ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

S USIA 65 TAHUN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DIRUANGAN ICU

DISUSUN OLEH

NAMA : FAULINA, S.Kep

NIM : 2019032029

CI INSTITUSI

Ns. Ahmil, S.Kep., M.Kes

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYA NUSANTARA PALU
PROFESI NERS

2020
A. Pengkajian
1. Biodata Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Keluarga terdekat : Anak
Diagnosa Medis : Pneumonia
2. Keluhan Utama
Gagal nafas
3. Riwayat penyakit Sekarang
Pasien dirawat di ruang ICU sejak 2 hari yang lalu dengan keluhan gagal
nafas.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mempunyai riwayat Hipertensi, riwayat TB dan gejala stroke 5
tahun yang lalu.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien memiliki penyakit hipetensi
6. Riwayat sosial Ekonomi
Hubungan klien dengan lingkungan sekitar rumah baik, keluarga baik,
suami pasien telah meninggal, sehingga pasien tinggal bersama anak
bungsunya dari 3 bersaudara.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Somnolen, GCS : 15 ( E : 3, V : 3, M : 5 )
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah 91/75 MmHg
Nadi 138x/menit
Suhu 390C
Pernapasan 23 x/menit
 SaO2 95%
FiO2 90%,
c. Pemeriksaan Integumen, Rambut dan Kuku
1) Integumen
Inspeksi: warna kulit coklat, tidak terdapat luka
Palpasi: tekstur kulit kasar, turgor kulit tidak elastis
2) Pemeriksaan Rambut
Inspeksi: warna rambut putih, penyebaran rambut merata
3) Pemeriksaan kuku
Inspeksi: warna kuku pink, keadaan kuku bersih, CRT > 2 detik
d. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi: Bentuk kepala Brakhiocephalus, tidak ada lesi, simetris kiri dan
kanan
Palpasi: tidak terdapat oedem dan tidak terdapat nyeri tekan di kepala
e. Pemeriksaan Mata
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera putih, warna
iris hitam, fungsi penglihatan kurang baik
Palpasi: tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada mata
f. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada
pengeluaran cairan, tidak ada luka, tidak ada kerusakan membran tympani,
fungsi pendengaran baik
Palpasi: Tidak terdapat pembengkakan dan tidak terdapat nyeri tekan pada
daerah telinga
g. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi: terdapat secret, terpasang ventilator mode SIMV RATE 12
PEEP 7, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung,
terpasang NGT 400cc
Palpasi: Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
h. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi: Tidak ada kelainan bibir, mukosa bibir kering, jumlah lengkap,
dan mulut terlihat tidak bersih, tidak mual muntah
i. Pemeriksaan Leher
Inspeksi: Bentuk leher simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, tidak
ada jaringan parut, tidak nampak distensi vena jugularis,
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan daerah leher
j. Pemeriksaan Torak dan Paru
Inspeksi: Bentuk dada normal chest, tidak ada jejas, simetris kiri dan
kanan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak terdapat sianosis
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi paru kanan kiri sama
Perkusi: Terdengar Redup
Auskultasi: Terdengar bunyi suara ronkhi dilobus, kanan dan kiri
k. Pemeriskaan Jantung
Inspeksi: bentuk simetris, ictus Cordis tidak Nampak
Palpasi: Ictus Cordis teraba pada ICS 5
Perkusi: pekak, terdengar suara, lub dub, tidak ada suara tambahan
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris
Auskultasi: bising usus 12x/menit
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
Perkusi: bunyi kuadran I, pekak, II, III, IV tympani
m. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
1) Atas
Simetris kiri dan kanan, jumlah jari-jari lengkap, terpasang Infus Nacl
0,9% 20 tpm tidak terdapat bekas luka pada lengan kiri dan kanan.
2) Bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat luka pada kaki sebelah kiri dan
kanan,
Kekuatan otot :
4 3

4 3

Keterangan :
a) Skor 5/5 :Otot berfungsi normal dan mampu melawan tahanan
maksimal
b) Skor 4/5 : Otot mampu berkontraksi dan menggerakan tubuh
melawan tahanan minimal
c) Skor 3/5 : Otot dapat berkontraksi dan menggerakan bagian
tubuh secara penuh melawan gravitasi, tetapi ketika fisioterapis
memberikan dorongan melawan gerakan tubuh otot tidak mampu
melawan
d) Skor 2/5 : Otot dapat berkontrakasi tetapi tidak bisa
menggerakan bagian tubuh melawan gravitasi, tetapi ketika
gravitasi di hilangkan dengan perubahan posisi tubuh, otot dapat
menggerakan bagian tubuh secara penuh
e) Skor 1/5 : Terjadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan, otot
tidak mampu atau tidak cukup kuat untuk mengangkat bagian
tubuh tertentu
f) Skor 0/5 : Otot tidak dapat melakukan kontraksi yang visible
(bisa dilihat)
n. Pemeriksaan Laboratorium
No Nama Pemeriksaan Hasil
1 Hemoglobin 12,0 g/dL
2 Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul
3 Lekosit 17,0 10ˆ3/ul
4 Trombosit 202 10ˆ3/ul
5 Hematokrit 55,9%
6 MCV 94,0 fL
7 MCH 31,4 Fl
8 MCHC 33,4 g/dL
9 Neutrofil 88,8%
10 Limfosit 6,3%
11 MXD 4,9%
12 RDW 14,6%
13 Ureum 126,7 mg/dL
14 Creatinin 2,01 mg/dL
15 BUN 59,2 mg/dL
16 Natrium 137 mmol/L
17 Kalium 3,98 mmol/L
18 Chlorida 104,9 mmol/L
19 GDS 107,89 mg/dL
20 ALT (GPT) 51,5 u/L
21 AST (GOT) 96,2 u/L
22 pH 7,49
23 PCO2 23 mmHg
24 PO2 118 mmHg
25 BE -4,2 mmol/L
26 tCO2 17,6 mmol/L
27 HCO3 16,9 mmol/L
28 st HCO3 20,9 mmol/L
29 Na+ 139 mmol/L
30 K+ 3,4 mmol/L
31 Cl- 111 mmol/L
32 Angap 15,3 mmol/L
33 Alkalosis Respiratorik Alkalosis Respiratorik
34 Foto thorax Oedem Pulmonal Mixed Pneumonia
o. Therapy
No Nama Obat Dosis/Rute Kegunaan
1 Nacl 0,9% 20 tpm/IV Untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit,
dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
2 Manitol 125 mg/IV Untuk mengurangi tekanan
dalam kepala (intrakranial)
akibat pembengkakan otak serta
menurunkan tekanan bola mata
akibat glaukoma.
3 Ranitidine 50 mg/IV Untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam
lambung
4 Levofloxacin 750 mg/IV Untuk mengobati penyakit akibat
infeksi bakteri, seperti
pneumonia, sinusitis, prostatitis,
konjungtivitis, infeksi saluran
kemih, dan infeksi kulit.
5 Paracetamol 1 gr/IV Untuk penurun demam dan
pereda nyeri, seperti nyeri haid
dan sakit gigi.
6 Acetozolamid 250 mg/IV Untuk mengatasi penumpukan
e cairan (edema) pada penderita
gagal jantung.
 Pengumpulan Data
1. Keluarga mengatakan klien mengalami gagal nafas.
2. TD: 91/75 mmhg
3. Nadi 138x/menit
4. Suhu 390C
5. RR 23x/menit
6. CRT >2 detik
7. Terpasang ventilator mode SIMV RATE 12
8. PEEP 7
9. Sao2 95%
10. Fio2 90%
11. Suara ronchi terdengar di paru kanan dan kiri
12. GCS E3M5V2
13. Kekuatan otot kiri atas 4/3, bawah 4/3.
14. Terpasang NGT
15. Turgor kulit tidak elastis
16. Mukosa bibir kering
17. Peristaltic usus 12x/menit
18. Bising usus 12x/menit
19. Hemoglobin 12,0 g/dL
20. Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul
21. Lekosit 17,0 10ˆ3/ul
22. Trombosit 202 10ˆ3/ul
23. Hematokrit 55,9%
24. MCV 94,0 fL
25. MCH 31,4 Fl
26. MCHC 33,4 g/dL
27. Neutrofil 88,8%
28. Limfosit 6,3%
29. MXD 4,9%
30. RDW 14,6%
31. Ureum 126,7 mg/dL
32. Creatinin 2,01 mg/dL
33. Bun 59,2 mg/dL
34. Natrium 137 mmol/L
35. Kalium 3,98 mmol/L
36. Chlorida 104,9 mmol/L
37. GDS 107,89 mg/dL
38. ALT (GPT) 51,5 u/L
39. AST (GOT) 96,2 u/L
40. Acid/Base 37oC
41. pH 7,49
42. PCO2 23 mmHg
43. PO2 118 mmHg
44. BE -4,2 mmol/L
45. tCO2 17,6 mmol/L
46. HCO3 16,9 mmol/L
47. st HCO3 20,9 mmol/L
48. Na+ 139 mmol/L
49. K+ 3,4 mmol/L
50. Cl- 111 mmol/L
51. Angap 15,3 mmol/L
52. Alkalosis Respiratorik
53. Hasil foto thorax Oedem Pulmonal Mixed Pneumonia
 Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
Keluarga mengatakan klien 1. TD: 91/75 mmhg
mengalami gagal nafas. 2. Nadi 138x/menit
3. Suhu 390C
4. RR 23x/menit
5. CRT >2 detik
6. Terpasang ventilator mode SIMV RATE 12
7. PEEP 7
8. Sao2 95%
9. Fio2 90%
10. Suara ronchi terdengar di paru kanan dan kiri
11. GCS E3M5V2
12. Kekuatan otot kiri atas 4/3, bawah 4/3.
13. Terpasang NGT
14. Turgor kulit tidak elastis
15. Mukosa bibir kering
16. Tidak terdapat sianosis
17. Peristaltic usus 12x/menit
18. Bising usus 12x/menit
19. Hemoglobin 12,0 g/dL
20. Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul
21. Lekosit 17,0 10ˆ3/ul
22. Trombosit 202 10ˆ3/ul
23. Hematokrit 55,9%
24. MCV 94,0 fL
25. MCH 31,4 Fl
26. MCHC 33,4 g/dL
27. Neutrofil 88,8%
28. Limfosit 6,3%
29. MXD 4,9%
30. RDW 14,6%
31. Ureum 126,7 mg/dL
32. Creatinin 2,01 mg/dL
33. Bun 59,2 mg/dL
34. Natrium 137 mmol/L
35. Kalium 3,98 mmol/L
36. Chlorida 104,9 mmol/L
37. GDS 107,89 mg/dL
38. ALT (GPT) 51,5 u/L
39. AST (GOT) 96,2 u/L
40. Acid/Base 37oC
41. pH 7,49
42. PCO2 23 mmHg
43. PO2 118 mmHg
44. BE -4,2 mmol/L
45. tCO2 17,6 mmol/L
46. HCO3 16,9 mmol/L
47. st HCO3 20,9 mmol/L
48. Na+ 139 mmol/L
49. K+ 3,4 mmol/L
50. Cl- 111 mmol/L
51. Angap 15,3 mmol/L
52. Alkalosis Respiratorik
53. Hasil foto thorax Oedem Pulmonal Mixed
Pneumonia
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Ketidakefektifan
Keluarga mengatakan klien Obstruksi jalan nafas bersihan jalan
mengalami gagal nafas. napas

DO:
1. TD: 91/75 mmhg
2. Nadi 138x/menit
3. Suhu 390C
4. RR 23x/menit
5. Terpasang ventilator
mode SIMV RATE 12
6. Suara ronchi terdengar di
paru kanan dan kiri
7. Tidak terdapat sianosis
8. Hasil foto thorax Oedem
Pulmonal Mixed
Pneumonia
2 DS: Perubahan membran Gangguan
Keluarga mengatakan klien alveolar-kapiler pertukaran gas
mengalami gagal nafas.

DO:
1. pH 7,49
2. PCO2 23 mmHg
3. PO2 118 mmHg
4. TD: 91/75 mmhg
5. Nadi 138x/menit
6. Suhu 390C
7. RR 23x/menit
8. CRT >2 detik
9. Sao2 95%
10. Fio2 90%
11. BE -4,2 mmol/L
12. tCO2 17,6 mmol/L
13. HCO3 16,9 mmol/L
14. st HCO3 20,9 mmol/L
15. Na+ 139 mmol/L
16. K+ 3,4 mmol/L
17. Cl- 111 mmol/L
3 DS: Kegagalan mekanisme Kekurangan
 Keluarga mengatakan klien regulasi volume cairan
mengalami gagal nafas.
DO:
1. TD: 91/75 mmhg
2. Nadi 138x/menit
3. Suhu 390C
4. Turgor kulit tidak elastis
5. Mukosa bibir kering
6. Terpasang NGT
7. CRT >2 detik
8. Hemoglobin 12,0 g/dL
9. Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul
10. Lekosit 17,0 10ˆ3/ul
11. Trombosit 202 10ˆ3/ul
12. Hematokrit 55,9%
4 DS: Tirah baring Intoleransi
Keluarga mengatakan klien aktifitas
mengalami gagal nafas.

DO:
1. Kekuatan otot kiri atas
4/3, bawah 4/3.
2. GCS E3M5V2
3. TD: 91/75 mmhg
4. Nadi 138x/menit
5. Suhu 390C
6. RR 23x/menit
7. CRT >2 detik
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-
kapiler
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
regulasi
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan tirah baring
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan keperawatan selama ….
nafas Bersihan jalan napas efektif
berhubungan dengan kriteria:
dengan obstruksi 1. Tidak ada demam
jalan nafas 2. Tidak ada cemas
3. RR normal
4. Irama nafas normal
5. Pergerakan sputum keluar
dari jalan nafas
6. Bebas dari suara nafas
tambah
NIC Rasional
1. Kaji jumlah,kedalaman 1. Melakukan evaluasi awal
pernafasan dan pergerakan untuk melihat kemajuan dari
dada hasil intervensi yang akan
2. Auscultasi suara nafas, dilakukan
perhatikan adanya suara 2. Suara nafas abnormal
nafas tambahan menggambarkan adanya
3. Obsevasi pengeluaran sputum dalam jalan nafas
sputum 3. Karakteristik sputum dapat
4. Pantau tanda-tanda vital berubah sesuai penyebab
5. Berikan posisi semifowler penyakit
bila tidak ada 4. Frekuensi pernafasan dapat
kontrainddikasi menunjukan kemampuan
6. Lakukan fisioterapi dada pasien dalam bernafas
7. Ajarkan pasien untuk 5. Memudahkan pemeliharaan
batuk efektif jalan nafas dan meningkatkan
8. Anjurkan unruk minum air ekspansi paru
putih hangat 6. Meningkatkan drainase dan
9. Kolaborasi tentang eliminasi sektret agar lebih
pemberian therapy mudah dikeluarkan
7. Pengumpulan secret dapat
mengganggu jalannya
pernafasan
8. Peningkatan cairan oral dapat
membantu dalam pengenceran
sputum
9. Untuk mempercepat proses
penyembuhan
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
pertukaran gas keperawatan selama ….
berhubungan pertukaran gas membaik  2. Manajemen jalan napas
dengan dengan kriteria :
perubahan 1. Mendemonstrasikan
membran peningkatan ventilasi dan
alveolar-kapiler oksigenasi yang adekuat
2. Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
4. Tanda tanda vital dalam
rentang normal
3 Kekurangan Setelah dilakukan tindakan
volume cairan keperawatan … jam
berhubungan diharapkan pasien tidak
dengan kekurangan cairan dengan
kegagalan kriteria hasil:
mekanisme 1. Mempertahankan urine
regulasi output sesuai dengan usia
dan BB (urine normal).
1. Manajemen asam basa 1. Kelemahan, iritable, bingung
tubuh dan somnolen
2. dapat merefleksikan adanya
3. Tingkatkan aktivitas hipoksemia/penurunan
4. Terapi oksigen oksigenasi serebral.
5. Monitoring respirasi 3. Mencegah kelelahan dan
mengurangi konsumsi oksigen
untuk memfasilitasi resolusi
infeksi.
4. Pemberian terapi oksigen
untuk memelihara PaO2 di
atas 60 mmHg, oksigen yang
diberikan sesuai dengan
toleransi dari klien.
5. Untuk mengikuti kemajuan
proses penyakit dan
memfasilitasi perubahan
dalam terapi oksigen
1. Pantau status hidrasi. 1. Untuk mengetahui adanya
2. Monitor intake cairan dan tanda-tanda dehidrasi dan
output. mencegah syok hipovolemik.
3. Anjurkan pasien untuk 2. Untuk mengumpulkan dan
meningkatkan asupan menganalisis data pasien
orale. untuk mengatur keseimbangan
4. Berikan terapi IV, sesuai cairan.
program. 3. Untuk mempertahankan
 2. Tekanan darah nadi suhu
dalam batas normal.
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi. Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
4 Intoleran Setelah dilakukan tindakan 1. Kaloborasikan dengan
aktivitas keperawatan selama …. Pasien tenaga rehabilitasi medik
berhubungan bertoleransi terhadap aktivitas dalam merencanakan
dengan tirah dengan kriteria hasil : program terapi yang tepat
baring 1. Berpartisipasi dalam 2. Bantu pasien
aktivitas fisik tanpa disertai mengidentifikasikan
peningkatan tekanan darah, aktivitas yang mampu
nadi dan RR dilakukan
2. Mampu melakukan aktivitas 3. Bantu untuk mendapatkan
sehari hari (ADLs) secara alat bantuan aktivitas
mandiri seperti kursi roda
3. Keseimbangan aktivitas dan 4. Bantu pasien dan keluarga
istirahat untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
aktivitas
5. Bantu pasien
mengembangkan motivasi
dan peguatan
6. Monitor respon fisik,
emosi, sosial, dan spiritual
cairan.
4. Untuk memberikan hidrasi
cairan tubuh secara parenteral.
1. Untuk dapat memberikan
program yang sesuai dan
tepat.
2. Untuk mengetahui
kemampuan pasien dalam
melakukan suatu aktivitas
3. Untuk membantu pasien
dalam beraktivitas
4. Untuk dapat mengetahui
kekurangan pasien dalam
beraktivitas dan memberikan
penanganan yang tepat
5. Untuk bisa membuat pasien
selalu termotivsi dan
besemangat
6. Untuk mengetahui
kesanggupan dan keinginan
pasien dalam melakukan
aktivitas
D. Implementasi
Hari Diagnosa Implementasi Respon (S,O) TTD
4 Des 20 Ketidakefektifa 1. Mengkaji jumlah,kedalaman pernafasan dan pergerakan
n bersihan jalan dada
nafas Hasil: tidak ada retraksi dinding dada dada
berhubungan 2. Mengauskultasi suara nafas, perhatikan adanya suara
dengan nafas tambahan S: Keluarga mengatakan
obstruksi jalan Hasil: terdapar Ronkhi klien mengalami
nafas 3. Mengobsevasi pengeluaran sputum gagal nafas.
Hasil: tidak ada pengeluaran sekret O: RR 23x/menit
4. Memantau tanda-tanda vital
Hasil:
TD: 91/75 mmhg
Nadi 138x/menit
Suhu 390C
RR 23x/menit
5. Memberikan posisi semifowler bila tidak ada
kontrainddikasi
Hasil: terlihat pasien dengan posisi semifowler
6. Kolaborasi tentang pemberian therapy
Hasil: melayani Levofloxacin 750 mg/IV
4 Des 20 Gangguan 1. Manajemen asam basa tubuh S: Keluarga mengatakan
pertukaran gas Hasil: Alkalosis Respiratorik klien mengalami
berhubungan 2. Terapi oksigen gagal nafas.
dengan Hasil: Terpasang ventilator mode SIMV RATE 12 O: RR 23x/menit
perubahan 3. Monitoring respirasi pH 7,49
membran Hasil:RR 23x/menit Terpasang ventilator
alveolar-kapiler mode SIMV RATE
12
4 Des 20 Kekurangan 1. Memantau status hidrasi. S: Keluarga mengatakan
volume cairan 2. Memonitor intake cairan dan output. klien mengalami
berhubungan 3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan gagal nafas.
dengan orale. O: RR 23x/menit
kegagalan 4. Memberikan terapi IV pH 7,49
mekanisme Terpasang ventilator
regulasi mode SIMV RATE
12
4 Des 20 Intoleran 1. Koloborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam S: Keluarga mengatakan
aktivitas merencanakan program terapi yang tepat klien mengalami
berhubungan 2. Membantu pasien mengidentifikasikan aktivitas yang gagal nafas.
dengan tirah mampu dilakukan O: Kekuatan otot kiri
baring 3. Membantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas atas 4/3, bawah 4/3.
seperti kursi roda GCS E3M5V2
4. Membantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktivitas
5. Membantu pasien mengembangkan motivasi dan
peguatan
6. Memonitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual