Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN UNIT

RAWAT JALAN RUMAH SAKIT EKA HUSADA


Jl. Raya Menganti, Ds Sidojangkung, Menganti, Gresik
Telp. (031) 99008514, 79973337

I. PROFIL
Jenis Kelamin : P L
Usia : Tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 Lainnya :
Pekerjaan : PNS SWASTA WIRASWASTA Lainnya :
Poliklinik :

II. PELAYANAN TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN (TPP) RAWAT JALAN


1. Petugas selalu memberi salam dan bertanya keperluan pasien
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
2. Petugas tanggap apabila ada keperluan pasien
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
3. Petugas memberikan informasi pelayanan yang akan diberikan kepada pasien secara
jelas
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
4. Kenyamanan diruang tunggu pendaftaran
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
5. Keramahan petugas pendaftaran dalam memberikan pelayanan
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas

6. Petugas cepat dalam melayani pasien


a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
7. Fasilitas tambahan yang menarik seperti televisi dan koran/majalah agar pasien tidak
bosan saat menunggu antrian
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas

II. PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN


1. Penampilan perawat yang menangani saudara
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
2. Sikap dan perhatian perawat dalam menangani saudara
a. Sangat Puas b. Puas
KUESIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN UNIT
RAWAT JALAN RUMAH SAKIT EKA HUSADA
Jl. Raya Menganti, Ds Sidojangkung, Menganti, Gresik
Telp. (031) 99008514, 79973337

c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas


3. Pelayanan yang diberikan perawat selama menangani saudara
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
4. Kesigapan perawat selama menangani saudara
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
5. Keramahan perawat dalam memberikan pelayanan
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
6. Ketepatan dan jadwal dokter yang teratur
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
7. Kemampuan dokter dalam menangani pasien
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
8. Keramahan dokter dalam memberikan pelayanan
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
9. Kecepatan pemeriksaan dokter
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
10. Kejelasan informasi dari dokter
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
g. Sarana dan prasarana di poliklinik rawat jalan
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
4. Kenyamanan diruang tunggu rawat jalan
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
9. Kebersihan dan kerapian ruang periksa
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas

III. FARMASI
1. Kemampuan farmasi dalam memberikan
h. Sangat Puas i. Puas
j. Tidak Puas k. Sangat Tidak Puas
2. Kemampuan dokter dalam pelayanan
a. Sangat Puas b. Puas
KUESIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN UNIT
RAWAT JALAN RUMAH SAKIT EKA HUSADA
Jl. Raya Menganti, Ds Sidojangkung, Menganti, Gresik
Telp. (031) 99008514, 79973337

c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas


3. Sarana dan prasarana di poliklinik rawat jalan
b. Sangat Puas e. Puas
f. Tidak Puas g. Sangat Tidak Puas
5. Kenyamanan diruang tunggu rawat jalan
e. Sangat Puas f. Puas
g. Tidak Puas h. Sangat Tidak Puas
5. Keramahan perawat dalam memberikan pelayanan
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
6. Kecepatan dalam menunggu pemeriksaan
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
7. Kecepatan pemeriksaan dokter
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
8. Keramahan dokter terhadap pasien
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
10. Kejelasan informasi dari dokter
a. Sangat Puas b. Puas
c. Tidak Puas d. Sangat Tidak Puas
11. Kebersihan dan kerapian ruang periksa
e. Sangat Puas f. Puas
g. Tidak Puas h. Sangat Tidak Puas

Anda mungkin juga menyukai