Pengkajian

A1. PENGUMPULAN DATA

I. BIODATA

IDENTITAS ANAK IDENTITAS

PENANGGUNG
JAWAB
Nama : Tn. T Nama : Tn. W
No. Register : 00301020 Umur : 41 tahun
Umur (bln, hr) : 65 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Sumberporong –
Lawang, Malang
Alamat : Jl. Sumberporong – Pendidikan : SMA
Lawang, Malang
Suku bangsa : Jawa - Indonesia Pekerjaan : Supir
Tanggal lahir/Umur : 07 november 1956 Suku bangsa : Jawa - Indonesia
Tgl MRS : 20 Februari 2020 No. Tlp/HP
Tanggal pengkajian : 20 Februari 2020 : 08135425800
Diagnosa medis : Trauma abdomen

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Keluarga pasien mengakatakan klien sakit pada perut sebelah kanan.

III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga pasien mengatakan klien 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika
sedang mengendarai sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien
menabrak truk yang ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan
membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai
sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa perut sebelah kanan
ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke IGD Rumah
Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

IV. Riwayat Keluarga

Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
serupa.
Primary Survay
a)      Airway
Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
b)      Breathing
Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit
R : 26x/menit, pernafasan reguler
c)      Circulasi
TD : 120/80 mmHg
N   :  88x/menit
Capillary reffil : < 2 detik
d)     Disability
GCS : E4M5V6
Kesadaran : Compos Mentis
e)      Exposure
Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

Secondary Survay
a)      AMPLE
1)      Alergi :
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-
obatan.
2)      Medicasi :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun.
3)      Pastillnes :
Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-
paru.
4)      Lastmeal :
Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.
5)      Environment
Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.
 V. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1)      Kepala
Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala
arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris tidak ada
secret.
2)      Leher
Tidak ada kaku kuduk
3)      Paru
Inspeksi       : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
Palpasi         : fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi        : sonor
Auskultasi    : vesikuler
4)      Abdomen
Inspeksi       : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Auskultasi    : peristaltik usus 7x/menit
Palpasi         : tidak ada pembesaran hati
Perkusi         : pekak
5)      Ekstremitas
Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan
bawah dalam batas normal.

3.3 Pemeriksaan Penunjang

a)     Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009
b)     Hemoglobin             : 14,5 g/dl           (n : 14-17,5 g/dl)
c)     Eritrosit                    : 5,05 106/ul        (n : 4,5-5,9 106/ul)
d)     Leukosit                   : 12,1 103/ul        (n : 4,0-11,3 103/ul)
e)     Hematokrit               : 43,8%               (n : 40-52%)
f)      Trombosit                 : 204
g)     Gol darah                 : O
h)     HBSAG                   : -
3.4 Analisis Data
No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1. DS : Penurunan Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak nafas ekspansi paru efektif
Klien mengatakan perut sebelah kanan
terasa ampeg
DO :
Klien gelisah
R : 26x/menit
2. DS : Trauma abdomen Nyeri akut
Klien mengatakan perut sebelah kanan
sakit
P  : bila bergerak dan bernafas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut sebelah kanan
S  : 7
T  : hilang timbul
DO :
Klien tampak mengerang-erang
menahan sakit.
Terdapat luka lecet dan jejas pada
abdomen sebelah kanan
3. DS  : - Luka non-Resiko infeksi
DO : penetrasi
Terdapat luka lecet pada perut kanan abdomen
Terdapat jejas dan hematoma pada
abdomen sebelah kanan
Hb : 14,5 g/dl
Leukosit : 12,1 103/ul

3.5  Diagnosa Keperawatan

1)      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2)      Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
3)      Resiko tinggi infeksi b/d kontaminasi bakteri dan feses.
3.6  Intervensi dan Rasional
No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan Kaji pola nafas Untuk menentukan
tindakan keperawatan Kaji tanda vital intervensi yang tepat
selama 1x15 menit, Posisikan klien semi fowler Mengetahui
pola nafas efektif Beri oksigen sesuai indikasi perkembangan klien
Dengan KH : Mengurangi sesak nafas
Klien mengatakan Mengurangi sesak nafas
sesak nafas berkurang
Klien rileks
Pernafasan normal :
20-24 x/ menit
2. Setelah dilakukan Kaji intensitas nyeri Untuk menentukan
tindakan keperawatan Jelaskan penyebab nyeri intervensi yang tepat.
1x10 menit, nyeri Beri posisi nyaman Untuk menenangkan
teratasi Ajarkan teknik relaksasi klien dan keluarga.
Dengan KH : Kolaborasi pemberian Meningkatkan
Klien mengatakan analgetik kenyamanan klien.
nyeri berkurang/hilang Mengurangi ketegangan
Klien tenang tidak otot sehingga
mengerang-erang mengurangi nyeri.
kesakitan Analgetik berfungsi
Skala nyeri 1-3 menghilangkan nyeri
3. Setelah dilakukan Pasang kateter Untuk mengurangi
tindakan keperawatan Pasang NGT aktivitas klien.
1x20 menit, tidak Pasang trail pada tempat tidur Untuk mengetahui
terjadi infeksi klien adanya perdarahan
Dengan KH : Ajurkan keluarga untuk dalam.
Tidak ada tanda-tanda menemani klien Menurunkan resiko
infeksi Monitor hasil laboratorium cidera.
Tidak ada perdarahan terutama Hb Memenuhi kebutuhan
Suhu tubuh normal : Kolaborasi pemberian klien.
36-37 antibiotik Mengetahui
perkembangan klien
Mencegah infeksi

CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No Tgl&Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
1. 15 Okt 09 Mengkaji pola nafas klien S  : Rima
11.10 Memposisikan klien semi fowler klien mengatakan sesak nafas
Memberikan nasal kanul berkurang
2L/menit klien mengatkan lebih nyaman
R  : 24x/menit
A  : masalah teratasi
P  : intervensi dihentikan
2. 11.25 Mengkaji tingkat nyeri S: Rima
Memberikan injeksi ketorolak klien mengatakan nyeri sedikit
2ml berkurang
 Mengajarkan nafas dalam bila O:
nyeri timbul klien masih gelisah
klien masih tampak merintih
kesakitan
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi di bangsal

3. 11.45 Memasang kateter S   : - Rima

Memasang NGT O:
Mengambil sample darah urine jernih tidak ada
Memasang trail tempat tidur perdarahan.
Memonitor NGT Volume urine 200cc
Memberikan injeksi cefotaxim Keluaran NGT cairan bersih
1g Hb : 14,5 g/dl
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
 lanjutkan intervensi di bangsal