Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Ijin Toko Obat

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Banyasin
Jl. Perkantoran
di-
Pangkalan Balai

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Toko Obat
dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon
a. Nama Pemohon : …….………………………………..
b. Alamat dan Nomor Telepon : ……………………………………...
………………………………………
c. Nomor Kartu Tanda Penduduk : …………………….………………..
d. Pekerjaan Sekarang : ……………………………………...
………………………………………
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………...
( NPWP )

1. Toko Obat
a. Nama Toko Obat : .…………………………………….
b. A l a m a t : ……………………………………..

c. Nomor Telepon : ………..……………………………

d. Kecamatan : ………….………………………….
e. Propinsi : ……………………………………..

3. Penanggung jawab
a. Nama Asisten Apoteker
b. A l a m a t
c. Nomor Pokok Wajib Pajak
( NPWP
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1.
2. Salinan / fotokopi Surat Izin Kerja,Ijazah,Sumpah Asisten Apoteker.
3. Salinan / fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon & Asisten Apoteker.
4. Salinan / fotokopi denah bangunan.
5. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik /
sewa / kontrak.
6. Foto copy Surat ljin Mendirikan Bangunan.
 7. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Asisten Apoteker Penanggung Jawab
Toko Obat.
8. Surat Pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran dibidang
obat- obatan.
9. Surat Pernyataan sanggup mematuhi peraturan dibidang obat-obatan dan
sanggup dilakukan pembinaan / pengawasan.
10.Asli dan salinan / fotokopi surat izin atasan ( bagi Asisten Apoteker
Pegawai Negeri, anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah
lainnya ).
11.Foto Copy Surat Ijin Gangguan ( HO ) dari Pemerintah Kota Surabaya.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami

sampaikan terima kasih.

Surabaya, ………………………

P e m o h o n,

( ………………………)
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu Berkas) Kepala Dinas Kesehatan Banyasin
Perihal : Permohonan izin Kerja Jl. Perkantoran
Asisten Apoteker di -

Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Pemohon : Lia Novita,AMF
NIP : 198011162010012016
Tempat./tanggal lahir : Pulau Harapan, 16 November 1980
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan dan Tahun lulus : D III Farmasi Tahun 2002
N0.Hp 081367990057
Nomor STR : 19801116/STRTTK-16/2002/2 1013
Tempat kerja : Puskesmas Sembawa
Alamat Rumah : Jalan Palembang-Betung Kompl. Azhar
Permai Blok AB 12 Desa Lalang
Sembawa Kec.Sembawa
Anggota Organisasi Profesi : PAFI

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat izin kerja

Asisten Apoteker di Toko Obat Alif Kangen Water No.Telp/HP.081368441768.
Sebagai bahan pertimbanagan bersama ini kami lampirkan :

1. FC. Ijazah di legalisir

2. FC. STR di Legalisir
3. FC Kartu Tanda Penduduk Pemohon & Asisten Apoteker
4. FC Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
5. Rekomendasi Dari Persatuan Asisten Apoteker Indonesia (PAFI)
Kabupaten Banyuasin
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat
7. Rekomendasi Kepala UPT Puskesmas Sembawa.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami

sampaikan terima kasih.

Sembawa, 21 November 2017

Pemohon,

( Lia Novita, AMF)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : …

Nama : Lia Novita,AMF

Pendidikan / Tahun lulus : D III Farmasi Tahun 2002
Tempat / Tanggal lahir : Pulau Harapan, 16 November 1980
Alamat : Jalan Palembang-Betung Kompl. Azhar Permai Blok
AB 12 Desa Lalang Sembawa Kec.Sembawa
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Asisten Apoteker
penanggung jawab
Toko Obat : Alif Kangen Water
Alamat : Jalan Palembang-Betung Km. 29 Blok G No. 05
RT/RW. 004/002 Desa Lalang Sembawa
Kec.Sembawa
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami
sampaikan terima kasih.

Sembawa, 21 November 2017

Yang membuat pernyataan

(Lia Novita, AMF )

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBAWA
Alamat : Jl. Peternakan Km 29 Desa Lalang Sembawa
Kec. Sembawa Kab. Banyuasin Sum-Sel 30753
Email : upt.puskesmassembawa@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr.Kharisma Dewi
NIP : 19811020 201001 2010
Jabatan : Kepala Puskesmas Sembawa
Memberikan ijin kcpada Staf saya :
Nama : Lia Novita,AMF
NIP : 198011162010012016
Jabatan : Asisten Apoteker
Untuk melaksanakan pekerjaan diluar jam dinas sejauh tidak mengganggu
tugas-tugas kedinasan
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sembawa, 23 November 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sembawa Yang membuat pernyataan

dr.Kharisma Dewi
N I P. 19811020 201001 2010 (Lia Novita, AMF )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

No SIK : ………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi / toko obat lain

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp.6000,-

( …………………………… )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

No KTP : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran dan sanggup

mematuhi Peraturan Perundang – undangan di bidang Obat, juga sanggup
dilakukan pembinaan / pengawasan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp.6000,-
 ( ……………………………
)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Nomor KTP : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup melakukan pencatatan / administrasi obat- obatan antara lain
menyediakan blanko pesanan obat, blanko kartu stok, dan lain-lain.
2. Sanggup membuat laporan pengeluaran obat-obatan per tri bulan dan
mengirimkan ke Dinas Keschatan Kota Surabaya JI. Jcmursari 197
Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya,
 Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp.6000,-

( …………………………… )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Pendidikan / Tahun lulus : ………………………………………………………..

Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Nomor SIK / SP : ………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melayani Resep Narkotik
& Psikotropik, Resep Racikan dan Penjualan obat - obatan dalam jumlah besar.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp.6000,-
 ( …………………………… )

Contoh Papan Toko Obat

Nama Toko Obat :

Pcnanggung Jawab :
No. S.I.T.O :
Alamat Toko Obat :

Tidak menerima resep dokter

Keterangan
1. Ukuran Minimal Papan :
Panjang : 60 cm
Lebar : 40 cm
2. Bcsar Minimal Tulisan :
Tinggi Huruf : 5 cm
Tebal Huruf : 5 mm
3. Tulisan warna Hitam di atas dasar warna Putih

Contoh Papan Toko Obat

Nama Toko Obat :

Pcnanggung Jawab :
No. S.I.T.O :
Alamat Toko Obat :

Tidak menerima resep dokter

Keterangan
1. Ukuran Minimal Papan :
Panjang : 60 cm
Lebar : 40 cm
2. Bcsar Minimal Tulisan :
Tinggi Huruf : 5 cm
Tebal Huruf : 5 mm
3. Tulisan warna Hitam di atas dasar warna Putih

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………..

Memberikan ijin kcpada : ………………………………………………………..

Nama : ………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………..
Untuk melaksanakan pekerjaan diluar jam dinas sejauh tidak mengganggu tugas-
tugas kedinasan
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya,
Kepala ……………………

……………………………
NIP