TUGAS

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dibuat Oleh :

NAMA : christmastofano sapulette

NIM : P07120119062

TINGKAT: IIB

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

JURUSAN KEPERAWATAN

AMBON

2020
 KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi,

ketrampilan pendokumentasian proses keperawatan, ketrampilan standar (Nursalam,
2001).
Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas
dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali,
2010).

B. Tujuan dokumentasi keperawatan

Antara lain sebagai berikut :
1. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien .
2. Sebagai media untuk mendefinisikan focus keperawatan bagi klien dan kelompok.
3. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.

C. Manfaat dokuementasi keperawatan

Antara lain sebagai berikut :
1. Mendorong partisipasi klien.
2. Memberi kepuasan kepada perawat.
3. Tersedia metode yang terorganisir dalam asuhan keperawatan.
4. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu
5. Mempermudah komunikasi
6. Memberi fleksibilitas dalam memberi asuhan keperawatan.
D. Prinsip dokumentasi keperawatan
Menurut Allen (1998) adalah sebagai berikut :
1. Penulisan singkat dilakukan secara umum.
2. Mencantumkan tanggal, waktu, tanda tangan, dan inisial penulis.
3. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
4. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex, pengahapus
tinta atau bahan lainnya.

E. Pendekatan model - model dokumentasi keperawatan

Ada 6 model pendokumentasian keperawatan yaitu :
1. POR (Problem, Oriented, Record).
adalah model ini memusatkan data tentang klien dan didokuemnetasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi model ini menginteegrasikan
semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada pasien.
a). Keuntungan
1). Focus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian maslaah dari pada tugas dokumentasi .
2). Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.

b). Kerugian
1). Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
2). Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk
pencatatan tidak tersedia.
2. SOR (Source, Oriented, Record).
Adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi Kemudian semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi
satu.
a. Keuntungan :
1). Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah didentifikasi.
2). Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.

b. Kerugian :

1). Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

2). Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam analisa.

3. Progress notes
Terdapat 3 jenis :
1. Catatan perawat
harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam meliputi informasi tentang kesehatan klien.
2. Lembar alur
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik tentang
klien TTV, BB, jumlah masukan dan keluar cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan ke tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Ditujukan untuk tenaga kesehatan yang
akan meneruskan homecaring dan juga informasi pada klien.
4. CBE (Charting By Exception)
Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Format CBE meliputi :
a. Format catatan keperawatan
b. Daftar diagnosa
c. Diagnose dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
d. Profil perawatan pasien dengan sistem kardex.
e. Data dasar
f. Intervensi flowsheet
g. Garfik ricord
h. Catatan bimbingan pasien
i. Catatan pasien pulang

a). Keuntungan :
1). Data yang tidak normal Nampak jelas.
2). Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
3). Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b). Kerugian
1). Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.
2). Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5. PIE (Problem Intervention Evaluation)

adalah sistem pencatatan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan berdiagnosa keperawatan.
a). Pengguanaan PIE
tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer pada
keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat
 pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE
setiap hari.

b). Keuntungan

1). Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

2). Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

c). Kerugiaan

1). Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

2). Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi

keperawatan.

6. FOCUS (Process Oriented Sistem)

Pencatatan focus adalah suatu proses orientasi dan klien focus. Hari ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, format DAR (data Action response) dengan 3 kolum.
Data : berisi tentang data subjektif dan objektif yang mengandung
dokumentasi
focus.
Action : merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan pasien.
Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis yang
dilakukan atau keperawatan .
a). Keuntungan
1). Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2). Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.

b). Kerugian
1). Penggunaan pencatatan action dapat membingunkan, khususnya tindakan yang
 akan atau yang telah dilaksanakan.
2). Penggunaan focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.