ASKEP ICU

Nama Pengkaji : Bernadetha Novia A

Nim : 18190000061
Ruangan : ICU

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 26 Juni 2020
Hari : Sabtu
Jam : 16.00 WIB

I. Identitas pasien
Nama : Tn. C
Usia : 53 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat :-
Diagnose Medis : CVA Haemoragik

II. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan nyeri kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga membawa pasien ke Rumah

Sakit A pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS A dirujuk ke IGD RSU B pukul
13.00 WIB. Klien datang di I GD RS Z dalam keadaan tidak sadar dengan
GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan
perawatan intensif dengan ventilator.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mempunyai riwayat hipertensi

kurang dari satu tahun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit seperti klien

1
III. Pengkajian Kritis B 6

1. Breath (Pernapasan) : status pernapasan spontan atau mekanik,

saturasi, irama
* Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan
terdengar ronkhi basah di basal paru kanan.

2. Blood (Sirkulasi) : Tekanan darah, nadi, Luka post op, gambar

EKG di monitor
* TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan
SaO2 100%.
* Ada gambaran ST depresi inferior

3. Brain (Persyarafan) : GCS, Jelaskan kondisi 12 Nervus

* GCS E1M2VET
* NC I : (Pembauan) = Pasien mengalami penurunan kesadaran
* NC II : (Penglihatan) = Pasien mengalami penurunan
kesadaran
* NC III : (Gerakan bola mata keatas) : -
* NC IV : (Gerakan bola mata kebawah) : -
* NC V : (Ofalmik, maksila, mandibula) : -
* NC VI : (Gerakan bola mata kalatenal) : -
* NC VI : (Wajah simetris) wajah pasien simetris
* NC VIII : (Pendengaran dan keseimbangan) Pendengaran baik dan
keseimbangan kurang
* NC IX : (Arkus faring, suara serak/ lemah menelan) Pasien
mengalami lemah menelan
* NC X : (Arkus faring, epiglotis, reflek muntah, fungsi
menelan,suara sengau) terganggu
* NC XI : (Mengalihkan kepala kearah berlawanan dan ditahan otot
bahu) pasien belum mampu mengalihkan kepala kearah berlawanan
* NC XII : (Kekuatan lidah) kekuatan lidah pasien lemah.

4. Bladder (Perkemihan): terpasang kateter,kemampuan berkemih,

2
 hambatan, nyeri tekan
* Terpasang kateter pada ganetelia tidak terjadi perubahan pada
kandung kemih

5. Bowel (Pencernaan) : Makan, NGT, masalah Menelan, abdomen,

Konstipasi
* Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, tidak ada muntah

6. Bone (Muskuloskeletal): fraktur, kekuatan otot, kekuatan ektemitas

atas dan bawah
* CRT < 3 detik.

IV. Pengkajian Pola Fungsional : Sama dengan Pengkajian KMB

1. Oksigenasi
Sebelum sakit klien tidak memiliki kesulitan bernafas atau masalah
dalam bernafas, klien bernafas spontan tanpa menggunakan alat bantu
Saat sakit klien bernafas menggunakan alat bantu Ventilator/oksigen.
2. Cairan dan Elektrolit
Pasien dilakukan pemasangan selang sonde, semua makanan dan obat
oral dimasukan melalui selang sonde, serta dilakukan pemasangan
infus, untk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pada pasien
nutrisi masuk 150 cc /3 jam.

3. Nutrisi
Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat,
makan banyak, kurus, makannya sering, kehausan, mual dan muntah.
4. Aman dan Nyaman
Perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
5. Eliminasi
Urine dalam jumlah banyak, urin encer berwarna pucat dan kuning,
perubahan dalam feses ( diare ), sering buang air besar dan terkadang
diare, keringat berlebihan, berkeringat dingin.
6. Aktivitas dan Istirahat
Klien mengalami penurunan kesadaran, Klien akan mengalami
kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
3
 7. Psikososial
peran pasien sebagai Kepala Rumah Tangga terganggu karena sakit,
tetapi peran terhadap keluarga masih baik.

8. Komunikasi
Pasie selalu berusaha menggerakan badan yang masih bisa digerakan
agar keluarga mengetahui apa yang pasien mau.

9. Seksual
Penurunan libido, hipomenore, amenore dan impoten, Haid menjadi
tidak teratur dan sedikit, Kehamilan sering berakhir dengan
keguguran, Bola mata menonjol, dapat disertai dengan penglihatan
ganda (double vision)
10. Nilai dan Keyakinan
Pasien dan keluarga selalu berdoa dan keluarga juga selalu
mendampinginya, keluarga percaya tuhan, pasti ada hikmahnya
dibalik semua ini.

11. Belajar
Pasien terlihat mendengar apa yang kita bicarakan tetapi tidak bisa
membalas pembicaraan, kemudian pasien terlihat kesakitan pada saat
dimasukan obat melalui selang infus, proses belajar pada pasien juga
terganggu lebih sering tidak sadar.

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 25/06/2020
Nilai
Hb 13 - 16 % 13.8
Ht 40 - 54 % 44
Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04
Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6
Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118
Ureum 15 - 39 mg/ dL 28
Na 136 - 145 mmol/ L 139
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6
Cl 98 - 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 - 200 mg/ dL
Trigliserid 30 - 150 mg/ dL
Waktu 10 - 15 dtk

4
 prothrombin
PPT control 12.8
Waktu 23.4 - dtk
tromboplastin 36.8
APPT control 27.5
pH 7,35–3,45 7.334
pCO2 35 - 45 mmHg 27
pO2 83 - 103 mmHg 236.9
HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3
AADO2 <100
Laktat 0,4 - 2
Base Excess -10.2
FiO2 70 %

2. Rongent : Hasil Rontgen pada Tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan Pulmo
dalam batas normal, pulmo tidak menunjukkan adanya infiltrate.

3. CT Scan : Tidak ada Hasil CT-Scan terbaru

4. EKG : Adanya gambaran ST Depresi Inferior

VI. Terapi
* Cefriaxon 2 gr/24 jam
* Ranitidin 1 amp/12 jam
* Nexium 40 mg/12 jam
* Alinamin F 1 amp/12 jam
* Brainact 1 amp/12 jam
* Dexamethason 1 amp/8 jam
* RL/ 24 jam 20 tpm
* Aminovel/24 jam 20 tpm
* NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm
* Lasik 20 mg/jam
* Koreksi bicnat
* Methylprednison 40mg/12 jam

* Nebulizer/8 jam

B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Etiologi Problem

5
 Data Fokus

Jumat DS : - keluarga klien mengatakan Stroke Hemaragik Gangguan perfusi

26.06.2020 tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak serebral
18.00 WIB ada muntah dan tidak ada kejang
sebelumnya. Tekanan Sistemik
DO : - Pasien mengalami penurunan
kesadaran
- Tekakan darah 140/90 mmHg Pendarahan
- Pasien mengalami kesulitan Arachnoid/ventrika
berbicara dengan bibir l
- Pasien mengalami penurunan
ketajaman penglihatan PTIK/Herniaris

- Hasil EKG : ada gambaran serebral

ST Depresi Inferior
GCS : E1 M 2 V 1 Suplai darah
kejaringan serebral
tidak adekuat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d suplai darah kejaringan serebral tidak
adekuat
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
3. Defisit perawatan diri b/d imobilitas fisik

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hr/tgl/Ja Dx. Kep Tujuan NIC Intervensi TTD

m Dan Kriteria Hasil
NOC
Sabtu Gangguan 27 Juni 2020 Jam 15.00 1. Mengetahui keadaan Bernad
27.06.2020 perfusi jaringan etha
WIB setelah dilakukan umum pasien
15.00 WIB b.d suplai darah
kejaringan tindakan keperawatan 2 x 2. TTV dalam batas
serebral tidak
24 jam diharapkan refusi normal menunjukan
adekuat
jaringan otak dapat efektif perbaikan kondisi
kembali dengan KH 3. Mengurangi

6
 1. Kaji tingkat kesadaran terjadinya PTIK
pasien 4. Mengetahui keadaan
2. Monitor TTV pasien umum pasien
3. Posisikan klien Supinasi 5. Dapat digunakan
untuk mencegah
4. Monitor adanya tanda-
pendarahan serta
tanda PTIK memperbaiki aliran
darah serebra
Berikan obat sesuai dengan
advis dokter

E. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx. Kep Hari /Tgl Jam Implementasi Respon TTD

TTD
00
Gangguan perfusi Sabtu 18. - Mengkaji Ds : - Bern
jaringan b.d 27.06.20 WIB adet
tingkat Do : Tingkat
suplai darah ha
kejaringan kesadaran kesadaran pasien
serebral tidak
pasien Koma
adekuat
GCS : E1M2V1
- Memonitor - Memonitor
adanya tanda-
TTV tanda PTIK
Pasien Ds : -
Do : - TD : 140/90
mmHg
- Memposisi - N : 160x/menit
kan klien - Suhu : 38,5⁰C
Ds : -
supinasi
Do : pasien dalam
posisi supinasi

F. EVALUASI

Dx.Kep Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD

Gangguan Sabtu 18.00 S= Bernade
27.06.20 WIB
perfusi jaringan O= tha
b.d suplai darah - Tingkat kesadaran Koma

7
kejaringan - GCS = E1 M2 V1
serebral tidak - TD = 140/90 mmHg
adekuat N = 160x/menit
S = 38,5⁰C
A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4