FORMAT EVALUASI KEGIATAN

PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DIRUANG RINDU RSUD KENANGAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Mata Kuliah : Manajemen Keperawatan
Dosen Pembimbing : Doni Simatupang,S.Kep,Ns.M.Kep

Nama : ALMIDA KARINA PURBA

NIM : P07520217002
TINGKAT :IV

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN
T.A 2020/2021
 FORMAT EVALUASI KEGIATAN KEPALA RUANGAN

No Hari/ Tgl/Ttd Pembimbing

Uraian Tugas dan Bobot 1 2 3 4 5 6

Tanggung Jawab
Membuat rencana harian selama
1 berperan sebagai kepala ruangan 15
2 Mengorganisir pembagian Tim
dan Pasien sesuai dengan jumlah 15
dan kebutuhan pasien perawat
3 Menciptakan iklim komunikasi
yang terbuka dengan semua staf
dengan mengadakan Pre dan Post
confrence, pertemuan ruangan dan 15
rutin memberikan umpan balik
tentang prestasi kerja stafnya
4 Memberi pengarahan kepada 15
seluruh staf yang ada di ruangan
5 Melakukan pengawasan terhadap
seluruh kegiatan yang ada 10
diruangan
6 Memfasilitasi kolaborasi Tim dan
anggota Tim 15
7 Melakukan audit asuhan dan
pelayanan keperawatan di 15
ruangannya, kemudian
menindaklanjutinya
TOTAL

Medan, Oktober 2020

Pembimbing

Doni Simatupang ,S.Kep,Ns.M.Kep

Nama : ALMIDA KARINA PURBA LAPORAN
NIM : P07520217002 PKK-MANAGEMENT
Prodi : D-IV KEPERAWATAN Selasa,13 Oktober 2020
Dosen Pembimbing : Doni Simatupang,S,Kep.Ns.M.Kep

LAPORAN HARIAN KEPALA RUANGAN

RUANGAN RINDU RSUD KENANGAN

Kepala ruang adalah perawat profesional yang diberi wewenang dan tanggung jawab
dan mengelola kegiatan pelayanan perawatan di satu ruang perawatan.
Tanggung Jawab Kepala Ruang
1. Perencanaan
a. Menunjukan ketua tim akan bertugas di ruangan masing-masing.
b. Mengikuti serah terima pasien pada shift sebelumnya.
c. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien : gawat, transisi, dan persiapan
pulang, bersama ketua tim.
d. Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan aktivitas dan
kebutuhan klien bersama ketua tim, mengatur penugasan/penjadwalan.
e. Merencanakan strategi pelaksanaan keperawatan.
f. Mengikuti visite dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologi, tindakan medis
yang dilakukan, program pengobatan, dan mendiskusikan dengan dokter tentng
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
g. Mengatur dan mengendalikan Asuhan Keperawatan.
1) Membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan.
2) Membimbing penerapan proses keperawatan dan menilai asuhan
keperawatan.
3) Mengadakan diskusi untuk pemecahan masalah.
4) Memberikan informasi kepada pasien atau keluarga yang baru masuk.
h. Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri.
i. Membantu membimbing peserta didik keperawatan.
j. Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan dan Rumah Sakit.
2. Pengorganisasian.
a. Merumuskan metode penugasan yang digunakan.
b. Merumuskan tujuan metode penugasan.
c. Membuat rincian tugas ketua tim dan anggota tim secara jelas.
d. Membuat rentang kendali, kepala ruangan membawahkan 2 ketua tim, dan
ketua tim membawahkan 2-3 perawat.
e. Mengatur dan mengendalikan tenaga kerawatan : Membuat proses dinas,
mengatur tenaga yang ada setiap hari, dan lain-lain.
f. Mengatur dan mengendalikan logistic ruangan.
g. Mengatur dan mengendalikan situasi tempat praktik.
h. Mendelegasikan tugas, saat kepala ruang tidak berada di tempat kepada
ketua tim.
i. Memberi wewenang kepada tata usaha untuk mengurus administrasi pasien.
j. Mengatur penugasan jadwal pos dan pakarnya.
k. Identifikasi masalah dan cara penanganannya.
3. Pengarahan
a. Memberi pengarahan tentang penugasan kepada ketua tim.
b. Memberi pujian kepada anggota tim yang melaksanakan tugas dengan baik.
c. Memberi motivasi dalam peningkatan pengetahuan, ketrampilan, dan sikap.
d. Menginformasikan hal-hal yang dianggap penting dan berhubungan dengan
askep pasien.
e. Melibatkan bawahan sejak awal hingga akhir kegiatan.
f. Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam melaksanakan
tugasnya.
g. Meningkatkan kolaborasi dengan anggota tim lain.
4. Pengawasan.
a. Melalui komunikasi
Mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan ketua tim maupun pelaksana
mengenai asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.
b. Melalui supervisi
1) Pengawasan langsung dilakukan dengan cara inspeksi, mengamati sendiri, atau
melaporkan secara langsung, dan memperbaiki atau mengawasi kelemahan-
kelemahan yang ada saat itu juga.
2) Pengawasan tidak langsung yaitu Mengecek daftar hadir ketua tim. Membaca
dan memeriksa rencana keperawatan serta catatan yang dibuat selama dan
sesudah proses keperawatan dilaksanakan (didokumentasikan), mendengar
laporan ketua tim tentang pelaksanaan tugas.
3) Evaluasi.
4) Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan rencana
keperawatan yang telah disusun bersama ketua tim.
5) Audit keperawatan.
LAPORAN
Nama Ka.Ru : Almida Karina Purba
Ruangan : Rindu
Tanggal : 13 Oktober 2020
Jumlah Perawat : 5 orang
Jumlah Pasien : 5 orang

No Waktu Kegiatan Keterangan

1. 07.00 Ronde Keperawatan/Operan :
Konference : Pre/Post
1. Menjelaskan mengenai jumlah pasien saat ini
kepada ketua tim dan pelaksana
 Jumlah pasien yang dirawat di ruang Rindu
pada kamar 1 berjumlah 3 orang dan pada
kamar 2 berjumlah 2 orang
 Jumlah keseluruhan pasien berjumlah 5
orang
2. Menjelaskan BOR pasien
 BOR pasien untuk saat ini adalah 100 %
dengan perhitungan : jumlah pasien saat ini
(5 orang) dibagi jumlah tempat tidur (5 bed)
dikali 100 % = 100% dimana lima bed diisi
oleh pasien

3. Menjelaskan kondisi klien

 Tingkat ketergantungan klien dan kebutuhan
perawatan pada tanggal 13 Oktober 2020 di
 ruangan Kenanga pada kamar 1 dan 2 adalah:
Jumlah perawat pelaksana (5 orang) sudah
cukup untuk jumlah 5 pasien, dimana 5 orang
pasien parsial care.
Pagi = 5 x 0,27 = 1,35
Sore = 5 x 0,15 = 0,75
Malam = 5 x 0,10 = 0,5
Jumlah ketenagaan adalah 5 orang

4. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien

Menjelaskan pada perawat baik ketua tim
maupun perawat pelaksana. Total pasien hari ini
adalah 5 orang pasien, dimana berdasarkan
tingkat ketergantungan 5 orang dengan parsial
care

5. Menjelaskan analisa SWOT

 Strenghts (kekuatan)
a. Sistem penugasan diruangan rindu
menggunakan model keperawatan tim
yang dimana dapat memungkinkan
pelayanan keperawatan yang
menyeluruh, dapat mendukung
pelaksanaan proses keperawatan dan
memungkinkan komunikasi antar tim.
b. 2 kamar dipegang oleh 2 katim dan 5
perawat pelaksana (jumlah perawat
mencukupi)
c. Fasilitas penunjang cukup memadai
d. Ketenagaan yang ada sudah sesuai
dengan tingkat ketergantungan pasien
 diharapakan dapat memberikan asuhan
keperawatan yang optimal.
 Weekness (kelemahan)
a. Dalam sistem penugasan/system
keperawatan tim, komunikasi antar
anggota tim terbentuk terutama dalam
bentuk konferensi tim, hal ini biasanya
membutuhkan waktu karena sulit untuk
melaksanakannya.
b. Masih ada beberapa fasilitas penunjang
yang kurang memadai, seperti:
- Alat hyumidifiar yang kurang
berfungsi dengan baik.
 Opportunity (peluang)
Dengan system keperawatan tim, setiap
perawat katim dan perawat pelaksana,
masing-masing dapat mengenal/mengetahui
kondisi klien dan dapat menilai tingkat
kebutuhan yang pasien perlukan.
 Threats (Ancaman)
a. Adanya tuntutan masyarakat akan
pelayanan yang maksimal dan lebih
professional.
b. Makin tingginya kesadaran masyarakat
akan pentingnya kesehatan.

6. Melakukan pembagian tugas kepada kepala tim.

Pembagian tugas ini didasarkan pada
kompetensi ketua tim masing-masing.
 Katim I (Anggi) mengelola pasien Ny. R,
Ny. T, Ny. A
  Katim II (Anggi P) mengelola pasien Ny. S,
Tn. I
2. 09.00 Pengorganisasian
1. Menetapkan sistem penugasan tim dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan rentang kendali
 Kepala ruangan membawahi 2 ketua tim
 Katim membawahi 5 perawat pelaksana

KARU
Almida Karina

KATIM I KATIM II
Anggi Anggi P

Pelaksana Pelaksana
Anggun,Calvin
Zulkhairi,Berkati,B
ethania

3. 10.00 Supervisi
1. Ketua Tim
 KATIM I & II sudah melakukan pengkajian
sampai menentukan intervensi keperawatan
pada pasien yang menjadi tanggung jawabnya

2. Perawat Pelaksana
 Jumlah perawat pelaksana (5 orang) sudah
cukup untuk jumlah 5 pasien.
 Perawat pelaksana sudah melakukan
intervensi sesuai dengan yang ditetapkan oleh
ketua tim masing-masing
  Perawat pelaksana sudah melakukan
pendokumentasian tindakan dan evaluasi
keperawatan
3. Pelaksanaan SOP/SAK
 Intervensi keperawatan yang ditetapkan oleh
KATIM I & II sesuai dengan SAK Rumah
Sakit
 Perawat pelaksana mempersiapkan peralatan
untuk melakukan tindakan keperawatan
sesuai dengan SOP rumah sakit
 Perawat pelaksana melaksanakan prosedur
tindakan sesuai dengan SOP
4. 13.00 Evaluasi Kegiatan

 Jumlah ketenagaan yang diperlukan untuk

ruangan rindu pada kamar 1 dan 2 dengan total
pasien 5 orang dimana berdasarkan tingkat
ketergantungan terdapat 5 orang pasien parsial
care
 Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian
sampai intervensi keperawatan yang dilakukan
oleh ketua tim I dan II sudah sesuai dengan
standar asuhan keperawatan.
 Peralatan yang digunakan untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan SOP yang
ada di rumah sakit.

Perencanaan :
a. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien
1) Ny. S dengan diagnose HIV pasien Dr. Heru : tingkat ketergantungan parsial care
2) Tn. R dengan diagnose TB.Paru pasien Dr. Melfa: tingkat ketergantungan parsial care
 3) Tn. T dengan diagnose Asma pasien Dr. Melfa : tingkat ketergantungan parsial care
4) Tn. I dengan diagnose Hipertensi Dr. Tanti : tingkat ketergantungan parsial care
5) Ny. A dengan diagnose Hepatitis Dr. Rudi: tingkat ketergantungan parsial care

Total : Parsial care :5

b. Menghitung Jumlah Ketenagaan

Menurut Dauglas

Shift Parsial Jumlah

Pagi 0,17 x 5 1.35
Sore 0,14 x 5 0.75
Malam 0,10 x 5 0,5
Jumlah 5
Jumlah perawat secara keseluruhan adalah 5 orang

c. Threat (Ancaman)
- Adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan yang maksimal dan lebih professional.
- Makin tingginya kesadaran masyarakat akan pentingnya kesehatan
POA : Kegiatannya
- Menjelaskan dan menginformasikan peran dan fungsi perawat
Tujuan
- Perawat dapat memahami peran dan fungsinya
Metode : Diskusi
Sasaran : Perawat yang bertugas d ruang kenanga pada kamar 1 dan 2
Waktu : 13 Oktober 2020
Tempat : Ruang Rindu
Penanggung jawab : Kepala Ruangan

d. Sistem Penugasan
Ka. Tim : Anggi dan Anggi P
- Mengkaji pasien
 - Menentukan diagnosa keperawatan
- Menentukan prioritas masalah diagnosa
- Menyusun tujuan dan kriteria hasil
- Menyusun intervensi

Pelaksana : Akhmad Zulkhairi,Anggun,Berkati,Betha,Calvin

- Menerima rencana asuhan keperawatan
- Mengidentifikasikan tindakan yang akan dilakukan
- Mengidentifikasikan alat-alat yang digunakan

e. Menentukan BOR, LOS

BOR pasien untuk saat ini adalah 5/5 x100% = 100 % (jumlah pasien : jumlah tempat
tidur x 100%) dimana tempat tidur yang terisi 5 bed dan total tempat tidur adalah 5 bed.

f. Menentukan fasilitas penunjang

- Kebersihan ruang pasien dan lingkungan
- Kelengkapan fasilitas penunjang : alat kesehatan

FORMAT EVALUASI KEGIATAN KETUA TIM/PERAWAT PREMIER

No Hari/ Tgl/Ttd Pembimbing
Uraian Tugas dan
Tanggung Jawab Ketua Bobot 1 2 3 4 5 6
 Membuat rencana harian selama
1 berperan sebagai ketua Tim 10
2 Mengatur jadwal dinas Timnya
yang dikordinasikan dengan 5
kepala ruangan
3 Mebagi pasien ke anggota Tim
sehingga masing masing pasien
mempunyai perawat yang
bertanggung jawab terhadap 15
kesinambungan asuhan
keperawatan pasien dari sejak
pasien masuk sampai pulang
secara komprehensif
4 Membagi tugas yang harus 15
dilakukan oleh setiap anggota Tim
dan memberikan bimbingan
melalui pre dan post conference
5 Melakukan pengkajian,perencana
an,pelaksanaan,evaluasi asuhan 10
keperawatan bersama sama
anggota Timnya
6 Memberikan pengarahan pada
perawat pelaksana tentang 10
pelaksanaan asuhan keperawatan
7 Melakukan kolaborasi dengan
Tim kesehatan lainnya dalam 10
pelaksanaan asuhan keperawatan
8 Melakukan audit asuhan
keperawatan yang menjadi 15
tanggung jawab Timnya
9 Melakukann perbaikan pemberian
asuhan keperawatan 10
TOTAL

Medan, Oktober 2020

Pembimbing

Doni Simatupang ,S.Kep,Ns.M.Kep

NIP.
Nama : ALMIDA KARINA PURBA LAPORAN
NIM : P07520217002 PKK-MANAGEMENT
Prodi : D-IV KEPERAWATAN
Rabu,21 Oktober 2020
Dosen Pembimbing : Doni Simatupang,S,Kep.Ns.M.Kep
 LAPORAN KEGIATAN KETUA TIM (KATIM) 1
RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM
RUANGAN RINDU RSUD KENANGAN
RABU,21 OKTOBER 2020

PERAN KETUA TIM

1. Fungsi:
a. Membuat perencanaan berdasarkan tugas dan kewenangannya yang didelegasikan
oleh kepala ruangan.
b. Membuat penugasan, supervisi dan evaluasi kinerja anggota tim/pelaksana.
c. Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien
d. Mengembangkan kemampuan anggota tim/pelaksana.
e. Menyelenggarakan konferensi
2. Uraian Tugas
a. Perencanaan:
a) Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama kepala ruangan.
b) Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk anggota
tim/pelaksana
c) Menyusun rencana asuhan keperawatan.
d) Menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.
e) Memberi pertolongan segera pada pasien dengan masalah kedaruratan.
f) Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan.
g) Mengorientasikan pasien baru.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian

b. Pengorganisasian dan ketenagaan:

a) Merumuskan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim.
b) Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas untuk anggota tim/pelaksana
sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya
dalam pemberian asuhan keperawatan.
c) Melakukan pembagian kerja anggota tim/ pelaksana sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien.
 d) Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain.
e) Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/ pelaksana.
f) Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota
tim/pelaksana.
g) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
c. Pengarahan:
a) Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/ pelaksana.
b) Memberikan informasi kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan dengan
asuhan keperawatan.
c) Melakukan bimbingan kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan dengan
asuhan keperawatan.
d) Memberi pujian kepada anggota tim/ pelaksana yang melaksanakan tugasnya
dengan baik, tepat waktu, berdasarkan prinsip, rasional dan kebutuhan pasien.
e) Memberi teguran kepada anggota tim/pelaksana yang melalaikan tugas atau
membuat kesalahan.
f) Memberi motivasi kepada anggota tim/pelaksana.
g) Melibatkan anggota tim/ pelaksana dari awal sampai dengan akhir kegiatan.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
d. Pengawasan:
a) Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan anggota
tim/ pelaksana  asuhan keperawatan kepada pasien.
b) Melalui supervisi: melihat/ mengawasi pelaksanaan asuhan keperawatan dan
catatan keperawatan yang dibuat oleh anggota tim/ pelaksana serta menerima/
mendengar laporan secara lisan dari anggota tim/pelaksana tentang tugas yang
dilakukan
c) Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada saat itu juga
d) Melalui evaluasi
1. Mengevaluasi kinerja dan laporan anggota tim/ pelaksana dan
membandingkan dengan peran masing-masing serta dengan rencana
keperawatan yang telah disusun.
2. Penampilan kerja anggota tim/ pelaksana dalam melaksanakan tugas.
 3. Upaya peningkatan kemampuan, keterampilan dan sikap.
e) Memberi umpan balik kepada anggota tim/ pelaksana.
f) Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut.
g) Memperhatikan aspek etik dan legal dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.

NO FUNGSI
MANAJEMEN JAM KEGIATAN KATIM
1. Perencanaan 07.00  Mengikuti timbang terima dari dinas malam.
07.15  Menerima serah terima askep dari Karu untuk
memberikan pelayanan keperawatan pada Tim I dengan
jumlah pasien ... orang.
1. Tn. A, 60 tahun. DX TB Paru
2. Ny. E ,54 tahun. DX. Osteoartritis Genu Dextra

 Membagi tugas bersama Karu sesuai tingkat

07.30 ketergantungan pasien :
1. Tn. A dan Ny. E dengan parsial care.
2. - dengan minimal care
 Memimpin ronde keperawatan

 Membuat rencana keperawatan pada pasien :

07.45  Melakukan pendokumentasian rencana keperawatan
08.00
2. Pengorganisasian 08.10  Menjelaskan tujuan pengorganisasian, karu
mendelegasikan 2 orang pasien untuk dikelola oleh Tim
I dan katim membagi tugas dengan perawat pelaksana
untuk bersama-sama membuat askep dan dilaporkan
pada operan shift. Katim bertanggung jawab penuh
terhadap semua pasien Tim I sedangkan perawat
pelaksana melaksanakan implementasi sesuai dengan
perencanaan terhadap pasien Tn,A Ny.E Membuat
 perencanaan tugas anggota tim
08.30  Mengkoordinasikan kolaborasi bersama perawat
ruangan dan pemberian terapi injeksi.
10.00  Mengatur waktu istirahat anggota tim I jam 12.30 s.d
13.00

10.30  Mendelegasikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada

anggota tim
10.40  Melakukan pelaporan pada karu rincian tugas yang
telah dibuat dan melakukan pendokumentasian rencana
tindakan
3. Pengarahan 10.55  Memberikan pengarahan dan informasi ke anggota tim
untuk mengecek injeksi yang telah disiapkan apakah
sudah diberikan atau belum?
11.15  Mengevaluasi proses pemberian askep yang dilakukan
anggota tim
11.40  Melakukan pendokumentasian bersama anggota tim
dari intervensi yang sudah diberikan pada pasien
4. Pengontrolan 13.00  Mengevaluasi askep
13.30  Melakukan pendokumentasian dari hasil evaluasi yang
sudah dilakukan

PERENCANAAN
Kamar 1 bed 1
a. Nama Pasien : Tn.A, 60 Tahun
b. Diagnosa Medis : TB Paru
c. Diagnosa Keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum yang kental
d. DS : - Klien mengeluh batuk berlendir
- Klien mengatakan sesak nafas
 DO : - TTV : TD :130/80mmHg N:80x/mnt S:36,5 RR:24x/mnt
- auskultasi paru ronchi +/+
-Sputum kental
e. Rencana Tindakan Keperawatan :
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Bersihan jalan Bersihan jalan nafas - Kaji fungsi pernafasan
- Penurunan fungsi
nafas tidak efektif kembali efektif seperti bunyi,
nafas dapat
berhubungan setelah diberikan kecepatan dan irama
menunjukkan
dengan produksi tindakan setiap jam 06.00, 12.00,
ketidakmampuan
sputum yang kental keperawatan selama 18.00 setiap hari
untuk
3 hari dengan
membersihkan
kriteria hasil: -Observasi tanda-tanda
jalan nafas.
- batuk berlendir vital setiap jam 06.00,
berkurang atau 12.00, 18.00 setiap hari
- Penyimpangan
hilang
normal TTV
sekret encer - Atur posisi klien
menunjukkan
- tanda-tanda vital dengan posisi semi
perubahan status
dalam putus fowler setiap kali klien
pasien.
normal merasa sesak nafas
-      ronchi -/-
- Posisi membantu
-Ajarkan teknik nafas ekspansi paru dan
dalam dan batuk efektif menurunkan upaya
pada pertemuan pernafasan.
pertama
- Memaksimalkan
-Anjurkan pasien untuk ventilasi dan
gunakan teknik batuk meningkatkan
efektif setiap ingin gerakan sekret ke
batuk dalam jalan nafas
besar sebagai
 -Anjurkan klien untuk mudah dikeluarkan
meningkatkan asupan
cairan sedikitnya 2.500 - Melatih pasien
ml/ hari untuk dapat belajar
mengatasi batuk
-Kolaborasi beri obat yang dialaminya.
sesuai instruksi dokter
Ranitidine inj 2x1 amp
- Pemasukan cairan
(06.00 & 18.00)
yang banyak
Cefixime 2x1 tab (06.00,
membantu
12.00, 18.00)
mengencerkan
Codein 3x1 tab (06.00,
sekret.
12.00, 18.00)
Rifampisin 1x3 tab (06.00)
INH 1x3 tab (06.00)
Beri obat dengan
PZA 1x3 tab (06.00)
teratur mempercepat
Etambutol 1x3 tab (06.00)
proses penyembuhan
B6 1x1 tab (06.00)

Alupurinol 1-0-0 (06.00)

Kamar 1 bed 2
a. Nama Pasien : Ny. E ,54 Tahun
b. Diagnosa Medis : Osteoartritis Genu Dextra
c. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injuri Biologis
d. DS : - Pasien menyatakan nyeri dilutut kanan sejak 1 minggu sebelum dirawat di RS
DO : - KU Composmentis
- TD :130/80mmHg,N:88 x/mnt,S:36,5
- Klien terlihat kesakitan setiap berjalan, Skala Nyeri : 6
e. Rencana Tindakan Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 1) Nyeri akut Setelah dilakukan
1. Observasi TTV dan 1. Mengetahui keadaan
berhubungan dengan asuhan keperawatan tigkat nyeri pasien umum pasien dan
Agen Injuri Biologis selama 3x24jam 2. Ajarkan pasien tindakan selanjutnya
ditandai dengan nyeri pasien tertarik relaksasi
2. Nafas dalam dapat
Problem : Hambatan mobilitas berkurang dengan nafas dalam merilekskan pasien dan
fisik kriteria hasil 3. Edukasi pasien dan mengalihkan nyeri
1. TTV dalam batas keluarga untuk
normal membatasi 3. Mengoptimalkan pasien
2. Nyeri berkurang pengunjung untuk istirahat
dari skala 4. kolaborasi dengan
3. wajah rileks dokter pemberian
analgetik 4. Obat oral getik dapat
megurangi rasa nyeri

Pembimbing Katim I

Doni Simatupang ,S.Kep,Ns.M.Kep ( Almida Karina Purba )

Nama : ALMIDA KARINA PURBA LAPORAN

NIM : P07520217002 PKK-MANAGEMENT
Prodi : D-IV KEPERAWATAN
Jumat,23 Oktober 2020
Dosen Pembimbing : Doni Simatupang,S,Kep.Ns.M.Kep

LAPORAN KEGIATAN KETUA TIM (KATIM) 2

RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM
RUANGAN RINDU RSUD KENANGAN
JUMAT,23 OKTOBER 2020

PERAN KETUA TIM

1. Fungsi:
a. Membuat perencanaan berdasarkan tugas dan kewenangannya yang didelegasikan
oleh kepala ruangan.
b. Membuat penugasan, supervisi dan evaluasi kinerja anggota tim/pelaksana.
c. Mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai kebutuhan pasien
d. Mengembangkan kemampuan anggota tim/pelaksana.
e. Menyelenggarakan konferensi
2. Uraian Tugas
a. Perencanaan:
1) Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya bersama kepala ruangan.
2) Bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk anggota tim/pelaksana
3) Menyusun rencana asuhan keperawatan.
4) Menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.
5) Memberi pertolongan segera pada pasien dengan masalah kedaruratan.
6) Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan.
7) Mengorientasikan pasien baru.
8) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
b. Pengorganisasian dan ketenagaan:
1) Merumuskan tujuan dari metode penugasan keperawatan tim.
2) Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas untuk anggota tim/pelaksana
sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya
dalam pemberian asuhan keperawatan.
3) Melakukan pembagian kerja anggota tim/ pelaksana sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien.
4) Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim kesehatan lain.
5) Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/ pelaksana.
6) Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota
tim/pelaksana.
7) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
c. Pengarahan:
1) Memberi pengarahan tentang tugas setiap anggota tim/ pelaksana.
 2) Memberikan informasi kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan dengan
asuhan keperawatan.
3) Melakukan bimbingan kepada anggota tim/ pelaksana yang berhubungan dengan
asuhan keperawatan.
4) Memberi pujian kepada anggota tim/ pelaksana yang melaksanakan tugasnya
dengan baik, tepat waktu, berdasarkan prinsip, rasional dan kebutuhan pasien.
5) Memberi teguran kepada anggota tim/pelaksana yang melalaikan tugas atau
membuat kesalahan.
6) Memberi motivasi kepada anggota tim/pelaksana.
7) Melibatkan anggota tim/ pelaksana dari awal sampai dengan akhir kegiatan.
8) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
d. Pengawasan:
1) Melalui komunikasi: mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan anggota tim/
pelaksana  asuhan keperawatan kepada pasien.
2) Melalui supervisi: melihat/ mengawasi pelaksanaan asuhan keperawatan dan
catatan keperawatan yang dibuat oleh anggota tim/ pelaksana serta menerima/
mendengar laporan secara lisan dari anggota tim/pelaksana tentang tugas yang
dilakukan
3) Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi pada saat itu juga
4) Melalui evaluasi
 Mengevaluasi kinerja dan laporan anggota tim/ pelaksana dan membandingkan
dengan peran masing-masing serta dengan rencana keperawatan yang telah
disusun.
 Penampilan kerja anggota tim/ pelaksana dalam melaksanakan tugas.
 Upaya peningkatan kemampuan, keterampilan dan sikap.
5) Memberi umpan balik kepada anggota tim/ pelaksana.
6) Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut.
7) Memperhatikan aspek etik dan legal dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
8) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian.
NO FUNGSI
MANAJEMEN JA KEGIATAN KATIM
M
1. Perencanaan 07.0  Mengikuti timbang terima dari dinas malam.
0  Menerima serah terima askep dari Karu untuk
07.1 memberikan pelayanan keperawatan pada Tim II
5 dengan jumlah pasien 3 orang.
3. Tn.A, 26 tahun. DX. Dispepsia
4. Ny.S .,48 tahun. DX.Hipertensi
5. Ny.A , 45 tahun. DX . Asma Bronkial

 Membagi tugas bersama Karu sesuai tingkat

ketergantungan pasien :
07.3
3. Tn. A , Ny. S dan Ny. A dengan parsial care.
4.
0 - dengan minimal care
 Memimpin ronde keperawatan

 Membuat rencana keperawatan pada pasien :

 Melakukan pendokumentasian rencana keperawatan

07.4
5
08.0
0
2. Pengorganisasia 08.1  Menjelaskan tujuan pengorganisasian, karu
n 0 mendelegasikan 3 orang pasien untuk dikelola oleh Tim
II dan katim membagi tugas dengan perawat pelaksana
untuk bersama-sama membuat askep dan dilaporkan
pada operan shift. Katim bertanggung jawab penuh
terhadap semua pasien Tim II sedangkan perawat
pelaksana melaksanakan implementasi sesuai dengan
perencanaan terhadap pasien Tn, A, Ny.S Ny.A
 Membuat perencanaan tugas anggota tim
 Mengkoordinasikan kolaborasi bersama perawat
08.3 ruangan dan pemberian terapi injeksi.
0  Mengatur waktu istirahat anggota tim II jam 12.30 s.d
13.00
10.0
0  Mendelegasikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada
anggota tim
 Melakukan pelaporan pada karu rincian tugas yang
10.3 telah dibuat dan melakukan pendokumentasian rencana
0 tindakan

10.4
0

3. Pengarahan 10.5  Memberikan pengarahan dan informasi ke anggota tim

5 untuk mengecek injeksi yang telah disiapkan apakah
sudah diberikan atau belum?
 Mengevaluasi proses pemberian askep yang dilakukan
11.1 anggota tim
5  Melakukan pendokumentasian bersama anggota tim
dari intervensi yang sudah diberikan pada pasien
11.4
0

4. Pengontrolan 13.0  Mengevaluasi askep

0  Melakukan pendokumentasian dari hasil evaluasi yang
13.3 sudah dilakukan
0
 PERENCANAAN
Kamar 2 bed 1
a. Nama Pasien :.Tn. A , 26 Tahun
b. Diagnosa Medis : Dispepsia
c. Diagnosa Keperawatan :
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung
d. DS : - Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati
- Klien mengatakan nyerinya berada pada skala 7 (berat)
- Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus
kebelakang dan hilang  timbul
DO : - Klien meringis
- Tangan kanan klien memegang abdomen yang sakit
- TD :120/80 mmHg
e. Rencana Tindakan Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut berhubungan Setelah  dilakukan 1.    Observasi TTV tiap 1.    Sebagai indikator
dengan iritasi pada mukosa tindakan selama 2 x 24 jam. untuk melanjutkan
lambung 24 jam diharapkan intervensi
nyeri dapat berkurang berikutnya.
dengan kriteria hasil : 2.    Kaji tingkat nyeri
-       Mampu beratnya ( 0 – 10 ). 2.    Perubahan
mengontrol nyeri karakteristik nyeri
-       Rasa nyeri dapat menunjukkan
berkurang 3.    Berikan istirahat penyebaran
-       Mampu mengenali dengan posisi penyakit terjadinya
nyeri (skala, semifowler. komplikasi.
intensitas,
frekuensi dan 3.    Dengan posisi semi
tanda nyeri) 4.    Anjurkan klien fowler dapat
-       Menyatakan rasa untuk menghindari menghilangkan
makanan yang dapat tegangan abdomen
 nyaman setelah meningkatkan kerja yang bertambah
nyeri berkurang. asam lambung. dengan posisi
terlentang.
5.    Diskusikan dan
ajarkan teknik 4.    Dapat
relaksasi. menghilangkan
nyeri akut / hebat
dan menurunkan
aktivitas peristaltic.

5.    Mengurangi rasa
nyeri atau dapat
terkontrol.

Kamar 2 bed 2
a. Nama Pasien : Ny. S, 48 Tahun
b. Diagnosa Medis : Hipertensi
c. Diagnosa Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral
d. DS : - Klien mengatakan sakit pada bagian kepala
DO : - Klien tampak meringis kesakitan, Skala nyeri 6
e. Rencana Tindakan Keperawatan :
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan rasa Tidak terjadi - Beri klien posisi semi - Menurunkan
nyaman nyeri pertukaran membran fowler konsumsi oksigen
berhubungan alveolus dengan - Ajarkan klien nafas - Membersihkan jalan
dengan kriteria hasil : efektif dan dalam nafas dan
Peningkatan - Mendemonstrasikan - Kolaborasi dengan memudahkan aliran
tekanan vaskuler ventilasi dan dokter tentang oksigen
 serebral ditandai oksigen yang pemberian oksigen - Meningkatkan
dengan klien adekuat tambahan sesuai konsumsi oksigen di
mengatakan - Berpartisipasi dalam indikasi alveolar
sakit pada program pengobatan - Ukur RR klien - Untuk mengetahui
bagian kepala dalam batas adanya peningkatan
dan klien tampak kemampuan pernafasan
meringis
kesakitan, skala
nyeri 6.

Kamar 2 bed 3
a. Nama Pasien : Ny.A, 45 Tahun
b. Diagnosa Medis : Asma Bronkial
c. Diagnosa Keperawatan :
d. DS :
- Klien mengatakan sesak + 2 hari dan mempunyai riwayat asma sudah 2 tahun
- Klien mengatakan tidak nyaman saat bernafas, lelah saat bernafas

DO :
- Klien menggunakan otot bantu pernafasan
- Bunyi nafas klien wheezing
- Tanda Tanda Vital : TD :120/80 mmHg,N : 100 x/mnt, S : 36 oC,RR:34 x/mnt

e. Rencana Tindakan Keperawatan :

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Pola napas tidak Setelah dilakukan
Airway Management Airway management
efektif berhubungan tindakan - Buka jalan nafas, - Mempermudah
dengan keperawatan selama gunakan teknik chin jalan napas
penyempitan 1 x 24 jam, klien lift atau jaw thrust bila - Memberikan
bronkus mampu : perlu kemaksimalan
1.     Respiratory status : - Lakukan fisioterapi jalanya napas
 Ventilation dada - Untuk
2.     Respiratory status : - Keluarkan sekret memaksimalkan jalan

Airway patency dengan batuk efektif napas

3.    Vital sign Status atau suction - Untuk mengetahui

Dengan Kriteria - Auskultasi suara nafas, adanya suara napas

Hasil: catat adanya suara tambahan

- Mendemonstrasikan tambahan - Untuk

batuk efektif dan - Berikan pelembab mempermudah jalan

suara nafas yang udara Kassa basah napas

bersih, tidak ada NaCl Lembab - Untuk mengetahui

sianosis dan - Monitor respirasi dan keadan normal saat

dyspneu (mampu status O2 respirasi dan

mengeluarkan Terapi Oksigen mengetahui kadar

sputum, mampu - Bersihkan mulut, O2

bernafas dengan hidung dan secret Terapi oksigen

mudah, tidak ada trakea - Untuk mengurangi

pursed lips) - Atur peralatan secret pada mulut

- Menunjukkan jalan oksigenasi dan hidung

nafas yang paten - Monitor aliran oksigen - Untuk

(klien tidak merasa - Pertahankan posisi mempermudah

tercekik, irama pasien tindakan yang

nafas, frekuensi - Observasi adanya tanda dilakukan

pernafasan dalam tanda hipoventilasi - Untuk mengetahui

rentang normal, - Monitor adanya oksigen

tidak ada suara kecemasan pasien - Untuk memberikan

nafas abnormal terhadap oksigenasi kenyamanan pada

- Tanda Tanda vital

Vital sign Monitoring klien

dalam rentang - Monitor TD, nadi, - Untuk mengetahui

normal (tekanan suhu, dan RR adanya tanda-tanda

darah, nadi, - Catat adanya fluktuasi hipoventilasi

pernafasan) tekanan darah - Untuk mengetahui

- Auskultasi TD pada adanya kecemasan
kedua lengan dan dikarnakan kadar
bandingkan oksigen yang
- Monitor TD, nadi, RR, dibutukan kurang
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Vital sign monitor-ing
- Monitor kualitas dari
nadi. - Untuk mengetahui
- Monitor frekuensi dan keadaan normal TD,
irama pernapasan nadi, suhu dan RR
- Monitor suara paru - Untuk mengetahui
- Monitor pola perkembangan
pernapasan abnormal fluktuasi tekanan
- Monitor suhu, warna, darah
dan kelembaban kulit - Untuk mengetahui
- Monitor sianosis adanya peningkatan
perifer oksigen dalam darah
- Monitor adanya - Untuk mengetahui
cushing triad (tekanan keadaan umum dan
nadi yang melebar, perkembangan saat
bradikardi, peningkatan aktivitas
sistolik) - Untuk mengetahui
kualitas nadi
- Untuk mengetahui
frekuensi dan irama
pernapasan
- Untuk mengetahui
adanya suara napas
tambahan
- Untuk mengetahui
pola napas yang
 tidak abnormal
- Untuk mengetahui
keadaan normal
suhu, warna dan
kelembaban kulit
- Untuk mengetahui
adanya kekurangan
oksigen bisa dilihat
pada jaringan perifer
yang berwarna biru
- Untuk mengetahui
adanya cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Pembimbing Katim II

Doni Simatupang ,S.Kep,Ns.M.Kep ( Almida Karina Purba )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN SECARA

LANGSUNG (PELAKSANA)

Nama : ALMIDA KARINA PURBA Hari/Tanggal: Jumat/16-10-2020

Ruangan : RINDU Jabatan : Perawat Pelaksana

No Aspek Yang Dinilai BOBOT Dilakukan Tidak

A Pengkajian
1 Membuat kontak dengan klien
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah 25
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
5 Merumuskan prioritas diagnosa keperawatn
6 Mendokumentasikan rencana tindakan
keperawatan
B Rencana Tindakan
7 Memberikan pendidikan kesehatan
8 Menciptakan lingkungan terapeutik
9 Melakukan tindakan mandiri keperawatan
sesuai standar 25
10 Melakukan tindakan kolaborasi
11 Mendokumentasikan rencana tindakan
keperawatan
C Pelaksanaan
12 Hubungan terapeutik (sikap dan teknik
terapeutik)
13 Metode pemberian tindakan keperawatan
14 Peran serta pasien (terkait dalam rencana 25
kegiatan)
15 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D EVALUASI
16 Menilai kemampuan/responklien yang
dicapai
17 Memodifikasi rencana tindakan 25
18 Membuat kontrak yang akan datang
19 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL NILAI

Nilai =Total score x 100 Medan, Oktober 2020

100 Pembimbing

Doni Simatupang ,S.Kep,Ns.M.Kep

Nama : ALMIDA KARINA PURBA LAPORAN

NIM : P07520217002 PKK-MANAGEMENT
Jumat,16 Oktober 2020
Prodi : D-IV KEPERAWATAN
Dosen Pembimbing : Doni Simatupang,S,Kep.Ns.M.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER :HIPERTENSI
DIRUANGAN RINDU RSUD KENANGAN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 45 tahun
Tanggal Lahir : 16 Maret 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Karo/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Angan Desa Pantoan Maju
Tanggal Masuk : 12-10-2020
Diagnosa Medis : Hipertensi
Golongan Darah : O

2. Keluhan Utama
 Klien mengatakan sakit pada kepala, tengkuk terasa pegal, sesak nafas dan tidak mampu
lagi untuk beraktivitas dan klien sering susah tidur.

3. Penanggung Jawab Pasien/Keluarga Terdekat

Nama : Tn. N
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswata
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Alamat : Jl.Angan Desa Pantoan Maju

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Provocative/Pallietive
1) Penyebab : Klien sering memakan makanan yang
berlemak dan asin dan klien klien sering susah tidur
2)Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien dibawa ke Rumah Sakit Umum
Siantar
b. Quantitatif/Qualitatif
1) Bagaimana dirasakan : Klien merasa sakit pada kepalanya dan
tengkuk klien terasa pegal dan susah bernafas
2) Bagaimana Terlihat : Klien tampak lemas, sesak, dan meringis
kesakitan, skala nyeri 6
c. Regional
1)Dimana Lokasinya : Di bagian kepala
2) Apakah Menyebar : Tidak menyebar
d. Apakah Menganggu Aktivitas : Ya, mengganggu ktivitas
e. Kapan Mulai Timbul : + 1 hari yang lalu klien merasa sakit pada
kepala, lemas, sesak napas dan dan tidak sanggup untuk berakti-vitas
f. Bagaimana Terjadinya : + 1 hari yang lalu sebelum masuk ke
rumah sakit, klien mengeluh sakit kepala, lemas, sesak napas dan tidak sanggup untuk
beraktivitas. Karena tidak sanggup menahan sakitnya lagi klien dibawa keluarganya
 ke Rumah Sakit Umum Siantar pada tanggal 12
pada pukul 11.00 wib
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sakit yang pernah di alami
Tindakan yang dilakukan
Pernah dirawat
Lamanya dirawat
Apakah ada alergi
Lamanya dirawat
Imunisasi
6. Riwayat social dan ekonomi
Biaya perawatan rumah sakit
Apakah aktif kegiatan sosial
Penghasilan keluarga
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Orang tua
Saudara kandung
Penyakit keturunan yang ada
Anggota Keluarga yang meninggal
Penyebab meninggal
Oktober 2020 dan tiba di IGD
: Demam
: Klien berobat ke klinik terdekat
: Tidak pernah
: Tidak pernah
: Tidak ada alergi
: Tidak pernah
: lengkap (BCG, DPT, POLIO, DPT, CAMPAK)
: BPJS Kesehatan
: Ya, klien aktif dalam mengikuti kegiatan sosial
(ibadah, dan gotong royong)
: Tidak Menetap, rata-rata Rp 3.000.000,-/ bulan
: Sudah meninggal dunia
: Tidak mengalami penyakit serius
: Tidak ada penyakit keturunan.
: Ada, Orang tua
: Faktor usia
Genogram

Keterangan :
= Laki-laki meninggal = Perempuan
= Perempuan meninggal = Satu rumah
= Laki-laki = Penderita / klien

8. Riwayat Kesehatan Keluarga/psikososial

Bahasa yang digunakan : Bahasa Karo/Indonesia
Konsep diri : Klien ingin cepat sembuh
Persepsi pasien tentang penyakitnya : Klien mengatakan tidak tahu tentang
penyakitnya dan klien sering bertanya-tanya kepada perawat dan dokter tentang
penyakitnya
Keadaan emosi : Stabil
Perhatian terhadap orang lain : Baik, Klien dapat bersosialisasi dengan
orang lain
Lawan bicara : Baik, ada respon ketika di ajak berbicara
Hubungan dengan keluarga : Baik, banyak keluarga mengunjungi dan
mendampingi klien selama dirawat dirumah sakit
Hubungan dengan orang lain : Baik, tidak ada perselisihan.
Kegemaran : Menonton
Daya adaptasi : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan
Rumah Sakit
 Mekanisme pertahanan diri : Berdo’a.
9. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital :TD : 220/130 mmHg HR :95 x/i
RR : 30 x/i Temp: 36,50 C
Keadaan umum : Klien tampak sesak napas, lemas dan klien meringis
kesakitan.
Kesadaran : Compos mentis
Penampilan : Rapi
TB : 150 Cm
BB : 60 kg
KEPALA
Bentuk : Bulat
Distribusi Rambut : Baik, tidak rontok
Kulit kepala : Baik, kulit kepala bersih
PENGLIHATAN MATA
Ketajaman penglihatan : Baik, klien dapat melihat dengan jelas.
Scelera : Baik, tidak ikterus
Pupil : Isokor kiri dan kanan
Conjungtiva : Baik, klien tidak ada tanda-tanda anemia
Apakah memakai alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
PENCIUMAN/HIDUNG
Polip : Tidak ada pembengkakan
Peradangan : Tidak ada tanda peradangan
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Fungsi penciuman : Baik, dapat membedakan bau-bauan
PENDENGARAN/TELINGA
Fungsi Pendengaran : Baik, dapat mendengar dengan jelas
Serumen : Ada dalam batas normal
Cairan : Ada dalam batas normal
Tanda-tanda peradangan : Tidak ada tanda-tanda peradangan
Alat bantu : klien tidak memakai alat bantu pendengaran
PENGECAPAN/MULUT
Bau : Khas
Membran mukosa : Lembab
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Peradangan : Tidak ada tanda-tanda peradangan
GIGI
Carries : Tidak, ada carries
Lidah : Bersih, tidak ada beslag
Fungsi pengecapan : Baik, dapat membedakan rasa (asam, asin, manis, pahit)
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
LEHER
Kelenjar tyroid : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tyroid
Tekanan vena jugularis : Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis
JANTUNG
Bentuk dada : Simetris
Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
Denyut jantung : 95 x/i
Bunyi jantung : Normal, Lup-dup dan tidak ada bunyi tambahan
ABDOMEN
Hepar : Normal, Tidak teraba
Massa/cairan : Tidak Ada
Ginjal : Normal, tidak teraba
Nyeri (lokasi) : Tidak ada nyeri abdomen
Oedema : Tidak ada oedema
KULIT
Turgor kulit : Baik, bila ditekan cepat kembali dalam 2 detik
Pigmentasi : Baik, tidak ada perubahan atau peningkatan pigmentasi
Dekubitus : Tidak ada dekubitus
EKSTREMITAS
ATAS
Tidak dapat bergerak dengan bebas karena tangan sebelah kanan terpasang cairan infus RL
gtt 10 x/i dan terpasang O2 2L/i
BAWAH
Ekstremitas bawah dapat di gerakkan dengan bebas.
GENITOURINARIA
Retensi : Tidak ada retensi
Inkotinensia : Tidak ada inkotinensia
Terpasang kateter : Tidak terpasang kateter
Anuria : Tidak ada anuria
Poliuria : Tidak ada poliuria
Hematuria : Tidak ada hematuria

SISTEM PERSYARAFAN
Gangguan saraf kranial : Tidak ada gangguan pada saraf kranial
Kekuatan motorik : Lemah, pengaruh penyakit yang diderita
POLA KEBIASAAN NUTRISI
Sebelum MRS
Pola makan : 3 x sehari
Makanan yang di sukai : Nasi goreng
Makanan pantangan : Tidak ada
Sesudah MRS
Pola makan : 3 x sehari
Diet : Makanan Lunak
Nafsu makan : Berkurang, porsi yang disediakan hanya 1/3 yang
habis dimakan
Sebelum MRS
Minum : 7-8 gelas /hari
Banyaknya : + 2500 cc/hari
Minuman kesukaan : teh manis
Sesudah MRS
Banyaknya : + 1000 cc/hari
POLA ELIMINASI
Sebelum MRS
BAB : Normal Bau : Khas
Frekuensi : 1 x sehari Kelainan : Tidak ada kelainan
Konsistensi : Lembek Warna : Kekuningan
Sesudah MRS
BAB : Normal Bau : Khas
Frekuensi : 1x sehari Kelainan : Tidak ada
Konsistensi : Lembek Warna : Kekuningan
POLA ISTIRAHAT
Sebelum MRS
Kebiasaan tidur siang : Tidak ada
Tidur malam : + 5 - 6 jam/ hari
Sering sukar tidur : ya
Yang dilakukan untuk mengatasinya :
Klien sering menonton tv supaya cepat mengantuk
Sesudah MRS
Kebiasaan tidur siang : 30 menit
Tidur malam : 4 – 5 Jam
Konsentrasi : Terganggu
Sering sukar tidur : Ya, karena proses penyakitnya
Yang dilakukan untuk mengatasinya : Mengatur posisi yang nyaman
POLA AKTIFITAS
Bekerja di : Ladang
Jarak tempat kerja dengan rumah : + 500 meter
Kendaraan yang digunakan ke tempat kerja :Jalan kaki
Jumlah kerja/hari :7 jam /hari
KEBERSIHAN
Sebelum MRS
Mandi : 1 x sehari
Gosok gigi : 2 x sehari
Kuku : bersih, tidak kotor
Cuci rambut : 3 x seminggu di cuci
Pakaian : Rapi dan bersih
Sesudah MRS
Mandi : Hanya dilap
Gosok gigi : 1 x sehari (hanya pagi waktu di lap)
Kuku : Bersih dan pendek
Cuci rambut : Belum pernah
Pakaian : Rapi
Hambatan dalam melakukan personal hygiene :
Klien tidak dapat melakukan personal hygiene sendiri karena ekstermitas kiri terpasang infus
RL 10 gtt x/i, Sehingga dalam melaksakan personal hygiene di bantu oleh perawat dan
keluarga klien.
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM/DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium :
a. Pemeriksaan EKG ( Senin 12 Oktober 2020 )
b. Darah lengkap ( Senin 12 Oktober 2020 )
NO Pemeriksaan Nilai Normal
1 WBC 11,3 x 10ˆ9/L 4,0 – 10,0
2 Lymph 3,1 x 10ˆ9/L 0,8 – 4,0
3 Mid 0,8 x 10ˆ9/L 0,1 – 1,5
4 Gran 7,4 x 10ˆ9/L 2,0 – 7,0
5 Lymph % 27,1 % 20,0 – 40,0
6 Mid % 7,4 % 3,0 – 15,0
7 Gran % 65,5 % 50,0 – 70,0
8 HGB 10,7 g/dL 11,0 – 16,0
9 RBC 5,40 x 10ˆ12/L 3,50 – 5,50
10 HCT 34,1 % 37,0 – 54,0
11 MCV 63,2 fL 80,0 – 100,0
12 MCH 19,8 pg 27,0 – 34,0
13 MCHC 31,3 g/dL 32,0 – 36,0
14 RDW-CV 18,3 % 11,0 – 16,0
15 RDW-SD 38,9 fL 35,0 – 56,0
16 PLT 405 x 10ˆ9/L 150 – 450
17 MPV 9,2 Fl 6,5 – 12,0
18 PDW 16,5 9,0 – 17,0
19 PCT 0,372 % 0,108 – 0,282

THERAPY :
a. IVFD RL gtt 10 x/i
b. Oksigen 2 L/i
c. Inj. Ranitidine 500 mg/hari
 d. Inj.Furosemid 1 amp/12 jam
e. Asam mefenamat 500 mg 2 x 1 tab
f. Candexat 1 x 1 Tab
g. Amlodipin 10 mg 1 x 1 Tab
h. Ksr 3 x 1 Tab
i. Nifedipin 2x1 Tab
j. Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 Tab

B. ANALISA DATA

Kemungkinan
No Data Masalah Keperawatan
Penyebab
DS : klien mengatakan saki pada
bagian kepala Peningkatan tekanan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
DO : klien tampak meringis vaskuler serebral
kesakitan, Skala nyeri : 6
2. DS : klien mengatakan sesak Perubahan Membran Gangguan Pertukaran gas
nafas Kapiler Alveolus
DO : Klien tampak sulit
bernafas danTerpasang Oksigen
2 liter, RR :30 x/i
3. DS : klien mengatakan tidak Gangguan pemenuhan nutrisi
selera makan Anoreksia kurang dari kebutuhan tubuh
DO : porsi yang disediakan
hanya habis 1/3 porsi

4. DS : Klien mengatakan sulit tidur Nyeri kepala Gangguan pemenuhan istirahat

DO : klien sering menguap, dan tidur
mata klien memerah
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral
ditandai dengan klien mengatakan sakit pada bagian kepala dan klien tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 6.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus ditandai
dengan klien mengatakan sesak napas dan klien tampak sulit untuk bernafas terpasang 02 2 liter,
RR : 30 x/i.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
ditandai dengan klien tidak selera makan dan porsi yang di sediakan hanya habis 1/3 porsi.
4. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan Nyeri kepala ditandai dengan klien
mengatakan sulit tidur, klien sering menguap dan mata klien memerah.

E. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus ditandai
dengan klien mengatakan sesak napas dan klien tampak sulit untuk bernafas terpasang 02 2liter,
RR : 30 x/i.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral
ditandai dengan klien mengatakan sakit pada bagian kepala dan klien tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 6.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
ditandai dengan klien tidak selera makan dan porsi yang di sediakan hanya habis 1/3 porsi.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan klien mengatakan
sulit untuk melakukan aktivitas dan klien terlihat lemas dan aktivitas klien dibantu oleh perawat
dan keluarga.
 F. ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan pertukaran gas Tidak terjadi - Mendemonstrasikan - Beri klien posisi semi fowler - Menurunkan konsumsi
berhubungan dengan pertukaran ventilasi dan oksigen - Ajarkan klien nafas efektif oksigen
perubahan membran kapiler membran yang adekuat dan dalam - Membersihkan jalan nafas
alveolus ditandai dengan alveolus - Berpartisipasi dalam - Kolaborasi dengan dokter dan memudahkan aliran
klien mengatakan sesak program pengobatan tentang pemberian oksigen oksigen
napas dan klien tampak dalam batas tambahan sesuai indikasi - Meningkatkan konsumsi
sulit untuk bernafas kemampuan - Ukur RR klien oksigen di alveolar
terpasang 02 2liter, RR : 30 - Untuk mengetahui adanya
x/i. peningkatan pernafasan
2 Gangguan rasa nyaman Nyeri hilang - Klien tampak rileks - Kaji skala nyeri dan - Dapat mengkaji skala
nyeri berhubungan dengan - Klien tidak meringis keadaan umum klien nyeri dan mengetahui
Peningkatan tekanan kesakitan - Pantau tanda-tanda vital perkembangan klien
vaskuler serebral ditandai - Skala nyeri : 0 klien - Dapat mengetahui keadaan
dengan klien mengatakan - Alihkan perhatian klien umum klien
sakit pada bagian kepala - Berikan posisi nyaman dan - Dengan mengalihkan
dan klien tampak meringis rileks perhatian klien pikiran
kesakitan, skala nyeri 6. - Berkolaborasi dengan klien tidak mengarah pada
dokter dalam pemberian nyeri
obat anti analgetik - Meningkatkan relaksasi
 dan dan menurunkan nyeri
- Untuk menghilangkan rasa
nyeri
3 Gangguan pemenuhan Mempertahank Mencatat diit untuk - Berikan kebersihan oral - Mulut yang bersih dapat
nutrisi kurang dari an nutrisi yang memenuhi kebutuhan sebelum makan meningkatkan nafsu
kebutuhan tubuh adekuat nutrisi - Berkolaborasi dengan tim makan
berhubungan dengan gizi tentang pemberian diit - Untuk menurunkan beban
anoreksia ditandai dengan rendah garam kerja ginjal
klien tidak selera makan - Berikan makanan sedikit - Untuk meningkatkan nafsu
dan porsi yang di sediakan tapi sering makan
hanya habis 1/3 porsi - Berikan suasana yang - Menurunkan mortilitas
menyenangkan saat makan gaster
- Berikan makanan yang - Meminimalkan anorexia
mudah dicerna
4 Intoleransi aktivitas Dapat - Barpartisipasi pada - Kaji penyebab kelemahan - Nyeri dan program jenuh
berhubungan dengan memenuhi aktivitas yang - Periksa tanda vital sebelum stres juga memerlukan
kelemahan umum ditandai kebutuhan diinginkan dan segera setelah aktivitas energi dan menyebabkan
dengan klien mengatakan perawatan diri - Mencapai tingkat - Berikan bantuan dalam kelemahan
sulit untuk melakukan secara mandiri toleransi yang dapat aktivtas perawatan diri - Membantu dalam
aktivitas dan klien terlihat di ukur - Catat respon merencanakan pemenuhan
lemas dan aktifitas klien kardiopulmonal terhadap kebutuhan secara
dibantu oleh perawat dan aktivitas individual
keluarga - Pemenuhan kebutuhan
perawatan diri tanpa
mempengaruhi stres
miokard/penurunan
oksigen berlebihan
- Penurunan/ketidakmampu
an untuk meningkatkan
aktivitas
 G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. R
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan : Ruang 1 kamar I

Hari/ No
Pukul Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Selasa 13 I 09.00 Wib - Memberikan S : Klien mengatakan lemas
Oktober klien posisi semi dan sesak
2020 fowler. O : Klien tampak sesak, RR :
09.20 wib - Mengajarkan 30 x/i
klien nafas A : Masalah belum teratasi
dalam P : Intervensi keperawatan
10.00 wib - Kolaborasi dilanjutkan
dengan dokter - Pertahankan duduk di
dalam kursi/tirah baring
pemberian dengan posisi semi
10.10 wib oksigen 2L/i fowler
- Mengukur RR : - Anjurkan klien nafas
30 x/i efektif dan dalam
- Berkolaborasi dengan
tim dokter tentang
pemberian oksigen
- Ukur RR klien
Selasa 13 II 12.00 wib - Mengkaji skala S : Klien mengatakan masih
Oktober nyeri dan merasa nyeri pada kepala
2020 keadaan umum O : Klien tampak meringis
klien, skala nyeri kesakitan, skala nyeri : 6
:6 A : masalah belum teratasi
 - Memantau tanda P : intervensi dilanjutkan
vital klien TD : - Kaji skala nyeri dan
13.00 wib 220/130 mmHg keadaan umum klien
HR : 95 x/i - Pantau tanda vital klien
RR : 30 x/i - Kolaborasi dengan dokter
Skala nyeri : 6 dalam pembe-rian anti
- Mengalihkan analgetik
perhatian klien
13.15 wib - Memberikan
posisi nyaman
dan rileks
- Berkolaborasi
dengan dokter
13.45 wib dalam
pemberian anti
analgetik IVFD
RL gtt 10x/i
- Inj. Furosemid 1
amp/12 jam
14.00 wib
Selasa 13 III 15. 30 wib - Memberikan S : Klien mengatakan tidak
Oktober kebersihan oral selera makan
2020 sebelum makan O : Klien tampak hanya
16.30 wib - Berkolaborasi menghabiskan 1/3 porsi diit
dengan tim gizi yang disediakan
tentang A : Masalah belum teratasi
pemberian diit P : Intervensi dilanjutkan
rendah garam - Berikan kebersihan oral
17.00 wib - Memberikan sebelum makan
makanan yang - Kolaborasi dengan tim
mudah dicerna gizi tentang pemberian
 17.10 wib - Memberikan diit rendah garam
makanan sedikit - Berikan makanan yang
tapi sering mudah dicerna
17.10 wib - Memberikan - Berikan suasana
suasana yang menyenangkan saat
menyenangkan makan
saat makan

Selasa 13 IV 18.00 wib - Mengkaji S : Klien mengatakan tidak

Oktober penyebab dapat melakukan aktivi-tas
2020 kelemahan seperti biasanya
18.25 wib - Mengukur O : Klien tampak lemas
tanda-tanda vital A : Masalah belum teratasi
klien P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji penyebab kelema-han
TD : 220/130
- Ukur tanda vital sebelum
mmHG
dan segera setelah
HR : 30 x/i
aktivitas
RR : 30 x/i
20.00 wib - Berikan bantuan dalam
Temp : 36,50 C
aktivitas perawatan diri
- Membantu klien
- Catat respon kardio
dalam
pulmonal terhadap
melakukan
aktivitas
aktivitas di
20.30 wib
tempat tidur
- Mencatat respon
kardiopulmonal
terhadap
aktivitas

HR : 95
Rabu 14 I 09.00 wib - Memberikan S : klien mengatakan masih
Oktober klien posisi semi sesak
2020 fowler. O : klien tampak masih sesak,
(hari 09.30 wib - Mengajarkan RR : 28 x/i
kedua) klien nafas A : Masalah teratasi sebagian
dalam P : Intervensi dilanjutkan
10.00 wib - Berkolaborasi - Berikan klien posisi
dengan tim semi fowler
dokter - Kolaborasi dengan
pemberian dokter dalam pemberian
oksigen 2 L/i O2
11.00 wib - Mengukur RR : - Ukur RR klien
28 x/i
Rabu 14 II 11.10 wib - Mengkaji skala S : Klien mengatan nyeri pada
Oktober nyeri dan kepala sudah mulai berkurang
2020 keadaan umum O : Klien masih meringis
(hari klien kesakitan
kedua) 12.00 wib - Memantau tanda Skala nyeri : 4
vital klien A : Masalah teratasi sebagian
TD : 200/120 P : Intervensi dilanjutkan
mmHg - Pantau tanda-tanda vital
Skala nyeri : 4 klien
12.05 wib - Mengalihkan - Berikan posisi yang
perhatian klien nyaman dan rileks
12.10 wib - Memberikan - Mengalihkan perhatian
posisi nyaman klien
dan rileks - Kolaborasi dengan
12.20 wib - Berkolaborasi dokter dalam pem-
dengan dokter berian anti analgetik
dalam
pemberian anti
analgetik IVFD
RL gtt 10 x/i
 - Inj. Furosemide
1 amp/12 jam
Rabu 14 III 15.00 wib - Memberikan S : Klien mengatakan sudah
Oktober kebersihan oral mulai seler makan
2020 sebelum makan O : Klien tampak meng-
(hari 16.00 wib - Berkolaborasi habiskan 1/2 porsi diit yang
kedua) dengan tim gizi disediakan
tentang A : Masalah teratasi sebagian
pemberian diit P : Intervensi dilanjutkan
rendah garam - Berikan kebersihan oral
17.00 wib - Memberikan sebelum makan
makanan yang - Kolaborasi dengan tim
mudah dicerna gizi tentang pembe-rian
17.00wib - Memberikan diit rendah garam
makanan sedikit - Berikan makanan sedikit
tapi sering tapi
17.05 wib - Memberikan
suasana yang
menyenangkan
saat makan
Rabu 14 IV 18.00 wib - Mengkaji S : Klien mengatakan belum
Oktober penyebab dapat melakukan aktivitas
2020 kelemahan seperti biasa-nya
(hari 18.20 wib - Mengukur O : Klien tampak lemas
kedua) tanda-tanda vital A : Masalah belum teratasi
klien P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji penyebab kelema-
TD : 200/120
han umum
mmHg
- Ukur tanda vital sebelum
HR : 90 x/i
dan segera setelah
RR : 30 x/i
19.30 wib aktivitas
Temp : 36,50 C
 - Membantu klien - Bantu klien dalam
dalam melakukan aktivitas di
melakukan tempat tidur
aktivitas di - Catat respon
22.00 wib tempat tidur kardiopulmonal terhadap
- Mencatat respon aktivitas
kardiopulmonal
terhadap
aktivitas

HR : 90 x/i
Kamis 15 I 08.00 wib - Memberikan S : Klien mengatakan
Oktober klien posisi semi sesaknya sudah berkurang
2020 fowler. O : Klien tampak masih sesak
(hari ke 08.40 wib - Mengukur RR A : Masalah teratasi sebagian
tiga) klien 26 x/i P : Intervensi dilanjutkan oleh
11.30 wib - Berkolaborasi perawat ruangan
dengan tim
dokter dalam
pemberian o2
2L/i
Kamis 15 II 12.00 wib - Memantau tanda S :Klien mengatakan nyeri pada
Oktober vital klien bagian kepala sudah berkurang
2020 TD : 190/110 O : Klien tampak lebih segar,
(hari ke Skala nyeri : 2 skala nyeri : 2
tiga) 12.30 wib - Mengalihkan A : Masalah teratasi sebagian
perhatian klien P : Intervensi dilanjutkan oleh
14.00 wib - Memberikan perawat ruangan
posisi nyaman
dan rileks
15.00 wib - Berkolaborasi
dengan dokter
 dalam
pemberian anti
analgetik IVFD
RL gtt 10x/i
- Inj. Furosemi-de
1 amp/12 jam
Kamis 15 III 15.30 wib - Memberikan S : Klien mengatakan selera
Oktober kebersihan oral makannya sudah mulai baik
2020 sebelum makan O : Klien tampak telah
(hari ke 16.00 wib - Berkolaborasi menghabiskan lebih dari ½
tiga) dengan tim gizi porsi diit yang disediakan
tentang A : Masalah teratasi sebagian
pemberian diit P : Intervensi dilanjutkan oleh
rendah garam perawat ruangan
17.00 wib - Memberikan
makanan sedikit
tapi
Kamis 15 IV 19.00 wib - Mengkaji S : Klien mengatakan sudah
Oktober penyebab mulai dapat melakukan aktivitas
2020 kelemahan seperti biasa-nya
(hari ke 21.30 wib - Membantu klien O : Klien tampak lebih segar
tiga) dalam dan bergaiarah
melakukan A : Masalah teratasi sebagian
aktivitas di P : Intervensi dilanjutkan oleh
tempat tidur perawat ruangan
22.00 wib - Mengukur
tanda-tanda vital
klien

TD : 190/110
mmHG
HR : 90 x/i
 RR : 28 x/i
22.30 wib Temp : 36,50 C
- Mencatat respon
kardiopulmonal
terhadap
aktivitas, HR :
90 x/i
Nama : ALMIDA KARINA PURBA LAPORAN
NIM : P07520217002 PKK-MANAGEMENT
Prodi : D-IV KEPERAWATAN Kamis,15 Oktober 2020
Dosen Pembimbing : Doni Simatupang,S,Kep.Ns.M.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : TB PARU
DIRUANGAN RINDU RSUD KENANGAN

A.    PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. D
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Ingatan No.124
Pendidikan : SD (tamat)
Pekerjaan : Bertani
Status : Kawin
Suku/ bangsa : Minahasa/ Indonesia
Tgl. MRS : 11 Oktober 2020
Tgl. Pengkajian : 12 Oktober 2020, jam 08.00 WIB
Diagnosa medis : TB Paru

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Batuk berlendir.
b.   Riwayat Kesehatan Sekarang
Batuk dialami sejak + 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai
sesak nafas, keringat dingin pada malam hari dan kelemahan tubuh. Saat dikaji klien
mengeluh batuk berlendir, lendir kental dan berwarna putih, disertai sesak nafas dan
aktivitas dibantu orang lain.
c.   Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit dan baru pertama kali dirawat di rumah
sakit
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini di dalam keluarga. Klien memiliki
satu orang istri dan satu orang anak, tinggal di dalam satu rumah.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan

Klien menganggap batuk yang dialami selama kurang lebih 6 bulan sebelum masuk
rumah sakit hanya batuk biasa dan menanggulanginya dengan membeli obat di
warung. Klien mempunyai riwayat merokok dan berhenti setelah sakit.
b.   Pola Nutrisi Metabolik
Klien makan 3x sehari, diit TRTB, pagi makan bubur, siang dan malam makan nasi,
ikan, sayur. Klien minum air putih kurang lebih 2000 ml/ hari. BB sebelum masuk
rumah sakit 46 kg, BB setelah sakit 40 kg. Mengalami penurunan BB, nafsu makan
menurun, IVFD dextrose 5% 20 gtt/ mnt, HB 5,7 g/ dl, albumin 2,2 mg/dl, protein
total 7,6 mg/ dl, GDS 67 mg/ dl.
c.    Eliminasi
Perkemihan : klien BAK 5-6x sehari, tidak ada kesulitan BAK, konsistensi urine
warna kuning pekat dan bau khas, BAK menggunakan urinal dan dilakukan di
tempat tidur.
Pencernaan : klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, tidak
ada kesulitan BAB, BAB menggunakan alat bantu dan dilakukan di tempat tidur.
Integumen : klien mengatakan sering berkeringat dingin pada malam hari.
d. Aktivitas dan Latihan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi ü
Berpakaian ü
Eliminasi ü
Mobiliasasi ü
Pindah ü
Ambulasi ü
Naik tangga ü
Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24x/
mnt. Jenis pernafasan torakul abdominal.
e.   Kognitif Perseptual
Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis,
merespon terhadap rangsangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik,
pembicaraan terarah dapat berinteraksi dengan orang lain.
f.    Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien beristirahat dengan baik, tidur siang 15.00-7.00 wita, tidur
malam 20.00-06.00 WIB, tidak pernah menggunakan obat tidur
Saat dikaji : klien tidur siang pukul 13.00-16.00 WIB, tidur malam 20.00-05.00
WIB, klien sering terbangun sekali-kali jika batuk.
g.    Konsep Diri
Identitas : Klien berjenis kelamin laki-laki dan senang dengan identitasnya sebagai
laki-laki.
Harga diri :Klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan
ingin segera cepat sembuh.
Ideal diri : Klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit.
Gambaran diri : Klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan
kepala keluarga yang baik.
Peran : Klien bekerja sebagai petani yang rajin dan sebagai kepala keluarga yang
baik bagi anggota keluarganya.
 h.   Pola Koping – Intoleransi Stres
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang
kondisi penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien
menyerahkan kesembuhannya pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis, N : 80x/
mnt, R : 22x/ mnt, ekspresi wajah tampak tenang karena klien percaya ia bisa
disembuhkan. Dalam mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang lain.
i.     Pola Peran – Hubungan
Hubungan klien dengan anggota keluarga berjalan dengan baik. Klien bekerja
sebagai seorang petani, sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
baik.
j.    Pola Seksual – Reproduksi
Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak, istri masih hidup. Klien tidak lagi
melakukan hubungan seksual karena keadaan yang sedang sakit.
k.   Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Kristen Protestan, klien percaya dan yakit pada TYME.

4. Pemeriksaan Fisik

TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
S : 36,5oC
BB : 40 kg
Head to Toe
-     Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
-      Mata
Inspeksi : sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
-      Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, sekret tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
-      Mulut
Inspeksi : bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau mulut tidak
ada
-     Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
-      Thorax/ dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonur kiri dan kanan
Auskultasi : ronchi +/ +, wheezing +/ +a
-      Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
Perkusi : tidak kembung
Auskultasi : bising usus normal
-      Ekstremitas
Atas : akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infuse dextrose
5% 20 gtt/ mnt
Bawah : akral hangat, tidak ada odem

5. Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan laboratorium tgl. 8-8-2008

Jenis Hasil Normal

HB 5,7 g/ dL 13-17 g/ dL
Eritrosit 2,03 uL 4,20-5,40 uL
Leukosit 7400 uL 5.000-10.000
Trombosit 230.000 uL uL
 GDS 67 mg/ dL 150.000-
Ureum 31 mg/ dL 450.000 uL
Creatinin 1,1 mg/ dL 110-160 mg/
Asam urat 8,5 mg/ dL dL
Protein total 7,6 mg/ dL 10-50 mg/ dL
Albumin 2,2 mg/ dL 0,6-1,1 mg/ dL
2,4-7,0 mg/ dL
6,6-8,3 mg/ dL
3,7-5,3 mg/ dL

b.    Foto thorax
Hasil : tampak TB Paru
c.    Sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycobakterium Tuberkolosis

6. Terapi

Tgl. 11-08-2008
IVFD Dextrose 5% 20 gtt/ mnt
Cefixime 2 x 100 mg tab
Ranitidine 2 x 1 amp inj
Codein 3 x 20 gr tab
Rifampisin 150 mg 1 x 3 tab
INH 750 mg 1 x 3 tab
PZA 400 mg 1 x 3 tab
Etambutol 275 mg 1 x 3 tab
B6 1 x 1 tab
 B. ANALISA DATA
No Data
1 DS : - klien mengeluh batuk
berlendir
- klien mengeluh sesak nafas
DO : - TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
SB : 36,5oC
- auskultasi paru ronchi +/
+ â
- sputum kental
2 DS : - klien mengatakan
aktivitasnya dibantu
DO :-BAB dan BAK dilakukan
di tempat tidur
- terpasang IVFD
dextrose 5% di lengan
kanan
3 DS : -klien mengeluh
mengalami penurunan
nafsu makan
- klien mengeluh mengalami
penurunan berat badan
DO : -BB sebelum sakit : 46
kg, BB sesudah sakit : 40
kg
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Dampak Masalah Masalah
Peradangan parenkim paru Bersihan jalan nafas
â tidak efektif
Keluarnya eksudut dalam alveoli
â
Peningkatan produksi sputum
â
Kemampuan batuk menurun
â
Tertahannya sekresi
Jalan nafas terganggu
Proses penyakit Intoleransi aktivitas
â
Kelemahan tubuh
â
Terpasang infuse di lengan kanan
â
Aktivitas terbatas
Adanya sputum pada saluran Ketidakseimbangan
pernafasan dan di bagian mulut nutrisi kurang dari
â kebutuhan tubuh
Batuk produktif
â
Peningkatan frekuensi pernafasan
â
Nafsu makan menurun
 1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum yang kental
2.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses pengobatan
3.      Ketidakseimbangan nutrisi b/d produksi sputum yang kental

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas - Kaji fungsi -   Penurunan fungsi nafas
tidak efektif kembali efektif pernafasan seperti dapat menunjukkan
berhubungan dengan setelah diberikan bunyi, kecepatan ketidakmampuan untuk
produksi sputum tindakan dan irama setiap membersihkan jalan
keperawatan selama jam 06.00, 12.00, nafas.
3 hari dengan 18.00 setiap hari
kriteria hasil: - Penyimpangan normal
- batuk berlendir -Observasi tanda- TTV menunjukkan
berkurang atau tanda vital setiap perubahan status pasien.
hilang jam 06.00, 12.00,
- sekret encer 18.00 setiap hari - Posisi membantu ekspansi
- tanda-tanda vital paru dan menurunkan
dalam putus - Atur posisi klien upaya pernafasan.
normal dengan posisi
-      ronchi -/- semi fowler setiap - Memaksimalkan ventilasi
kali klien merasa dan meningkatkan gerakan
sesak nafas sekret ke dalam jalan nafas
besar sebagai mudah
dikeluarkan
-Ajarkan teknik
nafas dalam dan
- Melatih pasien untuk dapat
batuk efektif pada
belajar mengatasi batuk
pertemuan
yang dialaminya.
pertama
 - Pemasukan cairan yang
banyak membantu
-Anjurkan pasien mengencerkan sekret.
untuk gunakan
teknik batuk
efektif setiap ingin - Beri obat dengan teratur
batuk mempercepat proses
penyembuhan
-Anjurkan klien
untuk
meningkatkan
asupan cairan
sedikitnya 2.500
ml/ hari

-Kolaborasi beri
obat sesuai
instruksi dokter
- Ranitidine inj 2x1
amp (06.00 &
18.00)
- Cefixime 2x1 tab
(06.00, 12.00,
18.00)
- Codein 3x1 tab
(06.00, 12.00,
18.00)
- Rifampisin 1x3
tab (06.00)
- INH 1x3 tab
(06.00)
 - PZA 1x3 tab
(06.00)
- Etambutol 1x3 tab
(06.00)
- B6 1x1 tab (06.00)
- Alupurinol 1-0-0
(06.00)
2. Intoleransi aktivitas Klien dapat - .   Monitor derajat - Untuk mengetahui tingkat
berhubungan dengan beraktivitas dengan mobilitas dengan ketergantungan
kelemahan tubuh dan baik dengan kriteria menggunakan
proses penyakit hasil : skala - Memenuhi kebutuhan
- Klien dapat ketergantungan sehari-hari klien
beraktivitas secara
mandiri - Bantu pasien dalam - Melatih klien untuk tidak
- BAB dan BAK pemenuhan tergantung dan secara
dilakukan sendiri kebutuhan bertahap bisa mandiri.
di toilet berdasarkan
tingkat - Pujian membangkitkan
ketergantungannya semangat pasien untuk
bisa mandiri
- Anjurkan klien
untuk beraktivitas
secara bertahap

- Beri reinforcement
positif terhadap
tingkat
keberhasilan klien
3. Ketidakseimbangan Menunjukkan - Catat nutrisi klien - Berguna dalam
nutrisi kurang dari peningkatan nutrisi pada penerimaan, mendefinisikan derajat
kebutuhan dengan kriteria hasil BB, turgor kulit, masalah dan pilihan
berhubungan dengan : adanya riwayat intervensi yang tepat
 produksi sputum dan - Peningkatan BB mual muntah atau
anoreksia -  Bebas tanda tidak Awasi
malnutrisi masukan makanan
dan cairan. Awasi - Berguna mengukur
pengeluaran urine, keefektifan nutrisi dan
keringat timbang dukungan cairan
BB setiap hari
- Memaksimalkan masukan
- Anjurkan klien nutrisi sebagai kebutuhan
makan dalam porsi energi
sedikit tapi sering
dengan makanan - Memberikan bantuan
TKTP dalam perencanaan diit
dengan nutrisi yang
- Kolaborasi ahli gizi adekuat
komposisi diit
- Pagi : bubur dan
telur,
- Siang : nasi, telur/
ikan, sayur, sup,
buah,
- Sore : ekstra telur,
- Malam : nasi,
telur/ ikan, sayur

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal No.D Implementasi Evaluasi
x
1. 13 Oktober 2020 I - Mengkaji fungsi S: - klien mengatakan masih batuk
pernafasan klien berlendir
Hasil : pernafasan -klien mengatakan sesak nafas
cepat, frekuensi 24 berkurang
 x/ mnt, irama O: - sputum putih kental
teratur, jenis - R : 22 x/ mnt
pernafasan torakal/A A: Masalah teratasi sebagian
abdominal P: - Pertahankan posisi semi
- Mengajarkan teknik fowler
nafas dalam dan - Kaji frekuensi pernafasan,
batuk efektif jenis dan irama setiap jam
Hasil : klien dapat 06.00, 12.00, 18.00
melakukan dengan
baik, klien dapat
mengeluarkan
sekret, warna putih,
encer jumlah + ½
sendok makan
- Merubah posisi
tidur klien dari tidur
terlentang menjadi
semi fowler
- Menganjurkan klien
untuk menggunakan
teknik batuk efektif
setiap kali ingin
batuk

2. 13 Oktober 2020 II - Menganjurkan S : - Klien mengatakan

keluarga dan klien aktivitasnya masih dibantu
untuk memenuhi O : - BAK dilakukan di tempat
 asupan cairan yang tidur
cukup bagi klien A : Masalah belum teratasi
dengan minum air P : - bantu klien dalam
yang banyak pemenuhan kebutuhan sehari
- anjurkan untuk beraktivitas
- Memberikan obat secara mandiri dengan
sesuai instruksi bertahap
Ranitidine 1 ampul
dan menganjurkan
klien untuk minum
obat tablet secara
teratur dan tidak
boleh putus
- Mengkaji TTV dan
fungsi pernafasan
Hasil :
TD : 130/80mmHg
N : 82 x/ mnt
R : 22 x/ mnt
S : 36,2oC
Fungsi pernafasan
baik, irama teratur,
frekuensi 22 x/ mnt
- Mengawasi pola
makan pasien
Hasil : klien
menghabiskan
makanannya porsi
makan sedikit
3. 13 Oktober 2020 III - Mencatat status S : - klien mengatakan sudah bisa
nutrisi klien makan walaupun dalam porsi yang
Hasil : nutrisi sedikit
kurang dari O: - porsi makan dihabiskan
kebutuhan, BB saat - frekuensi makan meningkat
masuk RS : 40 kg, A: Masalah teratasi sebagian
turgor kulit baik, P : - awasi pemasukan dan
mual muntah tidak pengeluaran
ada, nafsu makan - timbang BB tiap hari
menurun - anjurkan klien untuk tetap
- Mengganti cairan makan dalam porsi sedikit
infuse dari NaCl tapi sering
0,9% diganti
dextrose 5% 20 gtt/
mnt, menimbang
BB hasil BB : 40 kg
- Menganjurkan klien
untuk bisa
melakukan
mobilisasi sendiri
tanpa bantuan orang
lain
Hasil : klien mau
melakukan aktivitas

4. 14 Oktober 2020 I - Melakukan S : - klien mengeluh batuk

pengkajian berlendir
frekuensi O : - sputum kental
pernafasan 22x/ - TTV
mnt, irama teratur, TD : 130/80mmHg
jenis pernafasan N : 80 x/ mnt
 torakal abdominal R : 22 x/ mnt
- Mengukur TTV S : 36,5oC
TD : 130/80mmHg A: Masalah belum teratasi
N : 82 x/ mnt P : - pertahankan posisi semi
R : 22 x/ mnt fowler
S : 36,5oC - anjurkan klien untuk
- Menganjurkan klien meningkatkan asupan cairan
untuk tetap - anjurkan untuk tetap gunakan
menggunakan teknik batuk efektif
teknik batuk efektif
setiap ingin batuk

5. 14 Oktober 2020 II - Melakukan S : - klien mengatakan belum bisa

observasi derajat beraktivitas sepenuhnya masih
ketergantungan terbatas pada mobilisasi
pada klien O : - BAB dan BAK di tempat
Hasil : tidur
Mandi = 2, - berpakaian dibantu oleh
berpakaian = 2, keluarga
eliminasi = 3, A : Masalah belum teratasi
mobilisasi = 2, P : - anjurkan klien beraktivitas
pindah = 3, mandiri secara bertahap
ambulasi = 2, naik
tangga = 3
- Membantu pasien
untuk eliminasi
BAK dan mobilisasi
- Menganjurkan klien
untuk makan sedikit
tapi sering
- Memberikan obat
 sesuai instruksi
Ranitidine 1 ampul
dan menganjurkan
klien untuk minum
obat tablet secara
teratur dan tidak
boleh putus

6. 14 Oktober 2020 III - Mencatat status S : - klien mengatakan sudah bisa

nutrisi klien dalam porsi sedikit
Hasil : nutrisi - klien mengatakan sering
kurang dari makan
kebutuhan, BB saat O : - porsi makan sedikit,
masuk RS : 40 kg, makanan dihabiskan
turgor kulit baik, - BB : 40 kg
mual muntah tidak A: masalah teratasi sebagian
ada, nafsu makan P : - anjurkan klien tetap
menurun mempertahankan asupan
nutrisi yang
- Menganjurkan klien - timbang BB setiap hari
untuk bisa
melakukan
mobilisasi sendiri
tanpa bantuan orang
lain
Hasil : klien mau
melakukan aktivitas

- Memberikan
penyuluhan kepada
 klien tentang
pentingnya
perawatan di rumah
sakit, proses
penyakit, alasan
pengobatan lama
dan akibat putus
obat
- Mengganti cairan
infuse dari NaCl
0,9% diganti
dextrose 5% 20 gtt/
mnt, menimbang
BB hasil BB : 40 kg