Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGARABOMBANG
Alamat. Jl. Poros Takalar-Jeneponto KM 47, Email: pkmangarabombang@gmail.com, Kode Pos: 92261, Takalar

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada hari Selasa, 16 Februari 2021, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ratnawati Zakaria, SKM
Jabatan : Sanitarian
Alamat : Puskesmas Mangarabombang
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan : Transport PT. SAHIH PERMATA NUSANTARA
Alamat :
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah medis kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berapa:

No Jenis Limbah Jumlah


1 Limbah Medis

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus di dalam container sejak penandatangan berita acara ini,
maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, pemusnahan sesuai dengan prosedur
yang telah disepakati melalui surat perjanjian kerjasama yang telah ditandatangani bersama.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat digunakan
saebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ratnawati Zakaria, SKM


Nip. 19720824 200012 2 001

Catatan: