ASUHAN KEPERA WATAN

PADA Tn. B DENGAN KEGAWATAN SISTEM PENGLIHATAN (MATA)

Dx Medis :

I. Pengkajian

a. IDENTITAS

Nama/Initial : Tn B

Umur & Alamat: 45 tahun Desa Tente

Pekerjaan : Petani

Tanggal MRS : 16 Oktober

Tgl pengkajian : 16 Oktober

Penanggung Jwb : Ny S desa Tente

No.Register :

Dx.Medis :

b. KELUHAN UTAMA

Saat MRS

(Jika nyeri maka gunakan pendekatan PQRST).............................................

Saat Pengkajian...............................................................................................

(Jika nyeri maka gunakan pendekatan PQRST).............................................

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

.......................................................................................................................................

..............................
.......................................................................................................................................

..............................

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

.......................................................................................................................................

...............................

.......................................................................................................................................

...............................

e. PEMERIKSAAN FISIK

□ AIRWAY :

□ BREATHING :

□ CIRCULATION :

□ DISABILITY :

□ EXPOSURE :
 □ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi

o TD

o SUHU

o RR

Monitor Denyut Jantung +/- Pulse Oximetri +/- Indwelling kateter +/-

NOT +/-

Pemeriksaan Laboratorium +/-

o GIVE A COMFORT

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History

▪ Head to toe

• Kepala :

• Leher

• Dada (Thorax)

• Abdomen :

• Panggul

• Alat kelamin

• Ekstremitas : Atas

Bawah

o INSPEKSI ( back bone)

f. Riwayat penyakit terdahulu :

g. Riwayat keluarga :
Genogram

h. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi

• Pola eliminasi

• Pola istirahat tidur

• Pola aktifitas

• Pola kebersihan :

• Pola komunikasi

• Pola toleransi-koping
 i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/ RADIOLOGI

□ Laboratorium

□ Rontegen

□ EKG

□ Terapi medis

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

IV. Planning

Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional

Evaluasi

1. a. a.

b. b.

c. c.

d. d.
2. a. a.

b. b.

c. c.

d. d.
V. Implementasi

No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

VI. Catatan Perkembangan

Tgl/JAM No. Dx Evaluasi TTD

DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : ..................................................

□ Umur : ..................................................................................

□ Alamat: ..................................................................................

□ Tanggal MRS : ..................................................................................

□ Tgl Pengkajian : ..................................................................................

□ No. Registrasi : ..................................................................................

□ Dx. Medis : ..................................................................................

Subyektif :

Obyektif :

Assesment :

Planning :

Intervention :

Evaluasi :

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujujk / Meninggal dunia

Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting, Meliputi : Tindakan yamg telah dilakukan,
tindakan yang belum dilakukan, Hal yang perlu diperhatikan, & Kewaspadaan
Ttd,

Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)