SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ............................................
NIK : ............................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................
Pendidikan : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Agama : ............................................
Alamat : ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

…………………………….. , ...../……/2019
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

( …………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ............................................
NIK : ............................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................
Pendidikan : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Agama : ............................................
Alamat : ............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
…………………………….. , ...../……/2019
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

( …………………………………… )
 Lebah Sempage, ……/……/2019
Prihal : Permohan Menjadi Bakal Calon
Perangkat Desa

Kepada
Yth. Kepala Desa Lebah Sempage
Cq. Ketua Panitia Perangkat Desa
Di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................
Pendidikan : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Agama : ............................................
Alamat : ............................................

Merujuk pengumuman Panitia Seleksi Perangkat Desa Nomor:

01/PANSEL/LBS/VIII/2019 tentang penerimaan calon Perangkat Desa, bersama
ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon
Perangkat Desa dengan Jabatan Kepala Kewilayahan/Kepala Dusun Desa Lebah
Sempage Kecamatan Narmada Kabupaten Lombok Barat.

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan

syarat-syarat yang diperlukan sebagai berikut:
1. Pas foto berlatar biru ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing sebanyak
2 lembar
2. Kartu Tanda Penduduk sebagai bukti Warga Negara Indonesia
3. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai.
4. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pencasila, Undang-
undang Dasa Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tungga Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas
segel atau bermaterai cukup.
5. Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sapai ijazah terakhir yang dilegalisir
oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang
sebagai kelengkapan administrasi.
6. Akte kelahiran atau surat keterangan Kenal Lahir sebagai kelengkapan
administrasi.
 7. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan
yang berwenang.
8. Surat permohonan menjadi Perangkat desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup,
9. Surat persetujuan dari pejabat pembina kepegawean sebagai kelengkapan
administrasi bagi PNS
Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi bakal
calon Perangkat Desa dengan Jabatan tersebut diatas, atas perhatian dan
kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
6.000

…………………………