Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang ENDE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 241603010719P001055

241603010719P001055
FKTP : WAENAKENG(24160301)
Kabupaten / Kota :
KAB. MANGGARAI BARAT(0422)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : Siloam Hospital Labuan Bajo

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SEMANA Umur : 70 Tahun : 01-Dec-1948

No. Kartu BPJS : 0000866719225 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease (N18)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 29 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Jul-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:00, 18:00 - 19:00 LUH PUTU LILIK WAHYUNI UTAMI

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Oct-2019