis keras di lapang apex sampai tengah kedua paru,

yang menarik hilus kanan dan kiri ke atas, tampak bayangan opak homogen

minimal yang mengenai sinus costophrenicus bilateral menunjukkan

menunjukkan adanya KP lama duplex aktif disertai suspek effuse pleura

minimal.

1.7 DIAGNOSIS
TB Paru

1.8 DIAGNOSIS BANDING


- Bronkitis
- Abses Pulmonal

- Karsinoma Bronkus

1.9 PENATALAKSANAAN

• Non Medikamentosa

- Observasi tanda-tanda vital


- Check darah lengkap

• Medikamentosa

- IVFD RL 15 tpm

- Nebu combivent + pulmicort 3x1

- Rimpafisin 1x450

- INH 1x300

- Etambutol 500 mg 1x2

- Pirazinamid 2x1

- Omeprazole/ 12 jam

- Ondansentron / 8 jam

- Curcuma 3x1

1.10 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam

• Quo ad Fungtionam : dubia ad bonam

• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

1.11 FOLLOW UP

Tgl S O A P

26/2/2 Batuk dan KU:TSS. KES CM Intoleransi  RL 20/tpm


020 sesak napas TD : 170/90 mmHg aktivitas  Nebu
HR : 90x / mnt combivent +
RR : 20x / mnt pulmicort 3x1
S : 37,0ºC
 Omeprazole/12
jam
 Ondansentron /
8 jam
 Curcuma 3x1
27/2/2 Batuk dan TD : 160/90 mmHg Intoleransi  RL 20/tpm
020 sesak napas HR : 80x/mnt aktivitas  Nebu
RR : 20x/mnt combivent +
S : 37,8ºC
pulmicort 3x1
 Rimpafisin
1x400 mg tab
 INH 1x300 mg
tab
 Etambutol
2x520 mg tab
 Pirazinamid
2x500 mg tab
 Omeprazole/ 12
jam
 Ondansentron /
8 jam
 Curcuma 3x1tab

28/2/2 Batuk dan TD : 140/90 mmHg Masalah  RL 20/tpm


02 sesak napas RR : 20x/mnt teratasi  Rimpafisin
berkurang S : 36,0ºC sebagian 1x400 mg tab
HR : 90x/mnt  INH 1x300 mg
tab
 Etambutol
2x520 mg tab
 Pirazinamid
2x500 mg tab
Omeprazole/ 12
jam
 Ondansentron /
8 jam
 Curcuma 3x1tab
DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2017. Geneva;


2017. 15–49

2. Francis, Caia. (2012). Perawatan Respirasi (Terjemahan:dr. Stella Tinia


Hasianna) Jakarta:Erlangga Medical Series

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016


Tentang Penanggulangan Tuberkulosis

4. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report 2015.


Switzerland. 2015.

5. Kementrian kesehatan Indonesia, Ditjen P2P, Jurnal Pencegahan dan


Pengendalian Penyakit, Kemenkes RI, Jakarta, 2017

6. Paulsen F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia :


Anatomi Umum dan Muskuloskeletal. Penerjemah : Brahm U. Penerbit.
Jakarta : EGC.

7. Collins J, Stern EJ. Chest Rdiology; The Essential. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2008

8. Brooks, GF., Carroll KC, Butel JS, Morse, and all (2013). Mikrobiologi
Kedokteran Jawetz, Melnick, & Adelberg. Ed. 25. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta

9. Danusantoso, H., 2012, Buku Saku Ilmu Penyakit Paru, Hipokrates, Jakar

Anda mungkin juga menyukai