PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK & KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN
Jl. Raya KM. 9 Desa Wajok Hulu Kecamatan Siantan, Telp. (0561) 881738 Kode Pos 78351

LAPORAN KEGIATAN
Tanggal : ...........................................................................................

Perihal : ...........................................................................................

I. DASAR
1. RKA BOK DINAS KESEHATAN KABUPATEN MEMPAWAH Tahun 2017

II. MAKSUD DAN TUJUAN

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

III. HASIL YANG DIPEROLEH

1. ......................................................................................................................

2. ......................................................................................................................

3. ......................................................................................................................

4. ......................................................................................................................

IV. KESIMPULAN / SARAN PERBAIKAN :

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

IV. PENUTUP
Demikian laporan Kegiatan ini dibuat dan disampaikan dengan hormat sebagai kelengkapan
bukti pertanggung jawaban dalam Pelaksanaan kegiatan

Wajok Hulu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017

Pelapor,
 DAFTAR HADIR

TANGGAL :

NO NAMA JABATAN ALAMAT / INSTANSI TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
 REVISI JARAK TEMPUH PERJALANAN DINAS DALAM DAN LUAR DAERAH
PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU TH. 2017

JARAK 1 - 3 KM ( KATEGORI I ) JARAK 3 - 8 KM ( KATEGORI II )

NAMA PELAYANAN LOKASI NAMA PELAYANAN LOKASI

1 POSYANDU TERATAI Sungai Pandan Wajok Hulu 1 POSYANDU MEKAR SARI Balai Desa Wajok Hilir

2 POSYANDU TANJUNG Yonif 643 Wajok Hulu 2 POKBANG SRIKANDI W' Dongkak Luar Wajok Hilir

3 POSYANDU BOUGENVIL Sungai Pandan Wajok Hulu 3 POSYANDU BERINGIN 1 Simpang Empat Wajok Hilir

4 POSYANDU TULIP Sungai Durian Wajok Hulu 4 POSYANDU BERINGIN 2 Simpang Empat Wajok Hilir

5 POSY CEMPAKA JAYA I Telok Dalam Wajok Hulu 5 POSY SANGGAR MAMIRI Parit Langgar Wajok Hilir

6 POSY CEMPAKA JAYA II Pal 8 Wajok Hulu 6 POSYANDU CEMPAKA JAYA III Parit Baru Pal 8 Wajok Hulu

7 POSYANDU MATAHARI Parit Brahima Wajok Hulu 7 POSYANDU ANGGREK Telok Dalam Wajok Hulu

8 POKBANG SIMPANG 4 Simpang Empat Wajok Hilir 8 POSYANDU MELATI W' Dongkak Dalam Wajok Hilir

9 LANSIA TULIP Sungai Durian Wajok Hulu 9 POSYANDU KENCANA Parit H. Yakob Wajok Hilir

10 LANSIA MATAHARI SENJA Parit Brahima Wajok Hulu 10 POKBANG BTN BTN Wajok Hilir

11 POSBINDU CEMPAKA JAYA I Telok Dalam Wajok Hulu 11 PAUD SOETITAH SOEDARSO BTN Wajok Wajok Hilir

12 LANSIA TERATAI Sungai Pandan Wajok Hulu 12 PAUD DAMAR Depan Balai Desa Wajok Hilir

13 PAUD MAKARTI Balai Desa Wajok Hulu 13 LANSIA SANGGAR MAMIRI Parit Langgar Wajok Hilir

14 PAUD AL HIDAYAH Sungai Durian Wajok Hulu 14 LANSIA MELATI PUTIH W' Dongkak Dalam Wajok Hilir

15 PAUD KIPAN A (YONIF 643) Asrama Tentara Wajok Hulu 15 POSBINDU HAJI Sungai Pandan Wajok Hulu

16 SDN NO. 20 Belakang Pustu Wajok Hilir 16 LANSIA ANGGREK Telok Dalam Wajok Hulu

17 SDN NO. 09 Belakang Puskesmas Wajok Hulu 17 POSBINDU MEKAR SARI Balai Desa Wajok Hilir

18 SDN NO. 17 Batas Kota Wajok Hulu 18 LANSIA SRIKANDI W' Dongkak Luar Wajok Hilir

19 MI. NURUL DJADID Gg. Pandan Wajok Hulu 19 SDN NO. 22 Relokasi Telok Dalam Wajok Hulu

20 MI. MIFTAHUSSALAM Parit Brahima Wajok Hulu 20 SDN NO. 16 Parit H. Kadir Wajok Hilir

21 MI. RAUDATUL ULUM Parit Brahima Wajok Hulu 21 SDN NO. 14 Parit To' Adam Wajok Hilir

22 SLTP NEGERI 2 Jl. Raya Wajok Hulu 22 SDN NO. 08 Parit Langgar Wajok Hilir

23 PUSTU Jl. Raya Wajok Hilir 23 SDN NO. 18 Parit Wak Dongkak Wajok Hilir

24 POLINDES Parit Brahima Wajok Hulu 24 MI. MUTTA'ALAMIN Parit Baru Wajok Hulu

25 POLINDES Sungai Pandan Wajok Hulu 25 MTs. NURUL ALAWIYAH Parit Langgar Wajok Hilir

26 BALAI DESA Jl. Raya Wajok Hulu 26 MA. AL MA'ARIF Simpang Empat Wajok Hilir

27 SDN NO. 07 Balai Desa Wajok Hilir

JARAK > 8 KM ( KATEGORI III ) 28 SDN NO. 13 Simpang Empat Wajok Hilir

29 MI. AL MUTTAZAM Parit Langgar Wajok Hilir

NAMA PELAYANAN LOKASI
30 MADRASAH TSANAWIYAH Jl. Raya Wajok Hilir

1 POSYANDU MAWAR Parit H. Kadir Wajok Hilir 31 MA. RAHMATAN LIL'ALAMIN Parit Yakob Wajok Hilir

2 POSYANDU DAHLIA Relokasi Telok Dalam Wajok Hulu 32 PONDOK PESANTREN Simpang Empat Wajok Hilir

3 PRT MAMBO Parit Mambo Wajok Hulu 33 POLINDES Jl. Raya Wajok Hilir

4 KANTOR CAMAT SIANTAN Jl. Raya Jungkat 34 BALAI DESA Jl. Raya Wajok Hilir

* PerBup Mempawah 2017 Wajok Hulu, Februari 2017

Kepala Puskesmas Rawat Jalan
Wajok Hulu Kec. Siantan,

A L P I N O, S. Kep
19710820 199203 1 004
 POSYANDU LOKASI POS LANSIA LOKASI SEKOLAH LOKASI

1 POSYANDU TERATAI Sungai Pandan 1 LANSIA TULIP Sungai Durian 1 SDN NO. 20 Belakang Pustu

1 POSYANDU TANJUNG Yonif 643 1 LANSIA MATAHARI SENJA Parit Brahima 1 SDN NO. 09 Belakang Puskesmas

1 POSYANDU BOUGENVIL Sungai Pandan 1 POSBINDU CEMPAKA JAYA I Telok Dalam 1 SDN NO. 17 Batas Kota

1 POSYANDU TULIP Sungai Durian 1 LANSIA TERATAI Sungai Pandan 1 MI. NURUL DJADID Gg. Pandan

1 POSY CEMPAKA JAYA I Telok Dalam 1 POSBINDU HAJI Sungai Pandan 1 MI. MIFTAHUSSALAM Parit Brahima

1 POSY CEMPAKA JAYA II Pal 8 2 LANSIA SANGGAR MAMIRI Parit Langgar 1 MI. RAUDATUL ULUM Parit Brahima

1 POSYANDU MATAHARI Parit Brahima 2 LANSIA MELATI PUTIH W' Dongkak Dalam 1 SLTP NEGERI 2 Jl. Raya

1 POKBANG SIMPANG 4 Simpang Empat 2 LANSIA ANGGREK Telok Dalam 2 SDN NO. 14 Parit To' Adam

2 POSYANDU MEKAR SARI Balai Desa 2 POSBINDU MEKAR SARI Balai Desa 2 SDN NO. 08 Parit Langgar

2 POKBANG SRIKANDI W' Dongkak Luar 2 LANSIA SRIKANDI W' Dongkak Luar 2 SDN NO. 18 Parit Wak Dongkak

2 POSYANDU BERINGIN 1 Simpang Empat PAUD LOKASI 2 SDN NO. 07 Balai Desa

2 POSYANDU BERINGIN 2 Simpang Empat 1 PAUD MAKARTI Balai Desa 2 SDN NO. 13 Simpang Empat

2 POSY SANGGAR MAMIRI Parit Langgar 1 PAUD AL HIDAYAH Sungai Durian 2 MI. AL MUTTAZAM Parit Langgar

2 POSY CEMPAKA JAYA III Parit Baru Pal 8 1 PAUD KIPAN A (YONIF 643) Asrama Tentara 2 MI. MUTTA'ALAMIN Parit Baru

2 POSYANDU ANGGREK Telok Dalam 2 PAUD SOETITAH SOEDARSO BTN Wajok 2 MTs. NURUL ALAWIYAH Parit Langgar

2 POSYANDU MELATI W' Dongkak Dalam 2 PAUD DAMAR Depan Balai Desa 2 MTs. NEGERI SIANTAN Jl. Raya

2 POSYANDU KENCANA Parit H. Yakob 1 = 8, 2 = 10, 3 = 2 POSYANDU 2 MA. AL MA'ARIF Simpang Empat

2 POKBANG BTN BTN 1 = 4, 2=6 LANSIA 2 MA. RAHMATAN LIL'ALAMINParit Yakob

3 POSYANDU MAWAR Parit H. Kadir 1 = 3, 2=2 PAUD 2 PONDOK PESANTREN Simpang Empat

3 POSYANDU DAHLIA Relokasi Telok Dalam 1 = 6, 2=7 3 = 2 SD / MI 3 SDN NO. 22 Relokasi Telok Dalam

3 PRT MAMBO Parit Mambo 1=1 2=2 SLTP / MTs 3 SDN NO. 16 Parit H. Kadir

2=2 SLTA / MA 2017