Penyakit Mumps yang Menyerang Anak-anak di Indonesia

Maria Vanessa Bertha Lopulalan 102015134

Kelompok: A4
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara no.6 Jakarta Barat 11510
E-mail: maria.2015fk134@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak
Gondongan atau Mumps adalah penyakit menular yang menyebabkan kelenjar parotid yaitu
kelenjar yang memproduksi air liur mengalami pembengkakan oleh karena infeksi virus
Paramyxovirus pada salah satu atau kedua kelenjar yang terletak tepat di bawah telingan dan
di samping wajah. Penyakit ini sering menyerang anak diusia 5 sampai 10 tahun. Serangan
mumps meski hanya satu sisi sekalipun akan menyebabkan yang bersangkutan mempunyai
imunitas atau kekebalan seumur hidup terhadap mumps atau telah mendapat vaksin. Vaksin
gondongan biasanya diberikan dalam bentuk vaksin kombinasi measles-mumps-rubella
(MMR). Sebelum ditemukannya vaksin mumps pada tahun 1960-an, infeksi mumps sangat
sering dijumpai. Setelah itu, angka kejadian mumps menurun drastis.

Kata kunci: Mumps, penyakit pada anak, vaksin mumps

Abstract
Mumps is a contagious disease that causes the parotid gland which produces saliva glands
swollen due paramyxovirus virus infection in one or both glands located just below the ear
and on the side of the face. This disease often affects children age 5 to 10 years. Mumps
attacks even though only one side will cause the pertinent to have lifetime immunity or
immunity against mumps or the one has been vaccinated. Mumps vaccine is usually given as
a combination vaccine measles-mumps-rubella (MMR). Before the mumps vaccine in 1960,
mumps infection is extremely common. After that, the incidence of mumps has dropped
dramatically.

Keywords: Mumps, a disease in children, mumps vaccine

Pendahuluan

Parotitis epidemika merupakan penyakit virus menyeluruh, akut, dan menular biasanya
ditandai dengan pembesaran kelenjar saliva terutama kelenjar parotis dan disertai rasa nyeri. 1
Penyakit ini disebabkan oleh virus RNA spesifik, yang dikenal sebagai Rubulavirus.
Rubulavirus berada di genus aramyxovirus dan merupakan anggota dari keluarga
Paramyxoviridae . Rubulavirus dapat diisolasi dari air liur, urin, dan cairan serebrospinal.
Parotitis epidemika terjadi di seluruh dunia . Manusia adalah satu-satunya host yang telah
diketahui. Paramyxovirus ini sangat menular kepada individu yang tidak memiliki kekebalan
imun dan merupakan satu-satunya penyebab parotitis epidemika. Virus ini tidak aktif dalam
senyawa kimia (eter, formalin, kloroform), panas, dan sinar ultraviolet. 2 Parotitis epidemika
adalah infeksi virus yang disebarkan oleh udara yang keluar dari hidung atau tenggorokan.
Meskipun anak-anak kecil bisa terkena parotitis epidemika, namun umumnya penyakit ini
paling sering terjadi setelah usia 2 tahun.1

Patogenesis dan Patologi

Virus masuk ke dalam tubuh melalui hidung atau mulut. Setelah memasuki tubuh dan dan
bermultiplikasi awal di dalam sel-sel saluran napas, maka virus akan diangkut oleh darah ke
banyak jaringan tubuh.2 Selanjutnya, lokasi yang dituju virus adalah kelenjar parotis,
ovarium, pankreas, tiroid, ginjal, jantung, atau otak. Virus masuk ke sistem saraf pusat dan
menyebabkan meningitis.3

Hanya terdapat sedikit keterangan mengenai lesi-lesi yang terjadi akibat parotitis epidemika
pada manusia. Pada kelenjar parotis, dimana virus berhasil diisolasi 70 hari setelah masa
prodormal penyakit, ternyata asinus-asinusnya masih tetap dipertahankan dengan baik, tetapi
terdapat edema periduktal dan infiltrasi limfosit kedalam jaringan ikat. Kerusakan utama
terjadi di dalam saluran, mulai dari pembengkakan ringan pada sel-sel epitel yang disertai
sejumlah sel-sel polimorfonuklir di dalam lumen yang melebar. Pada sejumlah sel epitel
terdapat pembengkakan sitoplasma, tetapi jarang mengandung badan inklusi basofilik besar.
Pengkajian-pengkajian lain atas kelenjar parotis yang didapat dari penderita parotitis
epidemika secara klinis tanpa keberhasilan isolasi virus, memastikan temuan-temuan umum
tersebut meskipun pada beberapa kejadian, dapat terjadi kerusakan pada asinus-asinus.
Perubahan-perubahan yang terjadi pada testis penderita melalui biopsi yang dilakukan dalam
1 atau 2 hari setelah masa prodormal rasa nyeri, bervariasi mulai dari edema intertisial ringan
tanpa gangguan spermatogenesis pada kebanyakan kasus hingga kerusakan fokal epitel
disertai penutupan ekstensif daerah perivaskuler oleh limfosit. Kerusakan dasarnya adalah
kerusakan pembuluh darah; pada infeksi yang lebih berat didapatkan perdarahan yang tidak
teratur. Tetapi dalam keadaan demikian, masih tetap terdapat epitel germinal normal.2

Parotitis epidemika menyebabkan peningkatan IgG dan IgM yang dapat terdeteksi dengan
ELISA (enzyme linked immunosorbent assay). IgM meningkat pada stadium awal infkesi
(hari kedua sakit), mencapai punckanya dalam minggu pertama dan bertahan selama 5-6
bulan. Immunoglobulin G muncul pada akhir minggu pertama, mencapai punckanya 3
minggu kemudian dan bertahan seumur hidup. Immunoglubulin A juga meningkat saat
infeksi.3

Manifestasi Klinik
Masa inkubasi penyakit ini berkisar mulai dari 14-24 hari disertai dengan puncak insidens
pada hari ke 17-18. Pada anak-anak, jarang ditemukan gejala-gejala dan tanda-tanda
prodromal.2 Masa prodromal ditandai perasaan lesu, nyeri pada otot terutama daerah leher,
sakit kepala, nafsu makan menurun diikuti pembesaran cepat satu/dua kelenjar parotis serta
kelenjar ludah lain seperti submaksilaris dan sublingual. Pembesaran kelenjar unilateral
terjadi pada 25% kasus sedangkan pembengkakan kelenjar bilateral terjadi pada 70-80%
kasus.3 Kelenjar parotis tersebut akan membengkak secara khas; dimulai dengan pengisian
ruangan diantara batas belakang tulang rahang bawah dan tulang mastoid kemudian meluas
dalam bentuk bulan sabit kebawah dan depan, karena perluasan kearah atas dibatasi oleh
tulang zigomastikus. Edema pada kulit dan jaringan lunak biasanya akan meluas lebih jauh
dan mengaburkan batas pembengkakan kelenjar itu, sehingga pembesaran tersebut lebih
dapat dinilai berdasarkan penglihatan dari pada perabaan. Pembengkakan dapat berkembang
dengan sangat cepat, mencapai besar maksimal dalam jangka waktu beberapa jam saja,
meskipun biasanya untuk mencapai puncak pembengkakan dibutuhkan 1-3 hari. Jaringan
yang membengkak akan mendorong cuping telinga ke atas dan keluar sudut dan rahang
bawah tidak terlihat lagi. Pembengkakan akan mereda perlahan-lahan dalam waktu 3-7 hari;
kadang-kadang dapat berlangsung lebih lama. Biasanya pembengkakan kelenjar parotis akan
mendahului pembengkakan kelenjar lainnya selama 1 atau 2 hari, tetapi pembengkakan yang
terbatas pada sebuah kelenjar saja sering ditemukan. Daerah yang mengalami pembengkakan
terasa lunak dan nyeri; perasaan nyeri ini terutama dibangkitkan ketika mencicipi cairan
asam seperti sari jeruk atau cuka.2 Gejala klasik yang timbul dalam 24 jam adalah anak akan
mengeluh sakit telinga dan diperberat jika mengunyah makanan. 5 Kemerahan dan
pembengkakan sering terjadi di sekitar muara duktus Stensoni. Bersamaan dengan
pembengkakan kelenjar parotis dapat terjadi edema laring dan langit-langit lunak sesisi yang
mendorong kelenjar tonsil ke tengah; dilukiskan pula terjadinya edema laring akut. Dapat
ditemukan pula adanya diatas manubrium sterni serta dinding dada bagian atas yang mungkin
terjadi akibat pembendungan aliran limfatik. Pembengkakan kelenjar parotis biasanya disertai
oleh demam sedang tetapi sering ditemukan pula suhu badan normal (sebanyak 20%) dan
yang mencapai 40°C (104°F) atau lebih jarang didapatkan; tidak terdapat hubungan diantara
luasnya pembengkakan dengan derajat demam yang diderita. 1 Demam akan turun dalam 1-6
hari, dimana suhu tubuh kembali normal sebelum pembengkakan kelenjar hilang.3
Walaupun hanya kelenjar parotis yang tersering sebagaimana yang ditemukan pada
kebanyakan penderita, pembengkakan kelenjar submandibular sering pula dijumpai dan
biasanya mempunyai atau menyusul pembengkakan pada kelenjar parotis. Tetapi, pada 10-
15% penderita hanya kelenjar-kelenjar submandibular saja yang mengalami pembengkakan. 2
Nyeri yang timbul lebih ringan daripada pembengkakan kelenjar parotis tapi menghilang
lebih lambat. Pembengkakan ini menempuh 2 pola yaitu:3
1. Berbentuk lonjong yang meluas ke arah depan dan bawah mulai dari sudut tulang
rahang bawah.
2. Berbentuk setengah lonjong yang meluas secara langsung ke arah bawah.

Yang paling jarang terlibat adalah kelenjar-kelenjar sublingual, jika terjadi biasanya akan
mengenai kedua sisi; pembengkakan tersebut dapat terlihat dengan nyata pada daerah
submental dan dasar mulut.2

Komplikasi
Viremia pada awal penyakit mungkin bertanggung jawab atas manisfestasi-manifestasi
infeksi parotitis epidemika pada organ-organ lain selain kelenjar-kelenjar saliva.2

Meningoensefalitis. Penyakit ini merupakan penyulit yang paling sering ditemukan selama
masa kanak-kanak. Insidens sesungguhnya sukar diperkirakan, karena infeksi subklinis yang
mengenai susunan saraf pusat yang dibuktikan dengan pleiostosis cairan serebrospinal pada
lebih dari 65% penderita parotitis. Manifestasi-manifestasi klinis dilaporkan terjadi pada
lebih dari 10% penderita. Insidens meningoensefalitis oleh penyakit parotitis epidemika kira-
kira sebesar 250/100.000 kasus; sebanyak 10% dari semua kasus terjadi pada penderita
berusia lebih dari 20 tahun. Sedangkan mortilitasnya kurang lebih 2%. Laki-laki terserang 3-5
kali lebih sering dari pada perempuan. Penyakit parotitis epidemika merupakan salah satu
penyebab meningitis aseptik tersering.2
Patogenesis meningoensefalitis oleh parotitis epidemika digambarkan sebagai suatu infeksi
primer neuron-neuron oleh virus maupun suatu ensefalitis pasca infeksi disertai demielinisasi.
Pada tipe pertama, parotitis kerap kali akan muncul pada saat yang bersamaan atau menyusul
masa prodormal ensefalitis. Pada tipe kedua, ensefalitis menyusul rata-rata 10 hari setelah
terjadinya parotitits pada penderita.2
Secara khas, meningoensefalitis mulai dengan terjadinya kenaikan suhu, sakit kepala,
muntah-muntah, iritabilitas dan kadang-kandang dijumpai kekejangan. Gambaran klinis
demikian tidak dapat dibedakan dari meningoensefalitis dengan penyebab lainnya. Pada
penderita tampak adanya kekakuan sedang pada kuduk, tetapi pemeriksaan neurologis
lainnya memberikan hasil normal. Kadang-kadang terjadi kelemahan leher, bahu dan tungkai.
Cairan serebrospinal biasanya mengandung kurang dari 500 sel/mm 3 walaupun kadang-
kadang jumlahnya dapat melebihi 2000 sel. Sel-sel ini hampir secara eksklusif adalah
limfosit; suatu keadaan yang berlawanan dengan apa yang didapatkan pada meningitis
aseptik oleh virus antero di mana pada awal penyakit lekosit polimorfonuklirlah yang paling
menonjol jumlahnya. Kadar glukosa dalam cairan serebrospinal normal. Jumlah protein
sedikit meningkat. Pada awal penyakit ini dapat diisolasi virus parotitis epidemika dari cairan
serebrospinal penderita.2

Orkhitis, Epidedimitis. Lesi-lesi jarang terjadi pada anak laki-laki usia pra pubertas, tetapi
sering ditemukan pada remaja dan dewasa (14-35%). Testis paling sering terkena infeksi
dengan atau tanpa suatu epidedimitis atau epidedimitis terjadi secara tersendiri. Jarang
dijumpai adanya hidrokel. Orkhitis biasanya terjadi 8 hari setelah parotitis, tetapi
penampilannya dapat tertunda dan juga terjadi tanda adanya infeksi kelenjar saliva nyata.
Kurang lebih 30% penderita orkhitis, maka kedua testis terserang penyakit tersebut. Masa
prodormal penyakit biasanya terjadi secara mendadak, menggigil, sakit kepala, mual-mual
dan rasa nyeri daerah abdomen bagian bawah; jika testis kanan terlibat didalam proses
penyakit maka apendisitis dapat terlihat sebagai suatu kemungkinan diagnosis. Testis yang
terserang terasa nyeri, membengkak dan kulit sekitarnya mengalami edema serta berwarna
merah. Lama penyakit rata-rata 4 hari. Dengan meredanya pembengkakan, maka testis akan
kehilangan turgor normalnya; kurang lebih 30-40% testis yang terkena penyakit akan
mengalami atrofi. Gangguan kesuburan timbul dan diperkirakan sebesar kurang lebih 13%,
tetapi kemandulan mutlak mungkin jarang didapatkan sebagai akibat penyakit.2

Ooforitis. Pada penderita ini sering timbul rasa nyeri didaerah pelvis. Keadaan ini dapat
dijumpai pada kurang lebih 7% dari semua penderita perempuan berusia pra pubertas. Pada
penderita ini tidak terdapat bukti-bukti terjadiya gangguan kesuburan.2

Pankreatitis. Keterlibatan kelenjar pankreas secara hebat jarang ditemukan, tetapi infeksi
ringan atau subklinis mungkin lebih banyak terjadi. Keadaan ini dapat terjadi tanpa berkaitan
dengan manifestasi-manifestasi pada kelenjar saliva dan didiagnosis secara keliru sebagai
gastroenteritis. Rasa nyeri epigastrium dan nyeri tekan memberikan petunjukan dugaan
penyakit tersebut; keadaan ini dapat disertai demam, menggigil, muntah-muntah dan
kelemahan. Secara khas penderita parotitis epidemika akan dijumpai kenaikan amilase
didalam serum dengan atau tanpa adanya manifestasi-manifestasi klinis suatu pankreatitis.
Penentuan kadar lipase serum dapat menolong untuk menegakkan diagnosis. Kemungkinan
bahwa diabetes melitus dapat merupakan sekuele yang jarang, sedang dalam penyelidikan.2

Nefritis. Seringkali dilaporkan adanya viruria pada penderita. Pada pengkajian pada orang
dewasa, dapat diamati terjadinya fungsi ginjal abnormal pada suatu saat dari masing-masing
penderita dan viruria didapatkan sebanyak 75%. Frekuensi keterlibatan ginjal pada anak-anak
tidak diketahui. Telah dilaporkan pula tentang terjadinya nefritis fatal pada 10-14 hari setelah
terjadinya parotitis.2

Tiroiditis. Walaupun gangguan ini jarang ditemukan pada anak-anak, tetapi pembengkakan
dengan nyeri tekan dapat terjadi kurang lebih 1 minggu setelah masa prodormal parotitis dan
kemudian disusul dengan terjadi serta berkembangnya antibodi-antibodi antitiroid penderita.1
Miokarditis. Manifestasi-manifestasi jantung yang hebat sangat jarang ditemukan, tetapi
infeksi ringan yang menyerang miokardium mungkin lebih sering terjadi dan diabaikan. Pada
satu seri orang dewasa, penelusuran elektrokardiografis telah berhasil mengungkapkan
terjadinya perubahan-perubahan, kebanyakan berupa depresi segmen ST sebagaimana yang
didapatkan pada 13% dari seluruh penderita. Keterlibatan demikian dapat menerangkan rasa
nyeri prekordial dan bradikardi serta kelelahan.2
Artritis. Artralgia yang berhubungan dengan pembengkakan dan kemerahan pada persendian
merupakan penyulit-penyulit parotitis epidemika yang jarang ditemukan, terjadinya 12-14
hari setelah masa prodormal parotis. Gangguan ini akan mengalami penyembuhan sempurna.2

Mastitis. Gangguan ini merupakan panyakit yang jarang ditemukan baik di kalangan
penderita laki-laki maupun perempuan.2

Ketulian. Ketulian saraf yang terjadi setelah penderita mengalami parotitis epidemika
mungkin bersifat unilateral atau secara jarang dapat pula bilateral. Meskipun gangguan ini
memperlihatkan insidens yang tendah (1:15.000), tetapi parotitis epidemika dianggap sebagai
penyebab utama ketulian saraf unilateral. Gangguan terjadi secara mendadak atau secara
perlahan-lahan. Kehilangan pendengaran dapat bersifat sementara atau menetap.2

Penyulit-penyulit Okuler. Penyulit-penyulit tersebut meliputi dakrioadenitis, yaitu suatu

pembengkakan disertai rasa nyeri pada kelenjar-kelenjar lakrimal yang biasanya bersifat
bilateral; neuritis optik (papilitis) dengan gejala-gejala bervariasi mulai dari kehilangan
pengelihatan hingga kekaburan ringan dan penyembuhan akan terjadi dalam waktu 10-20
hari; uveokeratitis biasanya bersufat unilateral disertai foto fobia, lakrimasi, kehilangan
pengelihatan yang berlangsung cepat dan penyembuhan akan berlangsung dalam 20 hari.2

Komplikasi neurologis yang lain adalah mielitis dan neuritis saraf fasialis (demirci).
Komplikasi yang terjadi pasca ensefalitis sangat fatal seperti epilepsi, gangguan motorik,
retardasi mental, iritabel, emosi tidak stabil, sulit tidur, halusinasi aneuresis, anak jadi
perusak, tindakan asosial yang lain, stenosis aquaductus dan hidrosefalus.3

Pemeriksaan Fisik
Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil terlihat adanya pembengkakan submandibula sinistra
atau dextra yang disertai rasa nyeri.

Diagnosis Kerja
Diagnosis parotitis epidemika mudah ditegakkan berdasarkan gejala klinik, namun jika
manifestasi klinik yang kurang lazim ditemukan, maka diagnosis menjadi tidak jelas. Faktor-
faktor yang harus diperhatikan dalam menegakkan diagnosis parotits epidemika adalah:3
 1. Riwayat kontak dengan penderita parotitis epidemika 2-3 minggu sebelum onset
penyakit.
2. Adanya parotitis dan keterlibatan kelenjar lain.
3. Tanda meningitis aseptik.

Pada kasus klasik pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan. Pada keadaan tanpa parotitis
menyebabkan kesuliatan mendiagnosis, sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan adalah:
1. Pemeriksaan laboratorium rutin, yang memberikan hasil tidak spesifik dan sering
menunjukkan adanya leukopenia dengan limfositosis relatif atau kadang normal.
2. Dapat terjadi peningkatan c-reactive protein (CRP).
3. Tes serologi, dimana didapatkan kenaikan antibodi spesifik terhadap parotitis
epidemika seperti complement fication test (CF), haemagglutaion-inhibition (HI),
enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) dan virus neutralization. Kenaikan titer
antibodi dalam serum 4 kali atau lebih tinggi adalah bukti terjdinya infeksi.
Ditemukannya IgM dapat membantu menegakkan diagnosis pada kasus sulit yang
dapat dideteksi pada minggu pertama sakit.
4. Isolasi virus penyebab dari saliva dan urin selama masa akut penyakit dan dari cairan
serbrospinal saat dini dari meningoensefalitis. Virus masih dapat ditemukan dari urin
2 minggu setelah onset penyakit.
5. Uji kulit kurang dapat diandalkan dibandingkan dengan uji serologi untuk
menentukan infeksi yang telah lewat.
6. Peningkatan amilase serum pada parotitis parotitis epidemika dan pankreatitis
parotitis epidemika mencapai puncaknya pada minggu pertama dan menurun pada
minggu ke dua dan ke tiga. Peningkatan serum amilase terjadi pada 70% parotitis
epidemika dengan parotitis.3

Deteksi virus dengan reverse transciption-PCR (RT-PCR), yang didapat dari hapusan
nasofaring atau dari cairan serebrospinal pernah dilaporkan. RT-PCR lebih sensitif daripada
ELISA untuk menentukan adanya infeksi parotitis epidemika.3,2

Epidemiologi
Parotitis epidemika ditemukan secara endemis dikalangan penduduk pedesaan; virus tersebut
menyebar dari reservoar manusia melalui kontak langsung, inti droplet di udara, bahan yang
tercemar oleh saliva yang terinfeksi dan mungkin juga melalui urin. Penyakit ini tersebar di
seluruh dunia dan menyerang kedua jenis kelamin sama banyaknya; 85% dari seluruh infeksi
terjadi pada anak-anak berusia kurang dari 15 tahun. Epidemi dapat terjadi sepanjang tahunn
meskipun lebih sering ditemukan selama akhir musim dingin dan musim semi.2

Hingga sekarang belum diketahui secara pasti hingga berapa lama seorang penderita bersifat
menular, tetapi virus tersebut berhasil diisolasi dari saliva selama 6-7 hari sebelum onset
penyakit hingga 9 hari setelah terjadinya pembengkakan kelenjar. Tetapi, penularan terjadi 24
jam sebelum pembengkakan kelenjar ludah atau lebih dari 3 hari setelah pembengkakan
mereda. Virus-virus juga berhasil diisolasi dari urin penderita sejak hari pertama hingga ke 14
setelah awal pembengkakan kelenjar saliva.2

Setiap tipe infeksi akan menghasilkan kekebalan sumur hidup. Antibodi transplasenta dapat
memberikan hasil efektif dalam melindungi bayi-bayi selama 6-8 bulan pertama kehidupan
mereka. Pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita parotitis epidemika dalam
minggu-minggu sebelum kelahiran, dapat menderita parotitis epidemika secara klinis pada
waktu lahir atau selama periode neonatus. Beratnya penyakit berkisar dari parotitis ringan
hingga pankreatitis berat. Tes netralisasi serum merupakan metode paling terpercaya untuk
menentukan kekebahan seseorang, tetapi pelaksanaannya merepotkan dan mahal. Selain itu,
tersedia pula tes fiksasi komplemen antibodi. Adanya antibodi-antibodi virus memberikan
petunjuk terjadinya infeksi parotitis epidemika sebelumnya.5

Penatalaksana secara Farmako dan Non-farmako

Parotitis epidemika adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri. Terapi konservatif diberikan
berupa hidrasi yang adekuat dan nutrisi yang cukup untuk membantu penyembuhan.
Parasetamol dapat digunakan untuk mengurangi nyeri karena pembengkakan kelenjar.
Kompres hangat dapat membantu penyembuhan. Tidak ada antivirus yang tepat digunakan
untuk parotitis epidemika. Terapi cairan intravena diindikasikan untuk penderita
meningoensefalitis dan muntah-muntah yang persisten.3 Orkhitis harus diobati dengan
memberikan dukungan lokal dan istirahat baring.2

Prognosis
Secara umum prognosis parotis epidemika baik, kecuali pada keadaan tertentu yang
menyebabkan terjadinya ketulian, sterilitas karena atrofi testis dan sekuele karena
meningoensefalitis.4
Daftar Pustaka
1. Pillinger, John. Mumps. 2008. Diunduh dari http://www.netdoctor.co.uk . Diakses
pada tanggal 27 November 2016.
2. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson: ilmu kesehatan anak. 15th ed. Jakarta: EGC;
2012.h.1074-7.
3. Sodarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, dkk. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis.
2nd ed. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008.h.195-202.
4. Wilson, Walter R, Merle A Sande. Current Diagnosis and Treatment in Infectious
Disease. USA : the McGraw-Hill Companies, Inc; 2011.
5. Ranuh IGN, Suyitno H, Hadinegoro SRS, dkk. Pedoman imunisasi di Indonesia. 3rd
ed. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008.h.179-85.