Anda di halaman 1dari 1

PANITIA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR


GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN CIGANDAMEKAR
Sekretariat : Jl.Bhakti Pemuda No. 77B Lt 2 Gedung PC NU Kab. Kuningan

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
NIK :
NO. HP :
PEKERJAAN :
STATUS :
ALAMAT :
MOTO HIDUP :
RIWAYAT PENDIDIKAN :
N
JENJANG NAMA SEKOLAH TAHUN LULUS KETERANGAN
O
1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/M
A
4 S1
5 S2

PENGALAMAN ORGANISASI :

NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN KETERANGAN


1

Kuningan,………………………………..2021

Pendfatar

……………………………………………

Anda mungkin juga menyukai