PLEURODESIS PADA PNEUMOTORAKS BERULANG

Erika Putri Rozita*, Oea Khairsyaf**, Irvan Medison**, Russilawati**

*PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Universitas Andalas Padang
Email : Erika_fdok@yahoo.com
** Staff Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Universitas Andalas Padang

Abstrak : Pasien laki-laki umur 57 tahun masuk rumah sakit dengan diagnosa pneumotoraks spontan
sekunder berulang dekstra ec susp Penyakit Paru Obstruksi Kronis(PPOK) eksaserbasi akut tipe C
dan susp. TB paru. Pasien mengeluhkan sesak napas tiba-tiba, menciut, batuk lama, berdahak dan
nyeri dada. Perokok dengan Index Brinkman berat. Tidak ada Riwayat atopi sebelumya. Tidak pernah
menggunakan Obat Anti Tuberkulosis, tidak ada tato, tidak minum minuman keras, tidak seks bebas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan dada kanan cembung dari kiri, Gerakan kanan tertinggal,
fremitus kanan kecil dari kiri, perkusi kanan hipersonor, auskultasi suara napas kanan melemah.
Rontgen toraks didapatkan gambaran hiperradiolusen avaskuler dengan batas paru kolaps pada
hemitoraks kanan dengan luas pneumothoraks 25,2%. Pada pasien dilakukan pemasangan thoraks
tube ukuran 28 pada linea axilaris anterior dekstra setelah paru kembang dilakukan pleurodesis
dengan tetrasiklin. Setelah dilakukan Tindakan pleurodesis tidak didapatkan adanya nyeri hebat,
sesak napas, dan demam. Produksi cairan dalam 24 jam hanya 10cc kemudian thoraks tube
dilepaskan. Pasien diperbolehkan pulang. Follow up setelah 1 bulan tidak ada kejadian pneumotoraks
berulang.

Abstract : a 57 years old man patient was administered to hospital, we diagnose this patient right
reccurent secondary spontaneouse pneumothorax et cause chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) on acute exacerbation type C and suspected pulmonary tuberculosis who presented suddenly
breathlessness, wheezeing, chronic pleghm cough, and chest pain. Smoker with severe index
brinkman. No previous history of atopy. Never use anti-tuberculosis drugs, no tattoos, no alcohol, no
free sex. On physical examination, it was found that the right chest was convex from the left, left right
movement, small right fremitus from the left, hypersonor right percussion, auscultation of the right
breath sound was weakened. Chest X-ray showed avascular hyperradiolucency with collapsed lung
borders in the right hemithorax with pneumothorax area of 25.2%. We perfomed insertion of a 28
thoracic tube in the right anterior axillary line. After no evidence of lung colaps, instillation of
tetracycline was applied via thoracic tube. There are no severe pain, no breathlessness, and no fever
after the procedure. the patient discharged after one week of the production of 10cc fluid for 24 hours
and the patient’s good hemodynamic. We followed patient’s condition for one month, there is no
reccurent of pneumothorax.

Keyword : pneumotoraks, pneumotoraks berulang, toraks tube, pleurodesis, zat sklerosan, tetrasiklin

PENDAHULUAN PSP disebabkan oleh kelainan

Pneumotoraks spontan didefinisikan
adanya udara di rongga pleura tanpa riwayat
trauma. Pneumotoraks spontan
diklasifikasikan menjadi pneumotoraks
spontan primer (PSP) dan pneumotoraks
spontan sekunder (PSS) berdasarkan ada
atau tidaknya penyakit paru yang mendasari.
1
anatomi yang paling sering terjadi di apex
paru antara lain bleb subpleural dan bullae,
terjadi pada 18-28/100.000 per tahun pada
laki-laki dan 1,2-6/100.000 per tahun pada
perempuan.2 Insiden tahunan PSS masing-
masing sekitar 6,3 dan 2 kasus per 100.000
laki-laki dan perempuan. Salah satu penyakit
paru yang paling sering mendasari PSS
adalah tuberkulosis (TB) paru. 2
insidensi PSS yang disebabkan oleh
TB paru masih sangat terbatas dan angka
perkiraan sementara didapatkan sebesar 0,6-
1,4%.3 Penelitian Bouchra dkk melaporkan
kejadian pneumotoraks spontan sekunder
paling sering disebabkan oleh Penyakit Paru
Obstruksi Kronis (PPOK) (44%) dan
tuberkulosis paru (TB) (39%).4 Hobbs dkk
melakukan penelitian pada perokok dengan
PPOK didapatkan 3,2 % dari 9062 sampel
terjadi PSS. 5,6
Di Indonesia Penelitian yang
dilakukan oleh Yusuf Subagio dkk
didapatkan hasil laki-laki (64,1%) dan
perempuan (35,9%), PSP (17,69%), PSS
(89,75%) dan tuberkulosis sebagi penyebab
PSS tertinggi (46,15%).7 Penelitian yang
dilakukan oleh Dipdo dkk didapatkan hasil
laki-laki (73,1%) dan perempuan (26,9%),
PSP (25%), PSS (47,1%). 8
Insiden tahunan PSP berulang yaitu
sembilan kasus per 100.000 penduduk. Studi
lanjutan menunjukkan tingkat kekambuhan
20-50% setelah episode awal. Setelah
episode kedua, tingkat kekambuhan
meningkat dari 60% menjadi 80%.9 Risiko
PSS berulang karena PPOK tinggi dan
memiliki rerata bervariasi antara 20 - 60%.5
Guidelines The British Thoracic
Society dan the Belgian Society of
Pulmonology untuk penanganan PSS
merekomendasikan pleurodesis untuk
tindakan akut dan pencegahan berulangnya
pneumotoraks. Pleurodesis kimiawi medis
direkomendasikan pada pasien yang tidak
bisa dioperasi. 10,11
Pleurodesis diindikasikan sebagai
terapi yang efektif pada pneumotoraks
berulang. Ketika menatalaksana
pneumotoraks sekunder, kita juga harus
mempertimbangkan pencegahan
pneumotoraks berulang, mengingat
kematian (4,1%) terkait dengan
komplikasinya. 12
Laporan kasus ini bertujuan untuk
memberikan informasi tentang diagnosis dan
tatalaksana pada pasien PSS yang
disebabkan oleh penyakit paru obstrusksi
yang dilakukan tindakan pleurodesis.
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki umur 57 tahun
dirawat dengan keluhan utama Sesak napas
meningkat sejak satu hari yang lalu,
dirasakan tiba-tiba setelah toraks tube
terlepas. Sesak menciut, riwayat sesak napas
sudah dirasakan sejak 1 tahun, batuk- batuk
sejak satu bulan yang lalu, batuk berdahak
warna putih encer, nyeri dada dirasakan
pada dada kanan dan tidak mejalar sejak satu
hari yang lalu. Batuk darah, demam,
keringat malam, suara serak, dan nyeri
menelan tidak ada. Penurunan nafsu makan
dan berat badan ada. Riwayat dipasang
WSD dua bulan yang lalu atas indikasi
pneumotoraks ec PPOK selama satu
minggu. WSD dibuka setelah paru kembang.
Bekerja sebagai petani dan merokok dengan
Indeks Brinksmann berat.
Pada saat masuk rumah sakit
keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis kooperatif,
tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 110 x/
menit, napas 30 x/menit, suhu 36,5 derajat
celcius. Pada pemeriksaan kepala leher tidak
didapatkan pembesaran kelenjar getah
bening dan peningkatan tekanan vena
jugularis.
Pada pemeriksaan paru asimetris
kanan cembung dari kiri, gerakan dinding
dada kanan tertinggal dari kiri, fremitus
kanan lemah dari kiri, kanan hipersonor,
kanan suara napas lemah, kiri suara napas
ekspirasi memanjang, rhonchi -, wheezing +.
Pemeriksaan jantung dan abdomen normal.
Pemeriksaan hematologi hb 11,4
leukosit 7750 hematokrit 37 trombosit
334000. Pemeriksaan kimia klinik dalam
batas normal. Hasil Analisa gas darah PH
7,45, PCO2 40, PO2 72,9 HCO3- 27 BE 4,6
SO2 98,6 kesimpulan hipoksemia ringan.
Pemeriksaan rontgen toraks pada
tanggal 17 September 2019 dilakukan di
rumah sakit sebelumnya didapatkan
gambaran pneumotoraks dekstra.
Gambar 1 : tampak gambaran
hiperadiolusen avaskuler dengan batas paru
kolaps pada hemitoraks kanan
Kemudian setelah 16 hari rawatan
paru kembang dan direncanakan pelepasan
toraks tube tetapi pasien batuk keras dan
toraks tube terlepas. Dilakukan rontgen
toraks ulang pada tanggal 30 september
2019. Tampak pneumotoraks dektra dengan
luas 25,2%
Gambar 2 : tampak gambaran
hiperadiolusen avaskuler dengan batas paru
kolaps pada hemitoraks kanan.
Pasien didiagnosa dengan
pneumotoraks spontan sekunder berulang
dekstra ec suspek PPOK eksaserbasi akut
tipe C +TB paru dan didiagnosa banding
dengan pneumotoraks spontan sekunder
berulang dekstra ec suspek TB paru + PPOK
eksaserbasi akut tipe C. dilakukan Tindakan
pemasangan toraks tube no 28 pada pada
LAA RIC VII (D) dan diberikan
bronkodilator, kortikosteroid, mukolitik, dan
analgetik.
Kondisi pasien stabil setelah
pemasangan toraks tube. Pemeriksaan tes
cepat molekuler dilakukan dengan hasil
MTB not detected , rapid tes HIV non
reaktif, pada tanggal 7 Oktober 2019
dilakukan pemeriksaan rontgen toraks ulang
dengan hasil paru kembang. Atas dasar ini
pada pasien dilakukan Tindakan pleurodesis
dengan menggunakan tetrasiklin. Setelah
Tindakan pleurodesis kondisi pasien stabil
tidak ada nyeri hebat, demam ataupun
peningkatan sesak. Obat-obatan injeksi
diganti oral. Hari ketujuh post Tindakan
pleurodesis dilakukan rontgen toraks ulang
untuk pelepasan toraks tube dan pasien
direncanakan pulang.

Gambar 3 : kesan paru kembang
Gambar 4 : tidak tampak gambaran
pneumotoraks
Berdasarkan rontgen toraks dan
kondisi hemodinamik pasien yang stabil
dilakukan pelepasan toraks tube dan pasien
diperbolehkan pulang.
DISKUSI
Pneumotoraks spontan
diklasifikasikan menjadi pneumotoraks
spontan primer dan pneumotoraks spontan
sekunder. Pneumotoraks sekunder
disebabkan oleh ruptur jaringan paru yang
rusak pada pasien dengan penyakit paru
sebelumnya sebagai contoh penyakit paru
obstruksi kronis (PPOK). Berbagai penyakit
paru dapat menyebabkan terjadinya
pneumotoraks spontan sekunder antara lain
yaitu Penyakit paru obstruksi kronis,
tuberculosis, asthma, fibrosis kistik,
pneumonia, abses paru, keganasan pada
paru, interstitial lung disease , connective
tissue disease, katamenial ( menstruasi yang
berhubungan dengan endometriosis toraks).
13,14
Pasien pneumotoraks spontan
sekunder sering mengeluhkan rasa tajam,
nyeri pleuritik pada dada yang sakit tiba-tiba
ataupun sesak napas meningkat tiba-tiba.
Nyeri dada terjadi karena adanya udara
intrapleura yang menyebabkan regangan
pada pleura parietal, nyeri juga dapat terjadi
akibat perdarahan karena robekan pleura
viseralis dan darah yang menimbulkan iritasi
pada pleura parietalis. 15
Penelitian yang dilakukan oleh
Bouchra Habibi dkk melaporkan hasil pada
138 pasien yang diteliti didapatkan 128 laki-
laki and 10 wanita (usia 17-83), dengan rata-
rata usia 44,5 +/- 17.4 tahun dan 81.2%
perokok. Gejala kinis yang paling sering
muncul adalah nyeri dada (92%), dan sesak
napas (60%) sedangkan penyakit paru yang
mendasari adalah penyakit paru obstruksi
kronis (44%) dan tuberkulosis paru (39%).4
Penelitian yang dilakukan oleh
Takuya Onuki dkk melaporkan hasil yang
kurang lebih sama yaitu pada pemeriksaan
938 pasien pneumotoraks didapatkan 13.8%
adalah wanita dengan rerata usia 43 ± 13
tahun, 48% pneumotoraks kiri, hanya 1.2%
bilateral. Proporsi perokok sekitar (65.7%).1
Pemeriksaan fisik paru dilakukan
untuk melihat ada tidaknya kelainan pada
struktural jaringan paru, pleura dan dinding
toraks. Pemeriksaan paru dimulai dari
inspeksi yang dilakukan secara statis dan
dinamis, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Kelainan pada salah satu komponen diatas
dapat mempengaruhi bentuk pergerakan
maupun hantaran getaran ke dinding
dada.15,16,17
Paru memiliki tendensi untuk kolaps
dan dinding dada untuk mengembang
sehingga pada saat udara masuk ke rongga Angka sensitivitas USG 78-90% dan
pleura maka volume paru akan menurun. spesifisitasnya >98%. Rontgen thorak
Hal ini akan menyebabkan penurunan memiliki sensitivitas 39-52% tapi dengan
kapasitas total dan kapasitas vital paru. sensitivitas yang mirip. 20,21
Sebagai tambahan terdapat penurunan
tekanan oksigen arteri dikarenakan
penurunan rasio ventilasi-perfusi dan adanya
shunting pada paru yang kolaps.18
Pada pasien ini pemeriksaan rontgen
toraks didapatkan hasil adanya daerah
hiperradiolusen avaskuler dengan batas paru
kolaps pada hemitoraks kanan. Gambaran
radiologis pneumotoraks pada pemeriksaan
rontgen toraks yaitu adanya visual pleura
viseral dengan tidak tampaknya tanda Gambar 5 : A). Sea-shore sign. Tampilan sea-
parenkim paru dan peningkatan radiolusens shore bergranul pada paru normal pada M mode.
diantara garisnya. B) Barcode sign. Tampilan barcode horizontal
dengan kehilangan lung sliding pada M mode.
Selain pemeriksaan rontgen toraks,
ultrasonografi bisa digunakan sebagai alat Luas pneumotoraks dapat diukur
diagnosis pneumotoraks. USG digunakan dengan metode Light, metode Rhea, dan Metode
dalam mendiagnosis pneumotoraks. Kircher dan Swartzel
Terdapat gambaran tidak adanya lung
sliding dan tidak adanya B-lines.19 Lung
sliding merupakan pergerakan pleural line
saat respirasi. Pada M-mode, lung sliding
akan memberi gambaran artefak granular
pada paru yang dikenal dengan istilah sea-
shore sign. Seiring dengan itu kadang
ditemukan line pulse , yaitu merupakan
pergerakan pleural line mengikuti denyut
jantung. Tidak adanya lung sliding sugestif
untuk pneumotoraks tapi tidak spesifik. Gambar 6 : Pengukuran luas pneumotoraks
Lung sliding yang tidak tampak tersebut metode Light
menyebabkan garis artefak pada M-mode
yang dikenal dengan barcode sign. Selain
pneumotoraks, pada kasus hiperinflasi pada
PPOK menyebabkan kehilangan lung
sliding. B-lines merupakan artefak yang
memproyeksikan secara vertikal dari pleural
line sampai ke dasar layar yang bergerak
seiring pernapasan. Adanya B-lines dapat
menyingkirkan pneumotoraks tetapi tidak
adanya B-lines, tidak dapat memastikan
adanya pneumotoraks. Keakuratan USG
untuk kasus pneumotoraks dibandingkan Gambar 7 : Pengukuran luas pneumotoraks
dengan rontgen toraks pada 4 metaanalisis. metode Rhea

Pada pasien ini dengan metode kircher dan
swartzel di dapatkan luas pneumotoraks
sebesar 25,2%.
Gambar 8 : Pengukuran luas pneumotoraks
dengan metode Kircher dan Swartzel
Tatalaksana pada pasien ini dengan
cara memasang toraks tube no 28 pada
Linea Axilaris Anterior RIC VII (D) yang
dihubungkan ke botol Watersealed
drainage. Pemasangan selang WSD
bertujuan untuk mengevakuasi secara cepat
udara yang berada didalam rongga pleura.
Pasien pneumotoraks spontan dengan luas
pneumotoraks > 15% disertai sesak nafas
merupakan salah satu indikasi pemasangan
WSD. 22
Pemasangan selang WSD sebaiknya
dipasang di area “triangle of safety” yaitu
merupakan area yang dibentuk oleh bagian
anterior m. latissimus dorsi, bagian lateral
m. pectoralis mayor, garis yang dibentuk
oleh RIC V, dan puncak dibawah axilla.23
pada pasien dipasang di RIC VII
dikarenakan adanya infeksi pada daerah
tersebut. Pemasangan toraks tube pada
daerah yang infeksi harus dihindari. 24
Akhir-akhir ini banyak penelitian
dilakukan untuk melihat efektifitas
penggunaan small bore (SB) dibandingkan
dengan large bore (LB), salah satunya
penelitian oleh Contou dkk penggunaan SB
sama efektif dengan LB dalam manajemen
awal pneumotoraks, terlepas dari
24
penyebabnya. Harris dkk melaporkan
terdapat 17 kematian yang diakibatkan
insersi LB ke organ lain. Havelock dkk juga
melaporkan insiden LB vs SB kejadian
cedera (1,4% vs 0,2%) , malposisi ( 6,5% vs
0,6%) terlihat signifikan lebih tinggi pada
LB.25 Pada pasien pneumotoraks yang
direncanakan tindakan pleurodesis
penggunaan SB merupakan pilihan utama.
15,26
gambar 9 : Insersi large bore dengan teknik
trokar (B) teknik diseksi tumpul
Gambar 10 : ukuran chest tube
Pneumotoraks dapat timbul
berulang, pada pneumotoraks berulang dapat
dilakukan tindakan pleurodesis (melekatkan
pleura parietalis dengan pleura viseralis.
Pada pasien ini paru kembang pada hari
rawatan ke 11 dilakukan tindakan
pleurodesis menggunakan zat sklerosan
tetrasiklin HCL dosis sesuai berat badan.
Pada pasien ini dilakukan pleurodesis
kimiawi dengan menggunakan zat sklerosan
tetrasiklin HCL rerata keberhasilan 60%-
86% pada pneumotoraks spontan berulang.
Sifat asam nya mampu merangsang proses
inflamasi pleura. Talk adalah agen sklerosan
lainnya yang memiliki angka keberhasilan
tinggi (91%).27 Istilah 'pleurodesis' berasal
dari kata Yunani pleurá (pleura) dan desmos
(ikatan) dan mengacu pada prosedur yang
dilakukan untuk menciptakan simfisis antara
pleura parietal dan visceral untuk
menghilangkan rongga pleura. Prosedur ini
diterapkan untuk mencegah terulangnya
pneumotoraks spontan. Survei yang
dilakukan di 5 negara ( United States,
United Kingdom, Kanada, Australia, dan
New Zealand) zat sklerosan yang paling
sering digunakan adalah trasiklin HCL dan
bleomisin. 28
Alfageme dkk melaporkan
penggunaan tetrasiklin intrapleura memiliki
rerata keberhasilan 60% diantara pasien
pneumotoraks spontan berulang.
Pengurangan ini tampak pada 84% pasien
dalam waktu 72 jam dan berkurang
siknifikan jika dibandingkan dengan hanya
penggunaaan toraks tube. 10
Tetrasiklin HCL, dosisiklin dan
minoksiklin intrapleural akan menghasilkan
respon inflamasi. Nyeri merupakan
komplikasi pada pleurodesis dengan
doksisiklin yang paling sering dikeluhkan
sehingga direkomendasikan untuk
menggunakan analgetik golongan narkotik
dan sedasi. 29 Tidak sedikit laporan yang
terkait dengan komplikasi serius sklerosan
seperti ARDS, pneumonitis akut, edema
paru dan infiltrasi.27
Peranan penting proses inflamasi
pada pleurodesis dapat dilihat dari penelitian
pada hewan coba yang menunjukan
pengurangan efikasi sklerosan Talk dan
doksisiklin ketika digunakan dengan
NSAID, efek yang sama dari kortikosteroid
ditemukan untuk pleurodesis iodopovidone.
NSAID dapat menghambat proses inflamasi
dan pembentukan fibrosis, karena
kemampuannya untuk menekan sintesis
prostaglandin. 30,31 Berbeda dengan yang
didapatkan oleh Maria Anna Smolle dkk
yang mengevaluasi pengaruh NSAID pada
keefektifan pleurodesis kimia, menurut
penelitian ini, NSAID sebagai bagian
analgesik tiga langkah standar World Health
Organization tidak mengganggu efikasi
pleurodesis kimia. 32
Monitoring pasca tindakan: 1.
Dilakukan foto toraks AP ulang untuk
meyakinkan reekspansi paru, bila perlu
setiap hari 2. Awasi tanda vital 3. Monitor
drainase chest tube harian 4. Monitor
kebocoran udara 5. Perban diganti tiap 48
jam 6. Kendalikan nyeri dengan analgetik 7.
Bila perlu spirometri insentif 8. Mobilisasi
bertahap, cegah thrombosis vena dalam 9.
Pertimbangkan mencabut chest tube bila
drainase pleura harian < 100 ml atau tidak
terlihat lagi fluktuasi pada botol WSD.
Komplikasi yang mungkin timbul meliputi
1. Nyeri 2. Takikardia, takipnea,
pneumonitis, atau gagal napas (terutama
setelah pemberian slurry talc), edema paru
reekspansi. Umumnya keadaan ini bersifat
reversibel. 3. Demam. Biasanya berkaitan
dengan pleuritis, hilang dalam < 48 jam. 4.
Ekspansi paru inkomplit dan partially
trapped lung 5. Reaksi terhadap obat 6.
Syok neurogenic. 33
Post pleurodesis pada pasien tidak
didapatkan rasa nyeri hebat, tidak ada sesak
napas dan tidak ada demam. Produksi cairan
dalam 24 jam hanya 10cc. toraks tube
diklem selama kurang lebih 1 minggu
kemudian dilepaskan dan pasien
diperbolehkan pulang setelah kondisi
hemodinamik stabil.
Apabila tindakan pleurodesis gagal,
tatalaksana pneumotoraks dapat juga
dilakukan dengan tindakan bedah yaitu
Torakotomi atau Torakoskopi. 34
KESIMPULAN
Pleurodesis tindakan yang relatif
sederhana pada pasien pneumotoraks
berulang dilakukan pada pasien yang tidak
memenuhi syarat untuk operasi. Terdiri dari
pleurodesis mekanik dan pleurodesis
kimiawi. Pada pasien ini dilakukan
pleurodesis kimiawi dengan menggunakan
zat sklerosan tetrasiklin HCL, sifat asam nya
mampu merangsang proses inflamasi pleura.
Talk adalah agen sklerosan lainnya yang
memiliki angka keberhasilan tinggi (91%).
Pleurodesis pada pasien ini berhasil.
Pasien tidak pernah mengalami
pneumotoraks berulang lagi setelah tindakan
pleurodesis dan masih kontrol teratur ke
rumah sakit. Tindakan operasi dianjurkan
pada pneumotoraks berulang setelah
pleurodesis gagal.
Daftar Pustaka
1. Onuki T, Ueda S, Yamaoka M, Sekiya Y,
Yamada H, Kawakami N, et al. Primary
and Secondary Spontaneous
Pneumothorax: Prevalence, Clinical
Features, and In-Hospital Mortality. Can
Respir J. 2017;2017:17–9.
2. Lyra RDM. Etiology of primary
spontaneous pneumothorax.
2016;42(3):222–6.
3. Putri PP, Kaniya TD, Radiologi B, Abdul
RH, Provinsi M. Evaluasi Radiologis
Pneumotoraks Spontan Sekunder pada
Pasien dengan Tuberkulosis Paru Kasus
Relaps Radiological Evaluation of
Secondary Spontaneous Pneumothorax in
Patient with Relapse Pulmonary
Tuberculosis. 2019;9:359–65.
4. Habibi B, Achachi L, Hayoun S, Raoufi
M, Herrak L, Ftouh M El. La prise en
charge du pneumothorax spontané: À
propos de 138 cas. Pan Afr Med J.
2017;26:1–7.
5. Abdessamed D, Nadia D. Pneumothorax
secondary to chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir Soc Annu
Congr 2012. 2012;7–8.
6. Hobbs BD, Foreman MG, Bowler R,
Jacobson F, Make BJ, Castaldi PJ, et al.
Pneumothorax risk factors in smokers
with and without chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc.
2014;11(9):1387–94.
7. A Farih Raharjo. Tuberkulosis paru
sebagai penyebab tertinggi kasus
pneumotoraks di bangsal paru RSUD Dr
Moewardi (RSDM) Surakarta tahun
2009. J UNS. 2010;
8. Widjaya D et al. Karakteristik dan
Faktor-Faktor yang Pneumotoraks di
Rumah Sakit Cipto. Indones J Chest Crit
Emerg Med. 2014;1(3):113–9.
9. Walker SP, Bibby AC, Halford P, Stadon
L, White P, Maskell NA. Recurrence
rates in primary spontaneous
pneumothorax: A systematic review and
meta-analysis. Eur Respir J.
2018;52(3):1–10.
10. How CH, Hsu HH, Chen JS. Chemical
pleurodesis for spontaneous
pneumothorax. J Formos Med Assoc
[Internet]. 2013;112(12):749–55.
Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfma.2013.10.
016
11. Hallifax RJ, Yousuf A, Jones HE,
Corcoran JP, Psallidas I, Rahman NM.
Effectiveness of chemical pleurodesis in
spontaneous pneumothorax recurrence
prevention: A systematic review. Thorax.
2017;72(12):1121–31.
12. Watanabe T, Fukai I, Okuda K,
Moriyama S, Haneda H, Kawano O, et al.
Talc pleurodesis for secondary
pneumothorax in elderly patients with
persistent air leak. J Thorac Dis.
2019;11(1):171–6.
13. Choi W Il. Pneumothorax. Tuberc Respir
Dis (Seoul). 2014;76(3):99–104.
14. Costumbrado J, S. G. Pneumothorax,
Spontaneous [Internet]. StatPearls NCBI;
2019. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NB
K459302/
15. Light RW. Pneumothorax. In : Pleural
diseases. 6th ed. Philadelphia : Lippincott
William &Wilkins; 2013. 365–404 p.
16. Stefani A, Aramini B, Baraldi C, Pellesi
L, della Casa G, Morandi U, et al.
Secondary spontaneous pneumothorax
and bullous lung disease in cannabis and
tobacco smokers: A case-control study.
PLoS One. 2020;15(3):1–13.
17. Khan N, Jadoon H, Zaman M, Subhani
A, Khan AR IM. Frequency and
Management Outcome of
Pneumotohorax Patients. Med Coll
 Abbottabad. 2009;1::122-424.
18. Gupta D, Hansell A, Nichols T, Duong T,
Ayres JG, Strachan D. Epidemiology of
pneumothorax in England. Thorax.
2000;55(8):666–71.
19. Ali J, Summer WR, Levitzky MG.
Pulmonary Pathophysiology, A Clinical
Approach. third edit. 2010. 203 p.
20. Dennis BM, Bellister SA,
Guillamondegui OD. Thoracic Trauma.
Surg Clin North Am. 2017;97(5):1047–
64.
21. Hew M, Tay TR. The efficacy of bedside
chest ultrasound: From accuracy to
outcomes. Eur Respir Rev [Internet].
2016;25(141):230–46. Available from:
http://dx.doi.org/10.1183/16000617.0047
-2016
22. Burguete SR, DeArmond DT, Soni NJ,
Peters J. Pneumothorax. fifth. Michael A.
Grippi, editor. McGraw-Hill Education;
2015. 78 p.
23. MacDuff A, Arnold A, Harvey J.
Management of spontaneous
pneumothorax: British Thoracic Society
pleural disease guideline 2010. Thorax.
2010;65(SUPPL. 2).
24. Porcel JM. Chest Tube Drainage of the
Pleural Space : A Concise Review for
Pulmonologists. 2018;3536:106–15.
25. Contou D, Razazi K, Katsahian S, Maitre
B, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C,
et al. Small-bore catheter versus chest
tube drainage for pneumothorax. Am J
Emerg Med [Internet]. 2012;30(8):1407–
13. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2011.10.
014
26. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F,
Ferraris A, Marchisio F, Bora G, et al.
When size matters: Changing opinion in
the management of pleural space - The
rise of small-bore pleural catheters. J
Thorac Dis. 2016;8(7):E503–10.
27. Park JB, Lee SA, Lee WS, Kim YH,
Hwang JJ. The management of chemical
pleurodesis with viscum album in
patients with persistent air leakage. J
Thorac Dis. 2018;10(2):371–6.
28. Sumit Mehra, Subash Heraganahally,
Dimitar Sajkov, Morton S, Jeffrey
Bowden. The effectiveness of small-bore
intercostal catheters versus large-bore
chest tubes in the management of pleural
disease with the systematic review of
literature. Lung India. 2020;(1).
29. Figueiredo I, Cossa A, Hassane A, Sousa
J, Pondo J, Teixeira J, et al. Pleurodesis:
A comparison of two sclerosing agents
for pleural effusions in Mozambique. J
Thorac Dis. 2017;9(9):3132–7.
30. Soeroso L, Soeroso noni noviasari. Buku
Ajar Pulmonologi dan Respirasi :
Pleurodesis. pertama. UIP; 2017. 473–
479 p.
31. Mierzejewski M, Korczynski P, Krenke
R, Janssen JP. Chemical pleurodesis – a
review of mechanisms involved in
pleural space obliteration. 2019;1–16.
32. Teixeira LR, Wu W, Chang DS, Light
RW. The effect of corticosteroids on
pleurodesis induced by doxycycline in
rabbits. Chest [Internet].
2002;121(1):216–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1378/chest.121.1.216
33. Maria Anna Smolle, Holger Flick, Martin
Pichler, Horst Olschewski, Jörg
Lindenmann AG. LATE-BREAKING
ABSTRACT: Impact of NSAIDs on
success of chemical pleurodesis in
malignant pleural effusion. Eur Respir
Soc. 2016;
34. Amin Z, Ariani I, Masna K. Indikasi dan
prosedur pleurodesis. Maj Kedokt Indon.
2007;57(4):129–33.