SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HLMI MIFTAHUR RIZKY
NIK : 3508101402000001
Tempat, Tgl. Lahir : Lumajang, 14 Februari 2000
Alamat Rumah : JL.MT.Hariono.no.85.kecamatan Lumajang. kelurahan jogyudan.
RT.01. RW.03
Asal Sekolah : SMAN. 01 Lumajang
NISN : 0000968197

adalah Calon Mahasiswa Universitas Jember yang lolos seleksi Jalur PMDK Tahun 2019
pada Program Studi D3 Keperawatan Kampus Lumajang, dengan ini menyatakan bahwa
selama menjadi Mahasiswa Universitas Jember:
1. Akan mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Jember;
2. Tidak akan mengkonsumsi/mengedarkan/menjual Minuman Keras, Narkotika, dan Obat-
obatan Terlarang;
3. Tidak akan melakukan tindakan asusila dan perbuatan melanggar hukum; dan
4. Tidak akan menjadi simpatisan, anggota, dan pengurus Organisasi yang dilarang oleh
Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sesadar-sadarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui, Lumajang, 23 Juli 2019

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

________________________ ________________________