FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Sari Angraini, S.Si.,M.Si

No. KTP/NIK/Paspor : 1471036901910001

Tempat / tgl. Lahir : Pekanbaru/ 29 Januari 1991

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: Jl. Letkol Hasan Basri No. 52

Alamat rumah
Kode pos : 28131

: Rumah : Kantor :

No. Telepon/E-mail : HP : 081267416196 E-mail : sarianggraini@unprimdn.ac.id

Kualifikasi Pendidikan : STRATA 2

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Universitas Prima Indonesia
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : Kepala Biro Administrasi Umum

Alamat Kantor : Jl Sekip Simp. Sikambing

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 061-4578890 Fax : 061-4578890

E-mail : contact@unprimdn.ac.id

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul Pelayanan Pelanggan (Service Excellent)
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor SS.LSP-PARAS.FO.302.2
Tujuan Asesmen  Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
 ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. I.55HDR00.165.2 Menyajikan Informasi Nomor 145 Tahun
2018.
2. I.55HDR00.149.2 Melakukan Kerjasama Dengan Nomor 145 Tahun
Kolega dan Pelanggan 2018.
3. PAR.TR02.002.01 Memberikan Layanan dan Bantuan Nomor 145 Tahun
Informasi 2018.
4. PAR.UJ02.007.01 Mengelola Pelayanan Pelanggan Nomor 145 Tahun
Berkualitas 2018.
5. I.55HDR00.217.2 Berkomunikasi Secara Lisan dalam Nomor 145 Tahun
Bahasa Inggris pada tingkat 2018.
Operasional Dasar
6. I.55HDR00.150.2 Melakukan Kerja dalam Lingkungan Nomor 145 Tahun
Sosial yang Beragam 2018.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Memiliki Ijasah SMK/SMA atau sederajat
☐ ☐

2. Mahasiswa Aktif, dibuktikan dengan Kartu

Mahasiswa ☐ ☐
3. Memiliki Sertifikat Pelatihan bidang Pelayanan
Pelanggan (Service Excellent), ☐ ☐
4. Surat Keterangan Kerja / Praktek Kerja Industri
bidang Akomodasi Perhotelan atau Administrasi ☐ ☐
Perkantoran

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal