BAB I

KONSEP DASAR MEDIK

A. Anatomi Fisiologi

Ginjal merupakan suatu organ yang terletak retroperitonial pada dinding

abdomen dikanan dan kiri columna vetebralis setinggi vetebra T12 hingga
L3. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari pada ginjal kiri karena besarnya
lobus hepar. Ginjal dibungkus oleh tiga lapis jaringan. Jaringan yang
terdalam adalah kapsula renalis, jaringan pada lapis kedua adalah adiposa,
dan jaringan terluar adalah fasica renal. ketiga lapis jaringan ini berfungsi
sebagai pelindung dari trauma dan memfiksasi ginjal (Tortora,2011).
Ginjal memiliki korteks ginjal dibagian luar yang berwarna coklat terang
dan medula ginjal dibagian dalam yang berwarna coklat gelap. Korteks
ginjal memiliki jutaan alat penyaring yang disebut nefron. Setiap nefron
memiliki tubulus dan glomerulus. medula ginjal terdiri dari beberapa massa-
massa triangular disebut piramida ginjal dengan basis menghadap korteks
dan dibagian apeks yang menonjol ke medial. Piramida ginjal berguna untuk
mengumpulkan hasil eksresi yang kemudian disalurkan ke tubulus
kolektivus menuju pelvis ginjal (Tortora,2011).
Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan
komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan mengekresikan
zat terlarut dan air secara selektif. fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi
plasma darah melalui glomerulus dengan reabsorbsi sejumlah zat terlarut
 dan air dalam jumlah yang sesuai disepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat
terlarut dan air diekskresikan keluar tubuh dalam urin melalui sistem
pengumpulan urin (Price and Wilson, 2012).
Menurut Sherwood (2011), ginjal memiliki fungsi yaitu :
a. Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.
b. Memelihara volume plasma yang sesuai sehingga sangat berperan
dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri.
c. Membantu memelihara keseimbangan asam basa pada tubuh.
d. Mengekresikan produk-produk sisa metabolisme tubuh.
e. Mengekresikan senyawa asing seperti obat-obatan.
Tiga proses utama akan terjadi dinefron dalam pembentukan urin, yaitu
filtrasi, reabsorbsi, dan sekresi. pembentukan urin dimulai dengan filtrasi
sejumlah besar cairan yang hampir bebas protein dari kapiler glomerulus ke
kapsula bowman. Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali protein, difiltrasi
secara bebas sehingga konsentrasinya pada filtrat glomerulus dalam kapsula
bowman hampir sama dengan plasma. awalnya zat akan difiltrasi secara
bebas oleh kapiler glomerulus tetapi tidak difiltrasi, kemudian di reabsorbsi
partsial, reabsorbsi lengkap dan kemudian akan disekresi (Sherwood,2011).
B. Definisi Penyakit
Gagal ginjal merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang ireversibel pada suatu derajat dimana
memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau
transplantasi ginjal. salah satu sindrom klinik yang terjadi pada gagal ginjal
adalah uremia. hal ini disebabkan karena menurunnya fungsi ginjal
(Sudoyo,2009).
Gagal ginjal kronik atau End Stage Renal Desease (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana tubuh mengalami
kegagalan untuk mempertahankan metabolisme, keseimbangan cairandan
elektrolit, sehimgga menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen
lain dalam darah) (Smeltzer & Bare, 2008).
 Menurut proses terjadinya penyakit, gagal ginjal dibagi mnejadi 2 yaitu
gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis. Dikatakan akutapabila penyakit
berkembang sangat cepat, terjadi dalam beberapa jam atau dalam beberapa
hari.Sedangkan kronis, terjadi dan berkembang secara perlahan, sampai
beberapa tahun (Baradero, Dayrit, & Siswadi, 2009).
C. Etiologi
Etiologi dari GGk berbeda-beda antara satu negara dengan negara yang
lain. Menurut Pernefri(2011), penyebab GGK paling banyak di Indonesia
adalah Hipertensi (34%), Nefropatri (27%), dan Glomerulopati (14%).
Faktor resiko GGK terdiri dari diabetes melitus, berusia lebih dari 50 tahun,
dan memiliki riwayat keluarga dengan penyakit ginjal (Harrison, 2012).
D. Tanda dan Gejala
1. Kelainan Hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia.
a. Retensi toksik uremia
Hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa saluran cerna, gangguan
pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubin serum meningkat
atau normal, uji comb’s negative dan jumlah retikulosit normal.
2. Kelainan saluran cerna
a. Mual, muntah, hitchcup
dikompensasi oleh flora normal usus menjadi ammonia (NH3), iritasi atau
rangsang mukosa lambung dan usus.
b. stomatitis uremia
Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyal
mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut.
c. Pankreatitis
Berhubungan dengan gangguan ekresi enzim amylase.
d. Kelainan mata
e. Kardiovaskuler
1). Hipertensi
2). Pitting Edema
3). Edema Periorbital
 4). Pembesaran Vena Leher
5). Friction Rub Pericardial
f. Kelainan Kulit
1) Gatal
Terutama pada klien dengan dialisis rutin karena:
a. Toksisk uremia yang kurang terdialisis
b. peningkatan kadar kalium phospor
c. Alergi bahan-bahan dalam proses HD
2) Kering bersisik
Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea dibawah
kulit.
3) Kulit mudah memar
4) Kulit kering dan bersisik
5) Rambut tipis dan kasar
g. Neuropsikiatri
h. Kelainan selaput serosa
i. Neurologi
1). Kelemahan dan Keletihan
2). Konfusi
3). Disorientasi
4). Kejang
(Price,2008)
E. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan
mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer
dan Bare (2001) serta Suwitra (2006) antara lain adalah :
1.Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme,
dan masukan diit berlebih.
2.Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi
produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
 3.Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem
renin angiotensin aldosteron.
4.Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5.Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan
peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion
anorganik.
6.Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7.Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8.Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9.Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia
F. Patofisiologi
Patofisiologi GGK pada awalnya tergantung dari penyakit yang
mendasarinya. Namun, setelah itu proses yang terjadi adalah sama. Pada
DM, terjadi hambatan aliran pembuluh darah sehingga terjadi nefropati
diabetik, dimana terjadi peningkatan tekanan glomerular sehingga terjadi
ekspansi mesangial, hipertrofi glomerular. Semua itu akan menyebabkan
berkurangnya area filtrasi yang mengarah pada glomerulosklerosis
(Sudoyo, 2009). Tingginya tekanan darah juga menyebabkan terjadi GGk.
Tekanan darah yang tinggi menyebabkan perlukaan pada arteriol afereen
ginjal sehingga dapat terjadi penurunan filtrasi (NIDDK, 2014).
Pada glomerulonefritis, saat antigen dari luar memicu antibodi
spesifik dan membentuk kompleks imun yang terdiri dari antigen,
antibodi, dan sistem komplemen. Endapan kompleks imun akan memicu
proses inflamasi dalam glomerulus.
G. Pathway
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboraturium
2. Pemeriksaan EKG
3. Ultrasonografi ( USG)
4. Foto polos abdomen
5. Pielografi Intra Vena (PIV)
6. Pemeriksaan foto dada
7. Pemeriksaan radiologi Tulang
( Aorora, 2015)
I. Penatalaksanaan
Klien CKD perlu mendapatkan penatalaksanaan secara khusus sesuai
dengan derajat penyakit CKD, bukan hanya penatalaksanaan secara umum.
Menurut (Sudoyo, 2015):
a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
c. Memperlambat pemburukan fungsi ginjal
d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskuler
e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
f. Terapi prngganti ginjal berupa dialisis dan transplantasi ginjal
 BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian Pasien
a. Biodata : Identitas klien dan penanggung jawab
b. Riwayat kesehatan masuk RS
Awal keluhan dirasakan sampai dengan masuk RS
c. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Lemas, pusing, gatal, BAK tidak lancar, mual,
muntah, tidak nafsu makan, susah tidur, nyeri dada, kulit kering
dan lain-lain.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Menanyakan adanya riwayat infeksi saluran kemih, infeksi organ
lain, kencing natu dan lain-lain.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Menanyakan riwayat kesehatan keluarga seperti Diabetes,
Hipertensi, Stroke dan lain-lain.
2. Pengkajian Psikososial
Cemas, tingkat pengetahuan tentang penyakit, kosep diri, stress
emosional.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, BB kering, BB
sebelum dan sesudah HD.
b. Persyarafan
Sakit kepala, letih, insomnia, kram otot, kejang, pegal-pegal.
c. Endokrin
Gangguan haid, gangguan fungsi eksresi.
d. Pernafasan
Sesak nafas, nafas pendek cepat, ronchi.
e. Kardiovaskuler
 Nyeri dada,hipertensi, disritmia, hiperkalemia.
f. Pencernaan
Mual, Muntah, anorexia, nyeri ulu hati.
g. Perkemihan
Poliuri, oliguri, anuri, disuri, edema.
h. Integumen
Turgor kulit menurun, demam, pruritus.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urin, diet berlebihan, retensi cairan dan natrium.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan over hidrasi penumpukan
cairan diparu.
3. Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia,
mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran myukosa
mulut.
C. Intervensi Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urin, diet berlebihan, retensi cairan dan natrium.
Tujuan : Kelebihan volume cairan dapat teratasi
Kriteria Hasil : a). Klien mengatakan bengkak berkurang
b). Klien mengatakan sesak nafas berkurang
c). Respirasi normal
Intervensi Rasional
1. Kaji status cairan : Timbang berat Untuk memantau perubahan dan
badan harian, tekanan darah, nadi. mengevaluasi intervensi.
2. Batasi masukan cairan Pembatasan cairan akan
menentukan tubuh ideal dan
haluaran urin.
3. Bantu pasien dalam menghadapi Kenyamanan pasien meningkatkan
ketidaknyamanan pembatasan cairan. pelayanan terhadap pembatasan
diet.
4. Berikan diuretic sesuai pemesanan Untuk menentukan efek dari
dokter. pengobatan, observasi terhadap
efek samping yang timbul.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan over hidrasi :
Penumpukan cairan diparu
Tujuan : Pola nafas efektif
Kriteria Hasil : a). Keluhan sesak nafas berkurang
b). RR normal (16-20x/menit)
c). Hb normal (10-11 mg/dl)
Intervensi Rasional
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya Menyatakan adanya penumpukan
crackles secret
2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas Membersihkan jalan nafas dan
dalam memudahkan aliran O2
3. Atur posisi senyaman mungkin Mencegah terjadinya sesak nafas
4. Batasi untuk beraktivitas Mengurangi beban kerja
3. Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorekxia,
mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa
mulut.
Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat
Kriteria Hasil : a). Berat badan dalam batas ideal
b). Masukan nutrisi kedalam tubuh pasien adekuat
Intervensi Rasional
1. Kaji status nutrisi: perubahan berat Menyediakan data dasar untuk
badan, nilai laboraturium BUN dan memantau perubahan dan
kreatinin mengevaluasi intervensi
2. Kaji pola diet nutrisi pasien: riwayat Pola diet dahulu dan sekarang
diet, maknanan kesukaan, hitung kalori dapat dipertimbangkan dalam
menyusun menu
3. Menyediakan makanan kesukaan dalam Mendorong peningkatan masukan
batas-batas diet diet
4. Tingkatkan masuka protein yang Protein lengkap diberikan untuk
mengandung nilai biologis tinggi mencapai keseimbangan nitrogen
telur,produk susu, daging yang diperlukan untuk
pertumbuhan dan penyembuhan

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Data Umum Pasien Masuk
Cara masuk pasien : Brancard
Pengantar pasien : Ny.L

I. Identitas pasien
Nama : Tn . S
Umur : 51 tahun
Tanggal Lahir : 10 januari 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Trawangsan 03/01 malang jiwa colomado
Status : Kawin
Perkawinan : Ke-1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Lama Bekerja : Sudah tidak bekerja
Tanggal Masuk RS : 21 Oktober 2018 Jam 21:22
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2018 Jam 21:30
Sumber Informasi : Pasien dan istri pasien
Diagnosa Medis : CRF
Penanggung Jawab Pasien
Nama : L
Hubungan dengan pasien : Istri pasien
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes militus .
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
seperti stroke, hipertensi, DM, asma dll.
c. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi seperti debu,
makanan, obat dll.
d. Riwayat Penggunaan Obat-obatan
No Nama Obat Dosis Rute Terakhir Minum Keterangan
1. Clonidin 0,15 mg Oral Sebelum masuk
3x1 RS
2. Amlodipin 10 mg Oral
1x1

3. Miniaspi 80 mg Oral
1x1

4. Bicnat 500 mg Oral

3x1

e. Riwayat Merokok
Pasien mengatakan tidak merokok
f. Riwayat Transfusi Darah
Pasien mengatakkan sudah pernah transfusi darah sebanyak 8 kolf
PRC.
g. Tindakan atau Terapi yang sudah diberikan
1). Pemasangan Infus RL ditangan kanan 20 tpm
2). Pemasangan kateter
3). Pemasangan O2 3L/menit
4). Pemberian transfusi darah 2 kolf

III. Riwayat Penyakit Saat Ini

a. Keluhan utama
 Pasien mengatakan kaki dan tangan bengkak serta berat badan
bertambah.
Keluhan Penyerta
Pasien mengatakan merasa sesak nafas, mual, muntah dan pusing
b. Alasan Masuk
ketika pasien sedang beristrahat tiba-tiba pasien merasakan
pusing,sesak nafas dan mual muntah, kemudian istri pasien
membawa pasien ke IGD RS. PANTI WALUYO pada tanggal 21
oktober 2018 pada jam 21.15 dan dirawat inap di ruang bouginvile
kamar nomer 10a
c. Pengkajian Pola Gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sehat itu penting karena dapat
melakukan kegiatan sehari-hari dan bila sakit berobat ke
puskesmas atau rumah sakit.
- Saat Sakit
Pasien mengatakan sehat itu penting, karena jika sehat
dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
- Sebelum Sakit
A : BB : 48 kg TB : 155 cm
IMT = BB : (TB)2
= 48 : (1,55)2
= 48 : 2,40
= 20
BBI = ( TB-100) x 0,9
= (155-100) x 0,9
= 55 x 0,9
= 49,5 kg
BBN = BBI + 10% x BBI
 = 49,5 + 10% x 49,5
= 54,45
BBI – 10% x BBI
=49,5 – 10% x 49,5
= 44,55
B : Tidak Terkaji
C : Tidak Terkaji
D : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari habis dan
minum air putih minimal 3 gelas perhari.
- Saat Sakit
A : BB : 54 TB : 155
IMT = BB : (TB)2
= 54 : (1,55)2
= 54 : 2,40
= 22,5
BBI = ( TB-100) x 0,9
= (155-100) x 0,9
= 55 x 0,9
= 49,5 kg
BBN = BBI + 10% x BBI
= 49,5 + 10% x 49,5
= 54,45
BBI – 10% x BBI
=49,5 – 10% x 49,5
= 44,55
B : Hemoglobin 5,5 g/dL
C : Sclera anemis, kulit pucat, dan turgor kulit tidak elastis.
D : Pasien mengatakan makanan yang di berikan oleh
rumah sakit hanya di habiskan 2-3 sendok makan.
3. Pola Eliminasi
- Sebelum Sakit
 BAK : Pasien mengatakan BAK 5 sampai 6 kali perhari
BAB : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari
- Saat Sakit
BAK : Pasien mengatakan tidak terasa saat berkemih
karena menggunakan DC
BAB : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari
4. Pola Aktivitas dan Latihan
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan aktivitas dan latihan dapat dilakukan
secara mandiri
- Saat Sakit
Keterangan 0 1 2 3 4
Makan dan minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur v
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasanya tidur jam 21.00-04.00, tidur
nyenyak
- Saat Sakit
Pasien mengatakan biasanya tidur dari 21.00-04.00, tidur
tidak nyenyak
6. Pola Persepsi Sensori
- Sebelum Sakit
  Pendengaran : Pasien mengatakan dapat mendengar
dengan baik
 Pengecapan : Pasien mengatakan dapat merasakan rasa
asin,asam, manis, pedas, dan pahit.
 Pengelihatan : Pasien mengatakan tidak dapat melihat
dengan jelas jika jaraknya terlalu jauh
 Sensasi : Pasien mengatakan ada rangsangan jika diberi
sensasi
- Saat Sakit
 Pendengaran : Pasien mengatakan dapat mendengar
dengan baik
 Pengecapan : Pasien mengatakan dapat merasakan rasa
secara baik
 pengelihatan : Pasien mengatakan tidak dapat melihat
dengan jelas jika jaraknya terlalu jauh
 Sensasi : Pasien mengatakan ada rangsangan jika
diberisensasi
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
- Sebelum Sakit
 Harga Diri : Pasien merasa dihargai ditengah-tengah
keluarga dan masyarakat
 Citra Diri : Pasien tidak pernah malu dengan keadaan
apapun
 Ideal Diri : Pasien ingin selalu dalam keadaan sehat
 Gambaran Diri : Pasien ingin selalu mensyukuri apa
yang terjadi dalam hidupnya
 Peran Diri : Pasien merasa telah menjalankan perannya
sebagai suami yang baik
- Saat Sakit
 Harga Diri : Pasien tidak menutupi sakitnya
  Citra Diri : Pasien tidak malu dengan penyakitnya dan
tidak malu dirawat dirumah sakit
 Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
sehingga dapat beraktivitas secara normal
 Peran Diri : Mengalami perubahan karena tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya
 Gambaran Diri : Pasien percaya diri dan menerima
dirinya sendiri
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan seksualitas terpenuhi, dan mempunyai
anak 3
- Saat Sakit
Pasien mengatakan seksualitas tidak terpenuhi karena sakit,
pasien mempunyai anak 3
9. Pola Peran dan Hubungan
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan seorang bapak dari 3 anak dan
berhubungan baik dengan keluarga dan masyarakat
- Saat Sakit
Pasien mengatakan seorang bapak dari 3 anak dan
berhubungan baik dengan perawat, dokter dan tenaga
kesehatan lainnya
10. Pola managemen Koping Stres
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan jika sakit dia berobat
- Saat Sakit
Pasien mengatakan saat sakit semua diserahkan kepada tim
medis
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
- Sebelum Sakit
 Pasien mengatakan sering datang ke pengajian dan sholat
tidak pernah lupa
- Saat Sakit
Pasien mengatakan hanya bisa berdoa untuk
kesembuhannya
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Composmetis
Kuantitatif : E : 4
M:5
V:6
Total : 15
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
S : 37C
RR : 25x/menit
N : 97x/menit
Faktor Kualitas Lokasi Nyeri Lama Pola Hal yang
Pencetus Nyeri dan Sakala Nyeri seranaga menyebabkan
n nyeri hilang
Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada
keluhan ada keluhan nyeri ada keluhan keluhan nyeri
nyeri keluhan keluhan nyeri
nyeri nyeri

Pengkajian Head to Toe

a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetri, rambut berwarna hitam dan putih,
rambut bersih dan tidak ada perlukaan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : Tidak ada perlukaan, bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : sclera berwarna putih, konjungtiva anemis, tidak juling,
pupil mengecil saat diberi cahaya
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, terdapat serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Dada dan Paru
Inspeksi : Dada simetris tidak ada perlukaan,
Palpasi : Vocal fremitus getaran dada kanan dan kiri sama
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
g. Jantung
Inspeksi : Terlihat ictus cordis di ICS 5 midclavicula sinestra
Palapasi : Teraba ictus cordis
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung BJ 1 dan BJ 2, suara tunggal
h. Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : Terdengar bising usus 15x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limpa
Perkusi : Tympani
i. Gnetalia
 Inspeksi : Tidak ada pembengkakan disekitar kemaluan dan
terpasang DC
j. Ekstremitas
Inspeksi : Terlihat Av shunt ditangan sebelah kiri, kekuatan otot
extremitas atas dan bawah menurun
Palpasi : pitting oedema lebih dari tiga detik, tidak ada nyeri tekan

No. RM : 00-25-63-42

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : L/51

Ruang/Bed : Bougenvile/10a
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboraturium

Tgl Jenis Hasil Satuan Nilai Interpretasi

Pemeriksaan Normal
22/10/18 Kimia Klinik
00:50 Fungsi Ginjal
Ureum 321.2 mg/dL 10-50 Urease
Kreatinin 12.85 mg/dL 0.7-1.2 Jaffe
Elektrolit
Kalium (K) 5.94 mmol/L 3.3-5.1 LSE
Hematologi
Hemoglobin 5.5 g/dL 12.1-17.6 Spectophotometer
GDS 214 mg/dL

No.RM : 00-25-63-42

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : L/51

Ruang/bed : Bougenvile/10a
PROGRAM TERAPI

Tgl/Jam Nama Golonga Dosis Efek Samping Rute TTD

Obat n
22- Furosemid 3x1 IV
24/10/18
22- Ranitidin Deuretic 1x1 IV
24/10/18

No.RM : 00-25-63-42

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : L/51

Ruang/Bed : Bougenvile/10a
Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

DS : Pasien mengatakan Kelebihan volume cairan Penurunan haluaran
berat badan meningkat urine

DO : 1. Terlihat
oedema pada
ekstremitas atas dan
bawah
2). Piting oedema lebih
dari tiga detik

DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan pola Over hidrasi :

pusing dan sesak nafas nafas penumpukan cairan di
paru
DO : 1). Pasien tampak
lemas
2). Terpasang oksigen
3L/mnt
3). RR : 25x/mnt

DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan perfusi Penurunan Hb dalam

pusing jaringan perifer darah
DO : Pasien terlihat
lemas, conjutiva anemis,
HB : 5,5 g/dL, mukosa
bibir kering dan pucat,
tugor kulit kering , GDS
: 214 mg/dL
TD : 130/80
N : 76x/mnt
S : 37
RR : 25x/mnt

DS : Pasien mengatakan Nutrisi kurang dari

mual , muntah dan tidak kebutuhan tubuh Anoreksia,mual
napsu makan muntah , pembatasan
diet dan perubahan
 DO : Makanan yang di membran mukosa mulut
berikan oleh Rumah
Sakit , hanya di makan
2-3 sendok.

DS: Pasien mengatakan Intoleansi aktivitas

sulit untuk menggerakan latihan Imobilitas
kaki dan tangan, pasien
mengatakan aktivitas
dibantu oleh keluarga

DO: Kekuatan otot

ekstremitas atas dan
bawah lemah

Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan over hidrasi :
penumpukan cairan di paru
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes
melitus
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual
muntah, pembatasan diet dan mual muntah
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas

Intervensi Keperawatan

Tgl No. Tujuan dan Intervensi Rasional TTD

/ DX Kriteria hasil
ja
m
01 Setelah 1. Timbang berat badan Untuk
dilakukan setiap hari dengan mengetahui
tindakan waktu yang tetap atau frekuensi cairan
keperawtaan sama dan monitor yang ada ditubuh
1x24 jam kecenderungannya pasien
diharapkan 2. Monitor intake input Untuk mengontrol
masalah dan output cairan tubuh
keperawatan pasien
kelebihan 3. Monitor integritas Untuk mengontrol
volume cairan kulit pada pasien kelebihan cairan
dapat teratasi yang mengalami
dengan kriteria imobilisasi dengan
hasil : edema
1. Edeme pada 4. Jelaskan alasan Meningkatkan
ekstremitas pembatasan cairan kerjasama
berkurang 5. Berikan obat yang Membantu
2. Pitting diresepkan untuk kesembuhan
edema tidak mengurangi preload pasien
lebih dari 3 6. Kolaborasi dengan Untuk
detik tim kesehatan lainnya mengurangi
dalam melakukan HD cairan yang ada
atau pencucian darah didalam tubuh
pasien

02 Setelah 1. Monitor status Untuk

dilakukan pernapasan dan mengetahui
tindakan oksigenasi sebagai kebutuhan
keperawatan mana mestinya oksigen
1x24 jam di 2. Posisikan pasien Untuk
harapkan untuk mempermudah
masalah memaksimalkan pasien bernafas
keperawatan ventilasi ( semi
ketidakefektifan fowler )
pola napas dapat 3. Auskultasi suara Untuk
teratasi dengan napas catat area yang mengetahui bunyi
kriteria hasil : ventilasinya menurun suara tambahan
1. Pasien tidak atau tidak ada dan
sesak napas ada nya suara
2. Tidak tambahan
menggunaka 4. Berikan oksigen Untuk memenuhi
n oksigen 3L/mnt kebutuhan
lagi oksigen
3. RR kembali
 normal 18- 5. Ajarkan pasien teknik Untuk
22x/mnt relaksasi napas dalm kenyamanan
pasien

03 Setelah 1. Observasi tanda- Untuk

dilakukan tanda vital mengetahui
tindakan keadaan umum
keperawatan pasien
selama 3x8jam 2. Monitor status Untuk
diharapkan pernapasan mengetahui status
masalah pernafasan pasien
keperawatan 3. Beritahu pasien pola Untuk memenuhi
ketidakefektifan istrahat yang efektif pola istirahat
perfusi jaringan pasien
perifer dapat 4. Kolaborasi dengan Untuk
teratasi dengan tim medis dalam meningkatkan
kriteria hasil : memberikan tranfusi kadar HB
1. Pasien tidak darah
pusing lagi 5. Monitor status cairan Untuk menjaga
2. Pasien tidak kestabilan cairan
lemas dalam tubuh
3. Hb dalam pasien
rentan normal
4. Konjungtiva
tidak anemis
5. Mukosa bibir
dan turgor
kulit lembab

04. Setelah 1. Observasi klien Untuk memenuhi

dilakukan dalam memberikan kebutuhan nutrisi
tindakan makanan pasien yang
keperawatan adekut
3x24 jam 2. Dorong klien untuk Untuk
diharapkan memonitor sendiri meningkatkan
tindakan asupan makanan nafsu makan
keperawatan harian pasien
ketidakseimban 3. Anjurkan pasien Melatih pasien
gan nutrisi makan sedikit tapi dalam
kurang dari sering meningkatkan
kebutuhan tubuh nutrisi
dapat teratasi 4. Kolaborasi dengan Membantu
dengan kriteria ahli gizi dalam memenuhi
hasil : meningkatkan asupan kebutuhan nutrisi
1. Pasien tidak nutrisi klien
 merasakan
mual dan
napsu makan
bertambah

05. Setelah 1. Observasi TTV Mengetahui

dilakukan sebelum dan kardio pulmonal
tindakan sesudah melakukan dari kerja jantung
keperawatan aktivitas dan paru untuk
3x24 jam di membawa
harapkan oksigen kedalam
masalah tubuh pasien
keperawatan 2. Berikan lingkungan Meningkatkan
intoleransi tenang istirahat untuk
aktivitas dapat menurunkan
teratasi dengan kebutuhan
kriteria hasil : oksigen
1. TTV dalam 3. Anjurkan klien Memperbaiki
rentang istirahat bila terjadi tonus otot
normal kelelahan
2. Pasien 4. Kolaborasi dengan Mengganti cairan
kembali tim medis dalam dan elektrolit
beraktivitas pemberian terapi secara adekuat
secara infus
mandiri

Implementasi Keperawatan
Tanggal No. Dx Implementasi keperawatan TTD
/jam
01 1. Mengkaji status cairan pasien
S : Pasien mengatakan sudah minum
sebanyak 1 gelas air putih (200 cc)
O : Infus RL 20 tpm
2. Menimbang BB pasien
S : Pasien mengatakan bersedia
dilakukan timbang berat badan
O : Berat badan pasien 54 kg
3. Menghitung keseimbangan cairan
O : Positif kelebihan cairan (balance
cairan)
4. Memantau TD , nadi , suhu dan RR
O : TD : 150/90 mmHg
N : 88xmenit
RR : 20x/menit
S : 36.5℃
SaO2 : 98%
5. Membatasi intake cairan pasien
S : Pasien mengatakan mau mengurangi
masukan cairan
6. Menjelaskan alasan pembatasan cairan
S : Pasien mengatakan sudah mengetahui
alasan pembatasan cairan
O : Pasien mampu menjelaskan kembali
alasan pembatasan cairan
7. Mendorong pasien untuk melakukan HD
sesuai jadwal yang di tentukan
S : Pasien mengatakan mau mengikuti
jadwal HD yang sudah ditentukan
O : Pasien rutin melakukan HD sesuai
jadwal

02 1. Mengukur kebutuhan oksigen pasien

dengan menggunakan oksimetri
S : Pasien mengatakan bersedia
dilakukan pengukuran oksigen dengan
oksimetri
O : SaO2 : 98 %
2. Memberikan posisi semifowler kepada
pasien
S : Pasien mengatakan bersedia untuk
melakukan posisi semifowler
O : Pasien tidur dengan posisi
semifowler
 3. Memeriksa dan mencatat suara napas
pasien
S : Pasien mengatakan mau diperiksa
O : Tidak ada suara nafas tambahan
4. Memberikan terapi oksigen 3L/mnt
S : Pasien mengatakan mau diberikan
oksigen
O : Terpasang nassal kanul 3L/menit
5. Mengajarkan pasien teknik relaksasi
napas dalam
S : Pasien mengatakan bersedia
melakukan teknik relaksasi dan nafas
dalam
O : Pasien mampu melakukan intruksi
yang diberikan

03 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

S : Pasien mengatakan mau untu
dilakukan pengecekan
O : TD : 150/90 mmHg
N : 88xmenit
RR : 20x/menit
S : 36.5℃
SaO2 : 98%
2. Mengecek Nadi dan RR pasien
O : RR : 20x/menit
N : 88x/menit
3. Memberitahu pasien pola istrahat yang
efektif
S : Pasien mengatakan sudah memahami
pola istirahat yang efektif
4. Memonitor masukan cairan pasien
S : Pasien mengatakan sudah minum air
putih sebanyak 1 gelas ( 200cc )
O : Cairan infus ( RL ) masuk sebanyak
300 cc
5. Memberikan tranfusi darah
S : Pasien mengatakan bersedia
dilakukan transfusi darah
O : Transfusi masuk 1 kolf

04 1. Mengobservasi klien dalam memberikan

makanan
 S : Pasien mengatakan masih merasakan
mual dan susah makan
O : Makanan yang diberikan RS habis
sebagian
2. Mendorong klien untuk mengamati
sendiri asupan makanan harian dengan
baik
S : Pasien mengatakan mau
meningkatkan asupan makanan
3. Mengajarkan dan mendukung klien
untuk memilih nutrisi yang baik
S : Pasien mengatakan sudah memahami
tentang nutrisi yang baik untuk tubuh
O : Pasien dapat menjelaskan kembali
tentang nutrisi yang baik bagi tubuh
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam
meningkatkan asupan nutrisi klien
S : Pasien mengatakan sudah memkanan
makanan yang diberikan oleh RS

05 1. Mengobservasi TTV sebelum dan

sesudah melakukan aktivitas
S : Pasien mengatakan bersedia
dilakukan pengecekan TTV
O : TD : 150/90 mmHg
N : 88xmenit
RR : 20x/menit
S : 36.5℃
SaO2 : 98%
2. Memberikan lingkungan tenang
O : Pasien tampak dijaga oleh istri dan
anak pasien
3. Memberitahu klien istirahat bila terjadi
kelelahan
S : Pasien mengatakan memahami
intruksi yang diberikan
4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi infus
O : Terpasang infus RL 20 tpm
Transfusi darah 1 kolf

Evaluasi Keperawatan
Tanggal / jam No. diagnosa Evaluasi keperawatan
01 S : Pasien mengatakan berat
badan berkurang dari 54 kg
menjadi 49 kg
O : Edema ektremitas
berkurang
Pitting edema masih lebih dari
3 detik
A : Masalah keperawatan
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lainnya dalam
melakukan HD atau
pencucian darah
02 S : Pasien mengatakan sudah
tidak sesak nafas
O : Pasien sudah tidak
memakai oksigen
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
03 S : Pasien mengatakan sudah
tidak pusing lagi
O : Hb 5,5
Konjungtiva masih anemis
Mukosa bibir dan turgor kulit
kering
A : Masalah belum teratassi
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan tim medis
dalam memberikan tranfusi
darah
Monitor status cairan
04 S : Pasien masih merasakan
mual
O : Pasien tmasih terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dorong klien untuk
memonitor sendiri asupan
makanan harian
Anjurkan pasien makan
sedikit tapi sering
05 S : Pasien mengatakan aktivitas
masih dibantu
O : TTV dalam batas normal
TD : 150/90 mmHg
N : 88xmenit
RR : 20x/menit
S : 36.5℃
SaO2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien istirahat bila
terjadi kelelahan